Ernest Moins

“ Gontre la limitation du champ puîmonaire, un argument s’élève encore : si les projectiles sont très profonds, il fauf avec cette méthode traverser toute l’épaisseur du lobe pulmonaire ; au contraire, comme nous le verrons, la méthode de Duval permet d’aborder les projectiles par la face du poumon, dont ils sont le plus rapprochés. II convient d’ailleurs de dire que la technique de Marion est la seule qu’il convienne d’em-ployer, lorsquele projectile est enkysté dans un foyer pulmonaire suppuré. ”

“ Le poumon est accroché avec une aig'uille courbe sous la pointe du compas. Incision de la plèvre, le poumon est pris avec une pince en coeur au point accroché, pneumo-thorax total progressif.
Un cône pulmonaire, haut de 10 centimètres environ, est attiré hors du thorax et le bord inférieur du lobe supérieur vient dans la plaie. Par palpation, on sent le projectile, mais il est situé à la face inférieure du lobe, à i centimètre de profondeur, au fond du sinus interlobaire. ”

“ Eclat d’obus situé dans le pou-mon gauche à 8 centimètres de profondeur, paroi comprise.
Opération le 29 juillet. Le projectile attaqué par la partie postérieure du thorax est trouvé entre le péricarde et le poumon. Tout au moins, on sent le coeur absolument sous le doigt. ”

“ L’hémorragie s’arrête de suite, le cône pulmonaire est fixé aux muscles intercostaux, la plaie est tamponnée lâchement. Le malade a bien supporté l’anesthésie jus-qu’aux dernières minutes au moment de Fextraction du pro-jectile, il a eu un peu de gêne respiratoire et la face s’est violacée. En soulevant le thorax, on a immédiatement fait régulariser la respiration. D’autre part, rbémoptysie a été presque nulle. G’est à peine s’il y a eu quelques mucosités sanglantes. Le pansement fait, le malade respire de façon à peu près satisfaisante, le pouls est petit, mais frappé régu-lièrement. ”

“ Le doigt pénètre sans difficuté, progressivement dans rintérieur du poumon. Ce qui rend particulière-ment facile l’extraction du projectile intrapulmonaire, c’est précisément ce fait qu’à travers le poumon, les corps étrangers sont extrêmement perceptibles. ”

“ La matité de la base gauche plus marquée et Fégophonie font penser à un épanchement pleural ; une ponction explo-ratrice donne issue à du liquide séro-sanguinolent.
Les jours suivants, Fépanchement semble diminuer et il n’est pas fait de thoracentèse.
Après le 16 juillet, la température descend autour de 37°5 et tous les phénomènes morbides régressent.
A la fin du mois de juillet, le blessé est en çonvalescence ; il persiste encore quelques râles sous-crépitants et une dyspnée constante qui est très marquée au moindre effort. ”

“ L’analogie peut encore être poursuivie si Ton se reporte à l’observation XXXIX. La plèvre ouverte, le lobe pulmonaire est trouvé fixé par des adhérences lâches. Ges adhérences, pour permettre d’extérioriser le poumon, ont été sectionnées aux ciseaux ou libérées au doigt, tout comme en chirurgie abdominale on libère une anse grêle de ses adhérences avec lepéritoine.
Ni la saisie du viscère, ni la traction sur le hile, ni la traction possible sur les nerfs cardiaques n’amènent un trouble quelconque de la respiration ou du pouls. ”

“ IV. — L’abcès pulmonaire, ouvert au dehors ou enkysté autour du projectile et certains processus infectieux pleuro-pulmonaires sont une indication non moins formelle d’intervention.
V. — L’existence d’un syndrome —dyspnée, ta-chycardie, douleurs thoraciques, diminution de l’ex-pansion respiratoire du poumon — constitue une
indication relative en rapport avec rintensité, mais surtout la persistance de ces symptômes. ”

“ Enfin, certains chirurgiens ont pensé que les acci-dents immédiats du pneumothorax pouvaient être sous la dépendance de l’irruption brusque de 1 air dans la cavité pleurale, qui exercerait une forte pression sur la cloison médiastine et compromettrait ainsi le jeu du poumon sain.
Avec Piéry, nous ne croyons pas à l’efficacité de ce mécanisme en l’absence de réalisation d un pneumo-thorax à soupape, le seul qui s’accompagne d’une pression suffisante pour amener un refoulement un peu important du médiastin. ”

“ La languette pulmonaire précordiale est saisie avec une pince en coeur et attirée à rextérieur ; quelques adhé-renees la fixent à la pointe du coeur; elles sont rompues; par palpation la balle est trouvée superficielle dans le poumon à la face de la loge cardiaque.
Incision du poumon, extraction. Suture du poumon, suture de la paroi, aspiration de l’air pleural par ponction. Le blessé guéri est évacué le 3i août iqiS, dix jours après l’intervention. ”

