Charles Pitre

“ La marche irétrograde des projèçtiles du coeur droit qui s’échappent dans la veine cave est plus difficile à inter-préter-
Le passage d’un corps étranger du ventricule droit dans l’oreillette ne peut s’expliqu'er que par une modiification dans le jeu des valvules — (Cas de Simmonds, de Cin-cinati) -
Mais si le coips étranger occupe l’oreillette droite, son passage paraît s’expliquer par la disposition anatomique | de la cavité auriculaire. (Obs. Grandgérard.)
En station debout ou assise, la partie la plus déclive de l’oreillette droite est la paroi inférieure proprement dite. ”

“ Ces lilgnes qui sont fatalement approximatives nous donnent l'es limites supérieure et iniférieure du coeur.
Ajoutons que, parfois, lorsque le thorax est peu épais, la poche à air gastrique volumîneuse et le diaphragme contracté en forte inspiration, la limite inférieure du coeur, la face inférieure du ventricule droit en l’espèce, devient partiel'lement visible. ”

“ Taille d’un lambeau cutanéo-musculaire à pédicule gâu-che. Résection des cartilages 5, 6, 7 du côté gauche et d’une partie du bord sternal. Ligature de la màmmaire intierne. Le cul-de-sac pleural est recousu et refoulé, sans être ou-vert. Le pérkarde est incisé. II existe de la péricardite adhésive qu’on libère avec le doigt. Le coeur luxé on sent le projectile. II existe un'e large cicatrice fibreuse sur la face inférieure du veritricu.le diroit. Le projectile est mobile sous le coeur on fait un pli au niveau du boird du coeur dans lequel. ”

“ N’y a-t-il pas lâ un enseighement à tirer sur l’évolution possible des pro'jectiles du coeur ? C’est en tout ças, la légitïmation ide- toute inter-vention précoce, sur un myocarde encore sain.
•Les symptômes présentés par 'le blessé sont ceux d’une myocardite aiguë :
• La dyspnée est continue,, intense, avec paroxysmes au moindre efïort. Elle s’accomipagne d’une sensation atroce de constriotion rétro-sternale. Tout mouivement, tout som-meil sont interdits au blessé. ”

“ L’hémoptysie est .peu importante, la toux modérée; pas d’hémonrajgie par la plaie ; épanchement pleural droit re-montant jiusqu’au 6e espace intercostal, rien d’anormal à Fauscultation du coeur; immobilisation du thorax par un bandage dê corps, huile camphrée, etc...
Diagnostic : plaie du poumon droit avec hémothorax ; éclat restë prdbalblement dans le poumon diroit. ”

“ Quoiqu’il en soit, la toléranice dü coeur peut être suf-fisante pour permettre un genre de vie même assez active..
Les signes se réduisent au minimum : il n’y a.pas de douieurs vrâies, mais plutôt de la igêne précordiale, ou une sensation de légères piqûres. La dyspnëe ne survient qu’au moment des -efforts vioients. Le blessé peut faire des travaux manuels à conditioin qu’il ne s’agisse pas de trâ-vaux de force- La marche ne rinicommoide pas. ”

“ « Àu moment de la systole auriculaire, la balie et par conséquent, la paroi igauche de l’oreillette, se porte d’abord vers la doison interauricuiaire, dans une éten- . due d’environ deux centimètres et demi, puis elle s’abaisse pour venir au contact de l’orifice auriculo-'ventriculaire gauche ; à ce mament la balle sembiait sur la base du ven-triouie gauche..» (Contremoulins) .
b) Ues projectiles puriétaux de la région auriculo-ven-triculaire sont deux qui ont les déplacements les plus fai-bles. Le déplacement dans le sens latéral et dans le sens vertical est à peine martqué. ”

“ Le pérkarde est ouvert, il contient un demi-verre de sang. Le proj ectile n’est pas dans le péricarde. Le Dr Vou-zelle saisit alors le coeur, mais ie ibless'é a une syncope graye La respiration ne ireprend iqiue iorsque notre confrère lâche le coeur. II le saisit de nouveau et sent fort bien ie projectile mobile dahs le ventriicule droit. Mais le blessé retombe en syncope pour reprendre ses sens dès iqu’on iiibère le eoeur Troisième prise du coeur et fixation du corps. ”

