Victor Hau

“ Par son siège, par son volume, l’anévrisme peut comprimer les bronches, les vaisseaux, le poumon lui-même ; il peut ainsi amener la production de bruits pathologiques qui seront ceux de toute compression, et entraver de telle façon le jeu de l’appareil respiratoire qu’il sera l’auteur de nouvelles lésions qui, surajoutées à lui, seront souvent à elles seules suffisantes pour expliquer les bruits perçus, et dissimuler de la sorte leur cause productrice. ”

“ D’autres symptômes qui semblent tenir en général plus directement à la compression anévrismatique peuvent être causés par une autre tumeur, et parmi eux nous avons signalé l’inégalité manifeste du pouls, le signe d’Oliver, les hémoptysies.
Est-ce une raison pour leur nier toute valeur et attendre l’apparition des signes physiques pour poser le diagnostic d’anévrisme. Nous ne le croyons pas. Les signes physiques eux-mêmes ne sont pas infaillibles. ”

“ Prise purement et simplement comme symptôme elle n’a en effet qu’une valeur insignifiante, tandis qu’elle en a une considérable si on sait l’interpréter et l’étudier. Il est bien rare alors qu’on ne trouve dans sa marche, dans ses allures, quelque chose d’anormal qui cadrera mal avec une affection organique de l’oesophage, et qui pourra, mettre un observateur prévenu sur la bonne piste. Nous avons déjà signalé à propos des autres symptômes beaucoup des caractères de la dysphagie anévrismatique, ce qui nous permettra d’être assez bref. ”

“ L’hémoptysie, quelle que soit sa cause, peut être évidemment un signe révélateur d un anévrisme ignoré ; mais il faut avouer que ce signe nuit souvent beaucoup plus au diagnostic qu’il n'y aide. La multiplicité des causes qui peuvent lui donner naissance ne fait que compliquer la question. Il est bien évident qu’en présence d’un malade atteint d’hémoptysies à répétition et de dyspnée, le premier diagnostic qui se présente est celui de tuberculose pulmonaire. ”

“ Les troubles que l’anévrisme peut provoquer ne seront pas à proprement parler des signes révélateurs; il faut cependant les connaître pour éviter de grossières erreurs. Ils ne prouvent qu’une chose, c’est qu’un examen médical doit toujours être complet et que l’observateur ne doit pas se laisser hypnotiser par tel ou tel symptôme.
Ces troubles digestifs sont souvent peu précis ; quelquefois ils revêtent les caractères de l’hyper-chlorhydrie ou du cancer et, dans ces cas, le diagnostic est presque impossible si un symptôme
insolite ne devient pas révélateur. ”

“ Nous voici donc en possession d’un certain nombre de symptômes qui doivent mettre en garde, ce sont : l’immobilisation relative d'un côté de la poitrine, l’absence de vibrations dans le lobe supérieur, la diminution du murmure, un souffle pulmonaire et enfin l’expiration prolongée. Celle-ci peut exister et se trouver assez souvent à l’auscultation alors même qu elle n’a pas frappé à un premier examen et qu’il n’y a pas de dyspnée objective. De tous les autres signes, la diminution du murmure semble de beaucoup le plus fréquent ”

“ Ces accès de suffocation ou crises de dyspnée paroxystique ont été mis sur le compte de l’excitation récurrentielle ou pneumogastrique. Cette excitation dans l’anévrisme est aussi accusée de donner des
accès paroxystiques et spasmodiques de suffocation et d’étouffement, de strangulation, d’accès de dyspnée avec dysphonie et aphonie, des attaques de pharyngisme et d’oesophagisme : si l’on ajoute que ces accès peuvent s’accompagner de chute, on voit jusqu’à quel point ils peuvent impressionner l’entourage et le malade. ”

“ Il faut se souvenir seulement que de toutes les tumeurs du médiastin, c’est l’anévrisme de l’aorte qui donne le plus souvent la paralysie laryngée ; que celle-ci siège habituellement à gauche, et qu’il faut soupçonner l’anévrisme dès qu'on la constate.
Il faut aussi savoir que cet examen laryngoscopique peut permettre la perception de battements laryngés signe que nous affimerions volontiers pathognomonique et qu’enfin la trachéoscopie pourra dans certains cas permettre la constatation directe de la poche anévrismale. ”

“ L’anévrisme de l’aorte peut comprimer, dit-il, l'artère pulmonaire ou une de ses branches et donner lieu à des symptômes de rétrécissement de cette artère, cette compression peut se traduire par 1 augmentation considérable de la matité précordiale à droite, l’exagération de la pression sanguine dans la petite circulation et l’accentuation du deuxième ton pulmonaire. En l’absence de toute autre cause d’hypertrophie du coeur, l’augmentation de la matité et l’existence d’un anévrisme peut permettre de taire le diagnostic de la compression. ”

