Edmond Delorme

“ Au moment de sa rédaction, je relevais dans cette observation les détails anatomo-pathologiques observés, l'aspect de l'atmosphère intermédiaire aux segments ; l'écartement segmentaire de 6 centimètres et demi; la possibilité d'une coaptation absolue malgré cet écartement, l'utilité de donner aux points de suture une direction oblique pour obtenir plus de solidité, les avantages que présente un catgut relativement gros, l'excellence, en somme, du résultat immédiat dans une des lésions de ce nerf des plus graves qui soient. ”

“ Le sciatique est très adhérent latéralement et névromateux. Il m'est difficile de le séparer profondément; mon bistouri rencontre une esquille que je contourne. Le nerf dégagé, j'incise verticalement son névrome. Il renferme une esquille plate, ayant les dimensions d'un gros haricot, et quelques menus fragments osseux.
Des incisions successives et très attentives du névrome m'amènent à laisser une perte de substance de 4 centimètres, nécessaire pour trouver les tubes sains. La coupe du névrome montra des masses globuleuses de tissu fibreux assez grandes mêlées à d'autres plus petites. ”

“ Pas d'ischémie préalable; nerf très adhérent donnant, dans une grande partie de son étendue, insertion à des fibres musculaires.
Dégagement. Il présente un névrome volumineux. Le névrome paraît englober les deux sciatiques, mais une séparation très minutieuse, au ras du nerf, des parties cicatricielles périphériques me montre que le sciatique poplité externe qui est séparable de l'interne a un diamètre normal. Dans la totalité de l'étendue de la lésion de l'interne, il a une consistance normale. ”

“ Comme pour les autres blessés, les tubes nerveux sur le bout supérieur étaient petits et nets, bien moins visibles sur le bout inférieur, mais au cours de l'opération, du fait peut-être de la traction exercée par les sutures névrilemmatiques, ces tubes du bout inférieur apparurent volumineux, de plus d'un millimètre de diamètre sur la tranche et firent même une saillie qui, en recouvrant la surface de section me gêna un instant pour la suture. Je dus les refouler délicatement pour la pratiquer. L'adhésion fut facile grâce à la flexion forcée de la jambe sur la cuisse. ”

“ Les douleurs sont surtout vives à la partie postérieure de la cuisse, mais le blessé en ressent encore en avant, où il a été pratiqué une incision chirurgicale, pour l'extraction de la balle et une autre plus interne pour l'ouverture d'une vaste collection purulente.
Les douleurs sont extrêmement intenses. Cet homme évite tout mouvement; il redoute tout déplacement, « il marque sur son visage, dit
son médecin traitant, un véritable sentiment d'effroi quand on fait mine d'y toucher ». Il était atteint d'un véritable tétanos sensoriel. La morphine ne calme pas ses souffrances. ”

“ Paralysie immédiate du sciatique poplité externe. Pied ballant. La jambe se fléchit, par contre, sur la cuisse.
Opération pratiquée à l'Hôpital maritime de Brest avec le concours de mes confrères de la marine.
Longue incision verticale sectionnant le grand fessier (fig. 2, a, b) .
Le sciatique est dégagé dans l'intervalle des bouquets de nerfs collatéraux qu'il donne dans la fesse et qu'accompagnent de gros vaisseaux.
Je constate d'abord que le sciatique est sain, mais en cherchant plus attentivement et plus haut, je sens entre le pouce et l'index l'induration d'un névrome. ”

“ Le nerf a été sectionné en totalité. Le névrome appartient au bout inférieur.
Sous l'influence d'une traction modérée, le bout supérieur se sépare du tissu fibreux. Je constate que ses tubes, très apparents sous le névrilemme transparent, se continuent jusque près de sa section. Je l'avive transversalement tout près de son extrémité. Excisions successives par tranches portées sur le bout inférieur. Tubes d'apparence saine seulement à 4 centimètres de l'extrémité du névrome. L'écartement des deux bouts est de 6 centimètres malgré l'avivement simple du bout supérieur. ”

“ Chez certains sujets ces adhérences sont excessives. Elles sont, en général, très dures, d'autant plus dures et épaisses qu'elles se rapprochent davantage du trajet parcouru par le projectile. Elles avaient parfois une dureté fibro-cartilagineuse et même, en certains points, osseuse.
J'ai relevé que : deux p'inceaux de tractus bien plus épais, antéropostérieurs, transversaux ou obliques, vestiges de l'inflammation du tissu adventice périnerveux sur le trajet parcouru par le projectile près de l'orifice d'entrée ou de sortie du nerf, doivent faire penser à une perforation. ”