“ Un temps de pose instamtanée, sinon le projiectile très mobile et surtout s’il est de petit volume, se confond avec l’imiage cardiaque, dont les 'bords sont eux-mèmes flous et ne peuvent plus être délimités. ”

“ Respiration courte qui devient très rapide et presque anhelante des que le malade s!e leve, marche et même dès qu’il parle. II s’iétudie à marcher lentement, â parler len-tement, et a ne pas faire de mouvemtents ibrusiques pour ne pas avoir de malaises. II est plus ,gêné dans la position horizontàle que verticale et les inuits sont particùlièrement mauvaises. 11 a une tendance à porter la main à son coeur. ”

“ Les seconds sont des firagments irréguiiers, à arêtes vives, parfois plus ou moins creux ; 1 sont donic particu-lièrement dangereux pour les tissus qui les entourent ; s’üs ocou'pent une cavité, il.s peuvent en outre être l’origine d accidents emiboiiiques, par les concrétions fibrineuses qu’üs défcerminent avec la plus grande facilté...
2* LE COEÜR.
Les tissus environnant le projectiie, réagissent suivant un processus qui varie avec chacun d’eux.
Le myocarde cicatrise sa plaie, et l’enveloppe du pro-jectile se trouve être constituée par le tissu cicatriciel lui-meme. ”

“ Si le blessé présente des signes d’intolérance complète, véritable myocardite aiguë, d évolution irapide, coeur rapide, intermittent, irrégulier, bruits éteints, dyspnée bt douleur réfcro-stfernalè très violente, ropération.' s’impose ; le blessé a tout à y gagner et rien à y perdre, puisque l’évolution est presque sûrement fatale. ”

“ Le coeur est extO'riorisé hors du piéicardé, et son sommet est solide-ment saisi et pimaé entre l’index et le médius gauche qui refouient, emprisonnent et immPbilisent vers la pointe le iprojectile. Deux fils de soie sont alors passés en anse, dans l’épaisseur du ventricule droit, dans le sens de son grand axe, parallèlement, et distants l’un de l’autre de 1 centi-mètre environ. L’anse la plus inteme avoisine le sillon im-terventriculaine. Ces anses me permettent de maintenir la
-pointe du coeur plus extériôrisée et de 'l’immdbiliser un peu mieux. ”

“ Incision en fer à oheval suivant les 6e cartilages costaüx droit et igauohe. La plèvre droite est ouverte, ce fut le sleul incident pendant l’opération. Peu de liquide teînté de sang dans le péricarde. La balle est perçue à ia palpation. Pendant ces mani'pulations, le chirurgien constate que les battements cardiaques solnt irréguliers, manquant par intervalles, quand oq touche le coeur à la partie supérileure et infiérieure du septum interventrîiculaire. ”

“ Gomme il avait pris la précaution de conservér longs ses fils de suture,'ien les tirant, il extériorise de nouveau le coeur_et place un fil supplémentaire. La suture est étan-ohe. Le péricarde est re'fermë au catgut, les franges grais-seuses de culs-deHsac pleuraux adossés par des 'sutures et le lambeau rabattu sur deux petjts bouts de drain. A au-cun moment le coeur n’a cessé de battre.
Suktes opêratoires. — 'Pendant les premiers jours,.le ma-lade va bien et l’on ne constate comme .particularités
qu’u'n bruit de moulin très net. ”

“ L’état général èst toujours excellent, ni © °, ni dyspnée, appétit conservé, pas de dyaphagie. L’examen du coeur àurait touiours été imagatiif.
. :Le 22, un examen radio’scopique montre que la balle
est passée darus le ventricule droit. Le blessé aftfirme n’avoir jamàis ressenti aucun trouble pendant cette période du 14 au 22.
Dams la nuit du 23 au 24, gêne au niveau de :1a région précordiale, en même •temps que des fourmillements se font sentir dans 'la jamlbe gauche. Un nouvel examen montre la balle dans l’artère fémorale et rintervention est décidée. ”

“ Nous ne pouvons ramener le coeur en dehors, sa ipointe étant rattaohée au diaphragme par une adhérence fibreuse, solide, du volume de rindex. 'Nous 'la sectionnons au bistouri et pouvons alors amener la pointe du coeur dans la plaie. ”

