Christo N. Staïcoff

“ Quand on a les symptômes de l’hémorragie ou de l’oppression cardiaque par suite d’une plaie pénétrante du péricarde, peu importe si cette plaie est limitée au péricarde ou si elle est accompagnée d’une plaie du coeur ; il est nécessaire d’ouvrir largement la région cardiaque, ayant fait préalablement une résection temporaire d’une partie de la paroi thoracique, d’examiner le coeur et la cavité du péricarde, faire une suture ou un tamponnement du péricarde ou du coeur, selon l’état de la blessure. ”

“ Chez un malade avec une énorme matité cardiaque et avec tous les symptômes d’une hémorragie dans la cavité du péricarde, on a fait l’ouverture de ce dernier et on a constaté que la cause de cette matité était une énorme hypertrophie excentrique du coeur.
Bardenheuer a observé quelque chose de ce genre dans son cas, avec une plaie réelle du coeur; l’ouverture du péricarde n’a servi à rien, parce qu’elle n’a pas montré la nature de la plaie. ”

“ III. La résection du sternum est indiquée dans les néoplasmes primitifs ou secondaires du médiastin antérieur. La valeur et le danger de l’opération dépendent de l’époque à laquelle on intervient, de la nature et de la variété de l’affection ; l’extirpation totale du néoplasme est en rapport avec l’envahissement des gros vaisseaux et autres organes voisins ; c’est le temps le plus difficile et le plus délicat de l’opération. En cas d’échec, la sternectomie est alors considérée comme un moyen palliatif contre les troubles fonctionnels. ”

“ Il nous semble qu’il serait plus logique d’agrandir l’ouverture de la plaie en réséquant le sternum par la fragmentation avec le davier-gouge ou avec la cisaille ou tout autre instrument approprié ; donner large issue à la collection sanguine ou purulente, rechercher le corps étranger, prévenir l’hémorragie et l’infection, ce qui éviterait toutes les conséquences et les dangers que courent le malade. ”

“ Un sujet atteint d’un néoplasme du médiastin antérieur, abandonné à lui-même, est voué à une mort plus ou moins rapide. Si l’on soupçonne la syphilis, par les antécédents personnels ou héréditaires, on instituera le traitement spécifique. Cependant, si les phénomènes de compression menacent le malade d’asphyxie et de mort, on ne doit pas hésiter à intervenir, à l’exemple de Küster. Mais ce sont des cas un peu spéciaux, on ne les rencontre pas souvent; la question est du traitement des autres néoplasmes du médiastin (sarcome, carcinome, fibrome, lipome, kyste dermoïde, etc.) ”

“ La fracture du sternum, la contusion de la paroi antérieure du thorax produisent souvent des épanchements sanguins dans le médiastin sans que les organes voisins soient déchirés. Parfois l’épanchement provient d’une rupture spontanée d’une artère ou plus souvent du poumon, du coeur ou du péricarde. Le malade de Morgagni, d’après Daudé, mourut d’un épanchement de sang dans le médiastin. L’épanchement comprimait le coeur et les poumons et provenait de la rupture de l’artère bronchique. ”

“ La décompression des voies respiratoires et de l’oesophage peut être réalisée par d’autres moyens beaucoup plus simples et presque nullement dangereux : c’est l’ablation du manubrium seul ou combiné avec la résection des clavicules, des cartilages costaux et du corps du sternum, suivant le cas, suivant le volume et la situation de la tumeur. Le plus grand danger qui peut survenir à cette opération, c’est la perforation de la plèvre au moment de son décollement de la face postérieure du sternum. ”

“ Si l’intervention chirurgicale ne s’impose pas d’urgence, la médication iodée est certainement indiquée, car elle suffit dans bien des cas, sans faire courir de risque au malade. Si la médication iodée échoue, l’extirpation de la tumeur doit être pratiquée. On pourra toutefois tenter la fixation du goitre au-dessus du sternum. Mais pour peu que le corps thyroïde ait de la tendance à reprendre sa situation vicieuse, il sera indiqué de ne pas ajourner plus longtemps l’opération sanglante qui seule sera en état d’écarter les dangers qui menacent le malade. ”

“ Les corps étrangers du médiastin peuvent être de provenance et de nature fort différentes : balles, plombs ou autres projectiles, des esquilles détachées d’une fracture du sternum ou d’une côte, des morceaux de fleuret ou d’épée brisée, des débris de vêtement, du sang provenant de la blessure d’un vaisseau ou du coeur, etc. ; en d’autres termes ils sont solides ou liquides. Parfois ils traversent la cavité médiastine sans s'y arrêter ni produire d’accidents mortels, comme cela est arrivé tout dernièrement avec la malade de M. Jaboulay. ”