“ On ne sent pas tout d’abord le corps étranger, parce qu’on se porte trop en arrière et en dedans. Une exploration plus complète le fait reconnaître dans la partie antérieure du poumon ; on l’isole facilement : sa loge est tamponnée par une mèche Drainage de la plèvre par un drain et une mèche.
Fixation clu poumon par deux catguts aux angles de l’in-cision pleurale; suture pariétale. Le projectile enlevé est un éclat d’obus du poids de 10 grammes. ”

“ Suivant que le projectile est derrière ou entre les côtes, onopère avec ou sans résection costale.
Sous l’écran, on introduit une aiguille directement sur le eorps étranger, puis on incise le long de l’ai-guille conductrice. Le poumon est incisé, toujourssous le contrôle de la radioscopie, c’est-à-dire dans l’obscu-rité relative, en regardant bien monter et descendre le projectile, suivant les mouvements respiratoires.
Le poumon est fixé avec des pinces de Kocher ; avec io doigt, on sent facilement la dureté du corps élranger que Fon voit bien d’ailleurs. ”

“ D’autre part, il n’est pas douteux que, dans les diverses plaies pénétrantes de poitrine avec syndrome hémo-pleuro-pneumonique, on voit toute intervention chirurgicale pleurale (pleurotomie pour simple hémo-thorax, extraction de projectile de la paroi thoracique amenant l’ouverture de la plèvre) déterminer avec la
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plus grande facilité la transformation d’un hémothorax le plus souvent inoffensif en une sévère pleurésie puru-lente. ”

“ Nous croyons volontiers que la grosseur et l’irrégu-larité des surfaces et des arêtes du projectile sont des considératïons sérieuses à pousser à l’intervention ; c’est à ce titre surtout que l’existence d’un éclat d’obus milite plus qu’une balle en faveur de l’extraction. ”

“ Les hémoptysies tardives sont aussià craindre, sur-tout en cas de projectile irrégülier : le corps étranger, du fait du mouvement constant du poumon, peut léser la tunique d’un vaisseâu important; des ulcérations secondaires peuvent résulter de i’extension du pro-cessus nécrotique autour du projectile. Thévenot et Dumarest ont vu cette complication se produire une fois; Mauclaire a observé une hémoptysie foudroyante, quinze jours après la blessure, ehez un soldat qui con-servait un point de côté sans épanchement pleural et qui ne crachait plus de sang. ”

“ Néanmoins, gué-rison après petit foyer de pneumonie traumatique.
Les autres ont eu un épanchement pleural abondant qui s’estrésorbé seul ou qu’on a ponctionné.
Leriche a enlevé six fois des projectiles intrapulmo-naires, surune indication clinique formelle et toujours avec un résultat parfait ; mais, dernièrement, il a opéré un blessé ayant une balle dans un poumon libre ; or, après une opération qui a duré vingt minutes, le blessé estmort brusquement, sans hémorragie, sans dyspnée. L’autopsie n’a montré aucune cause sensible de la mort (obs. LI) . ”

“ Immédiatement après la blessure, un pronostic sévère fut porté devant les symptômes d’angoisse très prononcée, de respiration difficile avec pouls filant; cependant, les jours suivants, une amélioration nette survint. Après une poussée pneumonique d’allure grave, les symptômes s’amendèrent; le blessé guérit, maisil conservaune dyspnée très marquée avec impos-sibilité de respirer profondément ; six mois après, il put reprendre son métier d’employé aux chemins de fer, tout en gardant la balle quela radiographie décelait à la base du poumon gauche ”

“ L’un a trait à un blessé porteur d’un éclat d’obus intrathoracique. Marion croyait l’éclat dans le poumon gauche. L’aiguille du repéreur le conduisit à l’inser-tion du péricarde sur le diaphragme; Le poumon fut libéré et remonta autant qu’il le voulut.
II y avait encore 3 centimètres entre l’insertion diaphragmatique et le projectile : il essaya de le sentir. Ge fut en vain ; mais la recherche dura dix minutes pendant lesquelles la plèvre aspira de l’air « autant qu’elle le voulut ». ”

“ Eclat d’obus intrapul-monaire en arrière dans le Ve espace intercostal g'auclie, sur la ligne verticale du bord externe de romoplate. Dou-leur, dyspnée rapide dans la marche. Eclat à 4 centimètres de profondeur dans le poumon.
Sous Fécran, incision de l’espace intercostal à pic vers l’éclat. Le blessé est mis sur le ventre avec un coussin mou sous-sternal. Pas de résection costale. Le poumon est très induré au toucher ; c’est au niveau de réclat un vrai bloc induré qui ne permet pas de sentir le projectile au toucher. ”