“ Je fixe. le projectile à travers icette membrane au ,
moyen d’une pinoe à balle, j’incise le péricarde sur la balle qiue j’extrais très facilement. iSuture au catgut de la logette y, Créée par !e projectile dans ie myocarde et suturé du .péri-carde, remise en place du gril oostal, suture de la peau aux crins die Florence.
iL’opération n’a pas . duré un quart d’heure et le blessé l’a très bien supportée.
Après bopération, le malade est pâle ; la respiration est très acc'él'érée et le pouls à 130. ”

“ Fon-tan admet l'ui-même qu’il ne donrte aocès que suf une partie du coeur, la moitié inférieure des ventricules et surtout du ventricule droit. Pour explorer commodément la partie . suipérieurtï des ventricules, il pourrait être nécessaire d’atti-rer
d’atti-rer coeur en bas, ce qu’il faut albsolument éviter.
Pour remédier à cet inconvénient, on a proposé de .com-prendre la 3e côte .dans le volet, et rion plus la 6°. Pour agrandir la Ibrèdhe eri dedans, on peut réséquler le ibord gauche du sternum à la pince-gouge, mais il s’agit alors d’une résection définitive (Lejars) . ”

“ La plèvre ne se laisse pas récliner et doit être ouverte ; :puis fe péricarde est incisé transversalement et le dôigt dntroduit peut sentir l’éclat dans la pointe miême du ooeur. Une incision est faite à ce niveau dans le sens lanigitudinial direotement sur l’'éclat. Un saignement assez intense se produit, dû sans doute â la seotion' de la branche terminale de la coronnaire antérieure ; une pince j appliquée nè tient pas icar Jes mouvements du coeur arra-cbent le tissu ”

“ Elle offire de iplus, trois ou quatre fois par minutie, un déplacement saccadé, de 4 centimètres d’amplitude, sur une tràjectoire oblique de haut en bas et de droite à gauche (nous n’avons. pu trouver auicune exipli-cation satisfaisante de ce dernier phénomène) .
Nous faisons exécuter lentement au blessé une rotation complète afin de nous assurer de ia présence intracardia-que réeile du projectile. A aucun moment, cfe corps étran-ger ne vient se projeter en dehors de i’aire du coeur. ”

“ Le 22 mai 1917, après anesthésie chloroformique, nous faisons une incision àrciforme au niveau de 'la 5e côte. Résection de 10 oentimètres de côtes à partir du stemum. La plèvre est ouverte. A travers le péricarde, que soulè-vent les battements cardiaques, nous sentons le projec-tile au niveau du bord injférieur du coeur. Craignant de ne pas avoir un jour sUiffisant en cas d’hémorragie, nous tnésé-quons 6 oentimètres de la côte au-dessus. Incision du péri-
carde attiré avec déux pinces de Kocher. ”

“ Les mou-vements du diaphragme. sont normaux. Le coeur présente une forme, une grandeur et une position normales ;• rien de particulier à l’examen des gros vaisslaaux et de respace clair rétro-cardîaque ; pas de signes d’adhérences pericar-diques. Par icointre, on est frappé paf une omibre foneée située dans la partie droite du tooeur, au-idess'Us de son bqrd inférieuf. Cette omfore, parfaitemient ronde, exécute des mouvements oscillatoires en sens transversal, se succé-dant d’une manière régulière, irythmique ; ils sont par moments forusquement interrompus par une sorte dfe re-prise. ”

“ Poumon adhérent à 'la paroi thoracique d’une part et d’au-tre part au péricarde. Pour parvenir au projectile, on doit îibérer ie poumon au niveau .de son lobe inférieur, ce à quoi on parvient assiez aisément. iCependant une déehirure puimonaire nécessite l’application de queiques points hé-mostatiques. ”

“ L’auteur présente l’oibservation d’un homme, qui. reçut üne baîle de sbrapnell dans l’épaule droite, sans que l’arti-culation ne soit interessée. .'Le projectiie pénètra dans le thorax droit et produisit un gros hémothorax, II traversa le 'péricarde puis s’arrêta, comme le imontra ibien l’iaxamen radioscopique, dans la paroi ventriculaire droite au dessous de ia pointe oeur. JLe projectile suivait ies mouvements du ooeur et du diaphragme. ”