“ D’autres fois les corps étrangers plus ou moins septiques, perdus dans la cavité du médiastin, amènent nécessairement autour d’eux une inflammation qui favorisera leur enkystement et n’occasionnent pas les désordres qui sont en état de mettre la vie du malade en danger. Mais ces cas sont plutôt bizarres et excessivement rares. Le plus souvent ils arrivent dans le médiastin après avoir déjà lésé les organes logés dans cette cavité : les plèvres, les vaisseaux veineux et artériels, le péricarde, le coeur, le poumon, la trachée, les bronches, les nerfs. ”

“ Chez un adulte, où apparaissent petit à petit les phénomènes de compression : l’oedème, la cyanose, la circulation complémentaire, les poumons, le coeur, les urines ne revêtant rien d’anormal, on inclinera pour un néoplasme primitif non ganglionnaire. La dyspnée, le cornage, le tirage, l’asphyxie, s’établissant beaucoup plus tard ou d’emblée, sont plutôt en faveur d’une tumeur ganglionnaire. ”

“ La plupart des symptômes ne surviennent que vers la fin fatale de l’affection, d’où la faculté de diagnostic au début de la lésion, pour ne pas dire l’impossibilité. Parfois ce ne sont que des phénomènes isolés qui trahissent le néoplasme ; dans d’autres cas, certains signes sont si accentués qu’ils effacent et prédominent tous les autres, simulent les affections les plus diverses et induisent très souvent le médecin en erreur. La dyspnée paroxystique peut simuler l’asthme; la dysphonie ou l’aphonie simulent une laryngite; la toux quinteuse et spasmodique ressemble à la coqueluche ”

“ L’état général du malade, la percussion, l’auscultation, les troubles fonctionnels permettent presque toujours de reconnaître un épanchement, limité d’abord à la base du sternum et remontant ensuite, suivant la quantité, en haut vers sa partie supérieure.
Lorsque le poumon est lésé vers sa racine, des gaz se répandent parfois dans le tissu cellulaire du médiastin et produisent un emphysème sous-cutané de la région cervicale, de la face, du thorax et quelquefois aux membres supérieurs. ”

“ La cyanose peut être légère ou très prononcée ; elle se montre plus souvent à la face qu’au cou, au thorax et aux deux bras. Elle est très souvent mobile, peut paraître et disparaître du jour au lendemain ; coïncide avec les quintes de toux et des accès de suffocation. Elle est causée par la compression de la veine cave supérieure (gêne de la circulation) , la compression du poumon, soit par la tumeur elle -même, soit par un épanchement péricardique, par la gêne de la circulation cardiaque, le rétrécissement de la trachée, des bronches, l’irritation du pneumogastrique. ”

“ Nous nous sommes demandé si l’on peut aborder l’oesophage par le médiastin antérieur ? En effet, théoriquement et sur le cadavre, la voie la plus directe pour aborder l’oesophage est la voie sternale. Pour cela, il faut, d’après M. Jaboulay, après avoir réséqué le sternum, pratiquer une incision de 8 à 10 centimètres sur le péricarde, dans sa longueur de la pointe du coeur à la base; prendre le coeur à la pointe et le soulever ; ensuite pratiquer une deuxième incision de la face postérieure du péricarde et on tombe directement sur l’oesophage. ”

“ Quand l’abcès est profond, lorsqu’il est caché derrière le sternum, la voie la moins dangereuse et la plus directe est sans doute la voie sternale. La sternectomie, pratiquée à la partie la plus déclive, vers la partie inférieure du sternum, telle qu’elle a été pratiquée par Lamartinière, Bayer, Kocher, Ollier, D. Moliière, Routizki, Yvert,Bardenheuer, Le Dentu, Partch et, en ce moment-ci, par M. Bérard, s’impose dans ces cas. Elle mène directement dans la poche purulente et permet d’examiner de près le médiastin. ”

“ Lorsqu’on se trouve en présence d’une tumeur fluctuante plus ou moins réductible, se tendant par les efforts de toux, occupant les régions mentionnées ci-dessus, la présence du pus relevée par la ponction, on peut dire que le diagnostic est presque certain. Cependant, ces signes appartiennent aussi aux pleurésies qui ont perforé la paroi thoracique ; mais la percussion permet de limiter la matité à la région sternale; le début, la marche, l’auscultation, permettront de rejeter une
affection des plèvres, un épanchement pleurétique. ”