“ Le tissu intermédiaire aux extrémités névromateuses ne représente pas de cordon continu mais une atmosphère, une nappe cicatricielle irrégulière, épaisse et dense. Ces vestiges cicatriciels massifs, très étendus, qui traduisent l'étendue des désordres
primitifs et l'abondance de la suppuration qui les a suivis, contrastent avec l'étroitesse relative des orifices cutanés. ”

“ Destruction de légères adhérences insuffisantes pour expliquer les troubles observés.
Le sciatique a son élasticité et son calibre normaux.
Cas. XXV. — Séton de la cuisse par balle; paralysie immédiate du grand sciatique, découverte d'un nerf sain.
Le soldat J., du 71e d'infanterie, vingt-cinq ans, a été blessé le 8 septembre à Sézanne par une balle tirée à courte distance qui a déterminé une paralysie immédiate de son grand sciatique gauche.
La paralysie est typique. Le membre est atropié très notablement et le blessé ne présente pas les signes d'un nervosisme hystérique. ”

“ Le 19 novembre, avec l'assistance du professeur Chrétien et du Dr Malapert, en présence du Dr Leven et d'autres médecins des formations sanitaires, j'incise le grand fessier partiellement et la partie supérieure de la cuisse dans l'étendue de 15 centimètres. Je découvre le sciatique. Au niveau des points correspondant au trajet du projectile,
il est englobé, perdu dans un tissu de cicatrice très dense, très adhérent que je dissèque avec prudence. ”

“ La paralysie avait été immédiate; elle était alors complète, mais elle s'élait aggravée au cours d'une suppuration abondante de la plaie. 1 Incision de 20 centimètres environ; découverte du sciatique qui se présente au premier examen dans l'état suivant, très intéressant à noter : 1° il est blanc nacré au-dessus de la lésion qui correspond exactement à des tractus transversaux cicatriciels limités et 2° il montre un névrome d'assez petite dimension, reconnu aisément à la vue et au doigt à sa dureté. Le nerf est nacré au niveau de ce névrome ”

“ La suture est délicate mais régulière, elle est obtenue par quinze fils fins de catgut, passés exclusivement dans le névrilemme. Elle rétablit exactement la fourche du sciatique et de ses branches. Le résultat immédiat est parfait. Maintien de la flexion pendant trois semaines.
Constipation.
Ce cas est un exemple remarquable de perforation et de section combinées : de perforation pour le grand sciatique, de section pour le sciatique poplité externe (1) .
OBS. XII. — Blessure du sciatique gauche au milieu de la fesse. Paralysie du sciatique poplité externe, nèvrome latéral externe. Excision. ”

“ Comme il me paraît surtout atteint sur sa face profonde, que là son névrome est le plus développé, j'incise à ce niveau le nerf après l'avoir retourné avec la compresse, et j'excise ses parties fibreuses jusqu'à rencontre des tubes sains. J'obtiens ainsi une échancrure qui représentait la lésion primitive et que le tissu de cicatrice a comblée.
Sutures au catgut en U de la plaie nerveuse laissée par cette excision partielle; lit musculaire profond, constitué par uu lambeau du grand fessier. ”

“ Incision exploratrice. Le névrome est fibreux. Excision en évidant le nerf partiellement. Sutures.
Isolement du nerf dans un lit musculaire complet.
Le 2 décembre, réunion par première intention; anesthésie de la face externe de la jambe. L'attitude en équinisme persiste encore.
Douleurs très atténuées (Dr Maffre) .
OBS. XIV. — Perforation du nerf scialique, excision partielle, suture.
Le soldat M. a reçu une balle qui, vers le milieu de la face postérieure de la cuisse gauche, s'est creusé un séton. Paralysie immédiate et persistante, pied ballant. ”

“ A la vue et au toucher, il ne paraît pas névromateux. Ses faces latérales et surtout sa face postérieure sont intimement réunies aux parties molles voisines, dans l'étendue de plusieurs centimètres, par de très solides et très durs tractus fibreux organisés qui crient sous les ciseaux.
Insinuant une compresse de gaze sous le nerf dégagé sur une assez grande longueur et attirant l'un des chefs de cette compresse, j'imprime au nerf un léger mouvement de torsion ”

“ En dedans, au-dessous des adhérences, que je sépare avec soin, il présente sur un trajet qui réunirait l'orifice d'entrée à l'une des plaies internes (1) , une surface ovalaire de 1 centimètre de long sur 5 à 6 millimètres de large, fr amboisée, d'un rose sale, tranchant sur la coloration blanc mat du nerf, à bords noircis, régulièrement. C'est manifestement l'orifice d'une perforation. A ce niveau le nerf est plus dur sans être névroniateux.
A quatre bons centimètres au-dessus de cet orifice de perforation centrale, le nerf présente, en dehors un épaississement névromateux latéral. ”