“ Faut-il incriminer la compression du récurrent qui vraisemblablement peut exister, puisque la crosse de l’aorte est dilatée dans sa portion descendante, là où précisément passe l’anse du nert ? La chose n’est pas impossible, néanmoins elle est peu probable, à raison de l’intégrité absolue de la voix chez cet homme et de l’absence de paralysie de la corde vocale. Tout au contraire pourrait-on invoquer une excitation du nerf amenant du spasme, des crampes du larynx, phénomène analogue pour le récurrent à la mydriase pour le sympathique. ”

“ Pour faire comprendre la toux de compression, nous ne voudrions pas la décomposer comme on décompose en études physiques un son, qui a une intensité, une hauteur, un timbre; car si pareils termes ont leur importance en sciences qui se disent précises, ils ne peuvent apporter qu une précision illusoire dans l’appréciation d’un phénomène clinique dont les données physiologiques et physiques sont un problème mal résolu, mal posé. Nous devons user cependant de pareils moyens.
La toux de compression est une toux intense, forte ; elle s’entend de loin. ”

“ C’est lui seul bien souvent qui permettra de découvrir une paralysie d’une corde. Evidemment paralysie du récurrent ne signifie pas à coup sûr anévrisme de l’aorte. Toute compression médiastinale en dehors des tumeurs vraies du mé-diastin peut la causer. Les goitres rétro-sternaux, surtout, les adénopathies même légères peuvent léser le laryngé inférieur ; nous avons constaté une paralysie laryngée chez un malade atteint de néoplasme du pancréas, un seul ganglion placé exactement sous la crosse de l’aorte avait enserré le récurrent gauche. ”

“ On n’est pas assez affirmatif sur ce point; on admet que dans l’anévrisme de l’aorte le coeur est tantôt normal, tantôt hypertrophié. En réalité, l’augmentation d’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche est régie par une loi formelle, il n'y a d’hypertrophie que lorsqu’on constate en même temps une lésion telle qu’une insuffisance aortique ou une néphrite atrophique. C’est à cette conclusion qu'on arrive fatalement si on compulse les observations d’anévrismes aortiques présentées dans ces dernières années à la Société anatomique ”

“ Dans la majorité des cas la paralysie est donc brusque et durable.
Ce qu on peut observer en revanche c’est une amélioration de la voix ; nous verrons tout à l’heure quelles situations peut occuper la corde paralysée ; disons tout de suite qu’il peut y avoir compensation relative par la corde saine et que l’aphonie parfois complète du début se transforme en voix bitonale, puis en voix presque normale; ce fait s’explique par
la course plus grande que fait la corde saine pour venir se mettre en contact avec la corde paralysée sur la partie médiane ou même en franchissant la ligne médiane. ”

“ La lésion de l’encéphale est probablement analogue à celles qu’a signalées le Dr Law et qui résultent d’un afflux insuffisant de sang artériel. Chez un malade qui présentait une oblitération de la carotide par un anévrisme, on put reconnaître avec certitude le moment où cette affection se produisit. Dès qu’elle débuta et jusqu’à l’apparition d’une hémiplégie gauche, le malade accusa de la douleur dans la tête, du vertige, des tintements d’oreilles, la perception de sensations lumineuses et un engourdissement passager du bras et de la
jambe gauches. ”

“ A cette question de l’hypertrophie du coeur se rattache en partie la question de la tension du pouls, mais en partie seulement. Les phénomènes irritatifs de l’aortite, sur lesquels a insisté M. Teissier, ont disparu souvent quand l’anévrisme s’est développé. L’augmentation de pression, si elle existe dans l’anévrisme, peut être due soit à de l’aortite, soit à de l’hypertrophie du coeur. ”

“ Bientôt apparaissent des phénomènes caractéristiques, c’est d’abord un oedème très accusé de la face, commençant en général par le côté droit pour s’étendre ensuite à gauche puis gagner le cou, la partie supérieure du tronc; il est rare qu’il n’atteigne pas plus ou moins les extrémités supérieures, et quand une seule est atteinte, c’est la droite ; puis la cyanose paraît aux mêmes régions que l’oedème, surtout accentuée aux lèvres, aux pommettes, aux ailes du nez, aux oreilles. ”

“ Nous avons essayé de montrer que les difficultés de diagnostic au moyen de l’examen des pouls étaient plus grandes qu’on ne pourrait le croire au premier abord. Le nombre de types de tracés paradoxaux qu’il a fallu créer pour répondre à tous les cas est à lui seul une preuve du nombre de variétés exceptionnelles du pouls qu’on peut observer dans l’anévrisme. ”

“ La plupart du temps, ajoute Stokes, on reconnaît la stridulation inférieure à ce que le bruit semble partir de la fourchette du sternum. Ce bruit varie beaucoup en intensité chez les différents malades ou chez le même à des moments différents. Il est en général plus marqué après l’effort, parfois il ne se produit que par une inspiration longue et forcée.
Cette dernière appréciation de Stokes disant que la stridulation inférieure ne se produit parfois que pendant l'inspiration, paraît au premier abord en contradiction avec ce que nous disions du signe de M. Lépine ; il n’en est rien. ”