“ Pour se donner du jour et aller à la recherche du foyer purulent, M. Le Dentu a réséqué successivement le deuxième cartilage costal gauche dans une étendue de 5 à ô centimètres et celui du côté droit de 4 à 5 centimètres. Les artères mammaires internes n’étaient pas lésées. De cette manière, on a vu que le mediastin antérieur était le siège d’un foyer fongueux et rempli de pus. Le foyer présentait des prolongements qui s’élèvent en haut et en dehors. Les artères mammaires internes plongeaient au milieu de ces fongosités.
Le fond et les bords du foyer sont grattés avec la curette. ”

“ La dysphagie est rarement observée dans les tumeurs du médiastin antérieur ; elle est plus fréquente dans les tumeurs du médiastin postérieur. Elle est plutôt un phénomène d’excitation (oesophagisme, pharyngisme) du nerf récurrent par les tumeurs du médiastin qu’une compression exercée sur l’oesophage.
Quanta l’envahissement ganglionnaire, il se fait en général tardivement vers la fin de la vie, quelques jours avant la mort et il commence par les ganglions lymphatiques de l’aisselle, d'un côté ou de deux côtés, ensuite de l’aine et du creux sous-claviculaire. ”

“ En suivant l’ordre des faits, nous sommes particulièrement heureux de mentionner que la première intervention chirurgicale par la voie sternale dans le goitre rétrosternal adhérent aux vaisseaux profonds et à la trachée est faite par notre maître, M. Jaboulay, en 1896, en pratiquant l’ablation du manubrium. C’est son cas seulement qui parvient avec les détails nécessaires sur la vraie sternectomie préalable. ”

“ L’oedème survenant à la suite d’une circulation collatérale insuffisante est aussi fréquent que la cyanose. Mobile et variable, il frappe le thorax, les membres supérieurs et la face, les lèvres deviennent violacées et les yeux injectés. Il imprime aux tumeurs du médiastin une physionomie spéciale. Le malade maigrit dans la région sous-ombilicale du corps et est oedématié dans la région sus-diaphragmatique. Quelquefois il n’y a qu’une simple bouffissure. Lorsqu’il est unilatéral, la tumeur comprime alors un des troncs branchio-céphaliques et non pas la veine cave supérieure. ”

“ Le début d’une inflammation chronique du médiastin antérieur est très insidieux; plus incertains sont encore les phénomènes d’un abcès consécutif à un traumatisme. Les symptômes de compression des organes situés dans la cavité médiastine, dyspnée, oppression , douleur sourde et sensation de pesanteur rétro-sternales, toux, picotement dans le larynx, nausées, palpitations du coeur, dysphagie, parfois cyanose de la face, engourdissement du bras, peuvent s’observer aussi dans beaucoup d’autres maladies de la poitrine. La percussion permet de reconnaître une matité le long du sternum. ”

“ On trouve très souvent, sinon toujours, une complication de lésion pulmonaire, péricardique ou autre. Le sang, épanché surtout lorsqu’il est considérable, distend le thorax, décolle et écarte les plèvres pariétales, déplace et comprime les organes du médiastin antérieur et produit les mêmes troubles fonctionnels qu’un abcès ou une tumeur du médiastin avec, en plus,les signes et les symptômes de toutes les hémorragies en général. Dans le cas des plaies des gros vaisseaux : aorte, artère pulmonaire, veines caves, l’hémorragie est d’ordinaire tellement considérable quela mort arrive rapidement. ”

“ Le choc du coeur est le mieux sensible dans la région du bord externe delà cicatrice que je viens de décrire, dans l’espace correspondant normalement au 4e espace intercostal. La percussion du coeur donne les mêmes résultats à la position debout ou couchée de la malade. Les limites de la submatité cardiaque sont les suivantes : sur le sternum, l’angle de Ludwig; à droite, sur le 2e espace intercostal, à côté du sternum ; dans le 3e, à un doigt du bord sternal; dans le 4e, sur la ligne présternale d’où elle passe immédiatement dans la matité du foie. ”

“ Les tumeurs du médiastin, comme dans les autres régions, sont au- dessus des ressources de l’art. Ce serait une imprudence condamnable et une tentative blâmable que de songer à imiter l’exemple de Richerand qui, avec l’assistance de Dupuytren, eut l’audace de pratiquer la résection de deux côtes cancéreuses et d’une portion de la plèvre dégénérée. ”

“ Que la suppression de la poignée sternale soit efficace contre la dyspnée, quand il s’agit d’obstacles placés derrière, c’est ce que démontre encore la patholo-
gie. Les anévrismes de l’aorte qui ont perforé le sternum et font saillie sous les téguments ne s’accompagnent pas de cornage, ni de tirage; il n’en est pas de même pour ceux moins volumineux et plus béants qui sont encore placés derrière cet os. Et c’est là l’opération qui est indiquée et que j’ai pratiquée il y a trois ans pour un gros anévrisme proche de la base du coeur. ”