“ Pensant à une rétention purulente due au cloisonnement de 1 abcès pleural précédemment ouvert, j’incise au niveau de la cote inté-ressée qui est réséquée sur 6 centimètres. De petites esquüles adhérentes à la plèvre et provenant de la fracture de côte ; le doigt explore la cavité en détrüisant quelques adhérences qui la cloisonnent. Gette exploration digitaie ne permet pas de sentir le projectile. ”

“ Gette porte d’entrée mène dans un trajet ascendant à travers des fractures costales parcellaires jusqu’à un épan-chement pleural hématique, d’odeur infecte, qui estévacué.
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Le doigt, explorant la cavité pleurale, remonte^ jusqu’au niveau de la première incision; il sent alors quelques adhé-rences qui correspondent à la région où la radioscopie a décelé les corps étrangers et qui montrent que l’on est pro-bablement sur la bonne voie. ”

“ Duval signale, d’autre part, chez les porteurs de projectile intrapulmonaire, une série de symptômes fonctionnels, qüi peuvent empêcher plus ou moins une reprise de la vie eourante ou du service.
G’est d’abord une douleur thoracique locale persis-tante ou des douleurs profondes avec, à la palpation,
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une zone pariétale douloureuse, dont le siège n’est pas toujours en rapport avec le siège intrapulmonaire du projectile; quelquefois une dyspnée avec respiration courte, quand le blessé monte un escalier ou marche un peu vite ”

“ On a objecté à cette technique la possibilité de l’infection de la plèvre, infection venue soit du poumon, soit de l’extérieur. L’infection opéra-toire ne semble pas devoir entrer en ligne de compte, ces interventions'ne devant être pratiquées que par des chirurgiens sûrs de leur asepsie et dans des conditions d’installaüon où ils peuvent la réaliser.
Quant à l’infection venue du poumon, deux cas peuvent se présenter : ou bien l’exploration du cône pulmonaire extériorisé permet de sentir autour du projectile un bloc infiammatoire, dans ce cas, il faudrait adopter la technique cle Marion ”

“ L’aiguille donne 7 centimètres de profondeur intrapulmo-naire. Le poumon est harponné à raiguille, la plèvre ouverte, le cône pulmonaire attiré. Mais, comme des adhé-rences des bords du lobe supérieur à la plèvre pariétale limitent son extériorisation, je coupe aux ciseaux et libère au doigt ces adhérences. ”

“ II faut attendre une indication opératoire, c’est-à-dire un accident ou une menace d’accident pour inter-venir, ainsi que le pensent Tuffier, Quénu, Mauclaire.
En premier lieu, les processus infectieux compli-quant l’évolution des plaies de poitrine et aussi les infections spécifiques (gangrène gazeuse, tétanos) sont des indications netteS à l’extraction du corps étranger.
G’est ainsi que Laroyenne a opéré, avec un bon résultat, un blessé atteint de deux éclats d’obus intra-pulmonaires et dont « l’état infectieux » et la fièvre ”

“ On lui a objecté de nepas être assez chirurgicale el Duval en particulier, lui fait les reproches suivants :
La pénétration aveugle du doigt dans le poumon semble causer des désordres évitables : le tissu pul-monaîre si fragile est dilacéré ; il s y produit des infil-trations hémorragiques étendues, parfois dans la pro-fondeur une véritable hémorragie et la limitation et la fixation artificielle du champ pulmonaire dans lequel on agit empêchent la suture hémostatique profonde : aussi doit-on tamponner la plaie pulmonaire. Ge tam-ponnement crée des adhérences ”

“ On dirait que lâ simple présence du corps étranger dimi-nue le fonctionnement général du poumon et l’em-pêche, pour ainsi dire, de respirer à fond.
Donc, processus infectieux, abcès puîmonaires, hémoptysies à répétition, hémoptysies tardives, trou-bles fonctionnels consistant en douleurs thoraciques, dyspnée plus ou moins accentuée, taehycardie, diminu-tion du fonctionnement du poumon lésé, tels sont les principaux accidents qui peuvent résulter de la pré-sence d’un projeetilé dans le poumon et qui permettent d’aborder la discüssion des indications opératoires. ”

“ Quénu a observé plusieurs cas de projectiles multiples du poumon et n’est intervenu dans aucun ; il a suivi particulièrement le cas d’un lieutenant alle-mand qui a conservé cinq éclats d’obus dans son pou-mon et qui a guéri.
Tuffier estime que cette multiplicité ne crée pas davantage une indication opératoire; elle rend cette indication plus difficile à poser. A Sainte-Menehould, il a observé un -blessé avec quatre projectiles dans le même poumon et a été d’avis de surseoir àtoute inter-vention avant une indication précise, qui d’ailleurs ne s’est pas posée. ”

“ Lorsque la plèvre pariétale est à nu et que sous elle on voit le poumon mobilè, la tjge du eompas est remise en place, affleurant la plèvre, elle indique le point pulmonaire où l’on doit intervenir, elle donne k direction à suivre et indique le degré de profondeur du projectüe. ”