“ Depuis plusieurs années, dit Varay, mon maître, M. le D 1' Garel, avait été frappé du timbre particulier que présentait la toux de certains malades soumis à son examen. Ce n était ni la toux sèche, pénible et fréquente de la laryngite chronique, ni la toux rauque très fréquente, forte et bruyante, appelée à tort croupale, de la laryngite striduleuse ; pas plus, la toux éteinte, qui s’entend moins qu’elle ne se voit, du croup. C’était encore moins la toux déchirante du rhume vulgaire, ou profonde, grasse de la tuberculose pulmonaire ”

“ Le début, ordinairement lent et progressif, a lieu tantôt par une certaine bouffissure de la face, tantôt et le plus souvent par des accidents du côté des voies respiratoires : toux, dyspnée allant parfois jusqu’à déterminer des accès de suffocation ; il n’est pas rare de voir s’y joindre une expectoration sanguinolente ou même de véritables hémoptysies. Ces accidents doivent être pour une bonne part rattachés aux affections intra-thoraciques qui déterminent l’oblitération. ”

“ La même année, M. Garel vit un autre malade identique présentant lui aussi le tableau clinique de l’anévrisme. C’était d’ailleurs le diagnostic porté à Lariboisière par M. Gougenheim. Mais les hémoptysies étaient là aussi très abondantes et duraient depuis très longtemps. L’anémie était telle que le nombre des globules rouges était tombé au-dessous d'un million. Instruit par le premier cas, notre maître, écarta l’idée d’anévrisme et porta le diagnostic de néoplasme. L’autopsie lui donna raison. ”

“ On retrouve les ondulations déterminées par l'impulsion latérale de la carotide ou de la sous-clavière, jamais nous n avons rencontré la tuméfaction en pèlerine du cou dans les maladies du coeut. Enfin lorsqu il y a un état variqueux des veines afférentes au tronc cave supérieur, lorsque, en même temps, on ne constate ni les signes du rétrécissement mitral qui accompagnent la congestion pulmonaire avec dilatation des cavités droites du coeur, ni les signes d’une autre affection du coeur, on doit admettre l’existence d’une tumeur thoracique. ”

“ Il arrivera souvent qu’on puisse sinon affirmer du moins supposer la compression bronchique. On y pensera d’autant plus facilement que même si on constate la diminution du murmure d’un côté, l’immobilisation relative du thorax, on ne trouvera pas de matité et l’état général du malade contrastera avec celui d’un tuberculeux.
Enfin il suffit souvent pour un observateur attentif de remarquer dans un symptôme ou un ensemble de symptômes quelque chose d’anormal pour que l’attention soit éveillée. Une fois l’esprit en éveil, le diagnostic est pressenti ”

“ Tout d’abord, et sans contester en rien sa valeur, il est permis de croire qu’un anévrisme très limité, capable cependant par son siège de causer des troubles graves du côté du récurrent ou de la bronche gauche, puisse passer inaperçu même à un oeil très exercé. ”

“ C’est lui alors qui conduira à un examen systématique; il aura orienté les recherches et sera ainsi révélateur. Ce n’est qu’avec un faisceau de symptômes bien interprétés qu’on pourra arriver à une probabilité que la radioscopie dans le plus grand nombre des cas viendra changer en certitude.
La radioscopie en effet est venue apporter un énorme secours au diagnostic. Elle a été pour nous une aide précieuse ; et nous remercions vivement M. Destotde son inappréciable obligeance; il a mis à
notre disposition son temps, ses appareils et son savoir. ”

“ Il y a tout d’abord une difficulté matérielle souvent sérieuse à bien placer le stéthoscope sur le larynx d’un malade que la position favorable à la recherche du signe rend très dyspnéique. Si l’on ausculte le malade dans le décubitus horizontal, on risque d’entendre très bien la carotide ou les bruits qui se passent dans le corps thyroïde. Nous avons toujours cherché le signe de Grocco dans la même position que celui d’Oliver, c’est-à-dire que nous placions le malade debout ou au moins assis, le menton très élevé et la tête très renversée, de façon à tendre la trachée. ”

“ Mais pour le diagnostic du cancer oesophagien, il en va tout autrement.
II est indiscutable que le cancer de l’oesophage peut par son développement, par les ganglions qu’il engendre, comprimer les voies aériennes et troubler la respiration. Mais il ne faut pas oublier que c’est là l’exception. D’autre part la dysphagie du cancer est progressive et souvent isolée ; celle de 1 anévrisme amène souvent la dyspnée en même temps qu’elle réveille les douleurs comme nous l’avons déjà dit. ”