“ L'intervalle entre la perte de substance, rétraction du nerf comprise, est de 5 centimètres environ. Ligature de l'artère sur le bout supérieur, comme la chose est fréquente. Dégagement des deux segments du nerf à grande distance ; flexion de la jambe sur la cuisse ; coaptation facile.
Sutures névrilemmatiques au catgut n° 00, nombreuses. Lit musculaire profond formé par l'adhésion du biceps et du demi-membraneux; engainement de la portion suturée du nerf par un pont aponévrotique emprunté du biceps, replié et fixé sur le musculaire superficiel. Pas de drain. ”

“ Chez le blessé L., le nerf était adhérent aux parties molles voisines; il parut sain; l'intervention fit cesser les douleurs excessives éprouvées par le blessé.
OBs. XXVI. — Blessure de la fesse. Crises violentes de douleurs sciatiques. Découverte du sciatique dans la région fessière. Sciatique d'apparence intacte.
L. a été atteint en septembre par une balle qui a pénétré la partie postéro-interne de la cuisse gauche, près de la fesse et qui a été extraite en avant et au-dessus du grand trochanter.
L. a souffert constamment de sa cuisse blessée. ”

“ L'orifice d'entrée, des dimensions de la pointe de l'index, correspond à la face latérale externe de la cuisse à cinq travers de doigt environ au-dessus du pli du jarret et celui de sortie, ovalaire, est situé près du pli de la fesse à sa partie la plus interne.
Paralysie immédiate. Pied ballant, impossibilité d'étendre les orteils et hypoesthésie. Le chatouillement de la plante du pied provoque une flexion de la jambe sur la cuisse. ”

“ C'est sur le sciatique que les lésions produites par les éclats d'obus et les balles paraissent les plus graves, surtout quand ces projectiles sont animés de grandes vitesses. Un en concoit bien la raison : ce gros nerf offre une plus large surface vulnérable. ”

“ Excision de la gangue fibreuse périphérique.
Par des catguts disposés en U, les muscles demi-membraneux et biceps sont réunis au-dessous du nerf; puis, par de nouveaux catguts, ils sont unis au-dessus. Us forment au nerf un lit musculaire complet qui l'isole du foyer. Le nerf est bien isolé. Séparé de son ancienne place, il n'est pas menacé de nouvelles adhérences.
Suture aponévrotique. Suites réservées.
Dans les cas suivants, il n'existait comme lésion apparente que des adhérences circonférenlielles.
Cas. XXIII. — Paralysie du sciatique. Destruction d'adhérences périphériques ”

“ Opération à Quimper le 12 décembre 1914, avec l'assistance de MM. Lavenantet Delor. Incision habituelle après ischémie préalable. Le nerf sciatique, dégagé médiatement dans une longueur suffisante ainsi que ses deux branches, ne présente rien d'anormal. Ces nerfs sont d'un blanc nacré; au toucher ils donnent une sensation d'élasticité, et ils ne sont nulle part liés aux parties voisines par du tissu de cicatrice. ”

“ Elle donne moins de jour et ne facilite pas autant que l'incision verticale les dégagements segmentaires.
Quand j'ai eu à sectionner le grand fessier, j'ai procédé directement de dehors en dedans. Parfois, après avoir découvert le bord inférieur du muscle, je l'ai dégagé avec le doigt de bas en haut, puis j'ai glissé sous lui deux clamps et l'ai coupé entre eux.
En général il n'adhère pas étroitement au plan cicatriciel qui lui est sous-jacent. ”

“ Il est renflé, rosé, névromateux au niveau de l'ancien trajet de la plaie.
Incision longitudinale lente, attentive, en plein renflement et dépassant ses limites. Constatation de tissu fibreux jeune par places, organisé dans d'autres. Après avoir établi les limites du fibrome, je l'excise, je l'abrase successivement, par fragments, jusqu'à mise à nu de tubes bien reconnaissables et bien sains. L'excision totale aboutit à faire subir au nerf une ÉCHANCRURE de 4 centimètres de haut, intéressant la moitié environ de son épaisseur. Suture névrilemmatique en surjet très soi-
gnée. ”

“ OBS. VIII. — Sétonpostérieur de la cuisse par balle. Paralysie sciatique droite; intervention; névrome axile; incision longitudinale; détermination de la lésion ; résection du tissu cicatriciel ; suture du nerf. ”

“ L'observation suivante est intéressante : 1° parce que l'altération des tubes nerveux ne s'arrêtait pas au même niveau sur tous les points du bout inférieur; 2° parce qu'il m'a été possible d'accoler les deux bouts avivés malgré une perte de substance de 5 centimètres.
Cas. III. — Séton pubo-fessier ; paralysie sciatique complète ; troubles trophiques. Section du nerf, réunion des bouts par un tissu cicatriciel.
Excision du tissu intermédiaire, avivement. Écartement des bouts de 5 centimètres. Sutures. Acollement direct des deux segments. ”