Gustave Marichal

“ J. CLOQUET en 1824 (Arch. de méd., vol. VI) , cite le fait d’un homme de cinquante ans, portant depuis un an un anévrisme de la sous-clavière du volume d’un petit oeuf. Cet homme, atteint d’une violente en-térite, se serait soumis à une diète sévère, à la suite de laquelle la tumeur commença à rétrograder, puis les baltements diminuèrent notablement. Le pouls de la radiale et de Thumérale disparut pendant un temps
assez long, mais le bras s’atrophia. ”

“ L’existence d’un anévrisme donne lieu à différents symptômes que l’on peut diviser en deux catégories bien distinctes. Les uns dépendent de rafFection elle-même, de la présence d’une tumeur développée sur le trajet d’une artère, ce sont les symptômes propres à tout anévrisme, symptômes locaux ; les autres résultent de la présence de la tumeur anévrismale dans une région occupée par divers organes qui se trouvent par là même compromis ou lésés dans leur fonctionnement normal, ce sont les symptômes de compression ou symptômes à distance. ”

“ Cette compression des nerfs a lieu de différentes façons. Dans certains cas, les nerfs sont écartés, dis-sociés par la tumeur et s’épanouissent sur ses différen-tes faces, l’entourant d’un véritable réseau nerveux. Dans d’autres cas, les nerfs sont enserrés dans les parois du sac anévrismal, si bien que dans les autopsies on retrouve quelquefois les nerfs faisant presque sail-lie dans la cavité du sac, recouverts seulement par une mince membrane. ”

“ L’anévrisme de la sous-clavière, au contraire, pouvant siéger sur toute la première portion de l’artère et même envahir la seconde portion, com-primera non seulement les nerfs récurrent, pneumo-gastrique et phrénique, mais encore les premières branches du plexus brachial et donnera donc lieu à des troubles nerveux dans le membre supérieur, chose qui n’existera pas pour les anévrismes de la carotide et du tronc brachio-céphalique. ”

“ Les anévrismes sous-claviers doivent être exceptionnels dans l’enfance et chez les adoles-cents, nous n’en avons trouvé aucun cas de signalé. C’est, en effet, à l’âge moyen de la vie qu’on les ren-contre le plus fréquemment.
Sur un relevé de quarante-deux cas d’anévrisme de la sous-clavière, où l’âge des malades est indiqué, nous avons pu constater que tous sont répartis entre des malades des deux sexes ayant de vingt-cinq à cin-quante-cinq ans. ”

“ Lestroubles de compression de la trachée et de l’oesophage doivent être assez rares, car il faut pour cela que l anévrisme soit d’une certaine grosseur et siège très bas sur la première portion de l’artère sous-clavière gauche. ”

“ Dans son Traité des Anévrismes, BROCA définit ainsi ces tumeurs artérielles : « L’anévrisme est une tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concrété, com-muniquant directement avec le canal d’une artère et limité par une membrane qui porte le nom de sac. » ”

“ Parfois, une tumeur, en contactavec lasous-clavière, peut être animée de battements et faire croire à un anévrisme. On recherchera alors le mouvement d’expan-sion propre aux anévrismes et un examen attentif démontrera que la tumeur en question ne présente pas d expansion mais qu’il y a seulement soulèvement plus ou moins marqué. On s’en rendra facilement compte en plaçant plusieurs doigts sur la tumeur, on sentira alors qu à chaque pulsation la tumeur est soulevée mais qu’elle ne subit aucune augmentation de volume. ”

“ Les veines n’étant plus diminuées dans leur calibre par le contact de la tumeur, la circulation de retour se fera normalement et la cyanose, Loedème, le refroidissement disparaissent peu à peu. La circulation artérielle collatérale peut se développer complètement favorisant ainsi la bonne nutrition de rextrémité du membre.
L’inflammation du tissu cellulaire péri-anévrismal n’est plus possible ; les iilets nerveux avoisinants ne craignent donc plus d’être emprisonnés dans les parois du sac. ”

“ Dans la région claviculaire, lorsque l’anévrisme offre un certain volume, le souffle peut devenir assez intense pour être entendu par le malade, et, dans quelques rares cas, cette intensité fut Lelle qu’elle incommodait le malade. ”

“ Une pression douce et continuée quelque temps peut faire diminuer le volume d’un anévrisme s’il ne dépasse pas cependant une grosseur moyenne. Cette diminu-tion de volume sera impossible pour une tumeur ordi-naire. Gependant, une erreur peut être facilement commise pour les tumeurs ganglionnaires de petit volume, auxquelles on peut faire subir une réduction apparente en les refoulant dans les interstices celluleux du creux sus-claviculaire. II en est de même des abcès froids symptomatiques d’unelésion vertébrale, qui sont réductibles partiellement. ”

“ Le muscle sterno-mastoï-toïdien fut sectionné et la première partie de l’artère sous-clavière fut dégagée et un tendon de kangourou passé aussitôt autour du vaisseau, à la naissance de l’artère verté-brale et juste au bord intérieur du scalène antérieur. Le rétablissement du malade fut complet et il n’y eut à aucun moment trace d’hémorragie secondaire. On ne sentait de pulsation ni dans la tumeur, ni dans les artères brachiales ou radiales.
4 mars. — De faibles battements furent observés dans l’anévrisme, battements qui continuèrent et furent soigneu-sement comptés et notés jour par jour. ”

“ En général le sang se coagule dans le sac et les caillots finissent par roblitérer ; puis ces dépôts fibri-neux se rétractent et le sac diminue peu à peu de volume. Quelquefois cependant, bien que le sang soit coagulé à son intérieur, fanévrisme ne se rétracte pas. Différents accidents peuvent être produits dans ces deux processus de guérison.
Que fanévrisme se rétracte ou garde son volume primitif, ii forme toujours, dans le traitement par la ligature ou l’incision du sac, une tumeur souvent très petite, mais quelquefois volumineuse ”

“ Donc, toutes les fois qu’un chirurgien se trouvera en présence d’une tumeur siégeant dans la région sus-ou sous-claviçulaire et pouvant simuler une tumeur anévrismale de l’artère sous-clavière, ce chirurgien, s’il est prudent, devra s’armer du sphygmographe et, dans le tracé que lui fournira cet instrument, il trou-vera des éléments presque constamment certams d un diagnostic différentiel. ”

“ L’anévrisme se creuse ainsi une sorte deloge soitdans la clavicule soit sur les côtes; ces dernières, constituant en quelque sorte la partie inférieure de l’anévrisme, peuvent être perforées complètement. Dans ces conditions un diver-ticulum du sac anévrismal peut venir au contact de la plèvre et, par sa rupture dans cette dernière, amener la mort du malade.
Les anévrismes de l’artère sous-clavière peuvent enfm provoquer des troubles trophiques. Lorsque l’a-névrisme est récent, la peau qui le recouvre n’est pas altérée, elle se trouve simplement soulevée et tendue et glisse sur la tumeur. ”

“ Dans les anévrismes spontanés, évoluant depuis un cerlain temps, les parois du sac spnt plus ou moins anfractueuses et irrëgulières, tapissées, çà et là de débris de caillots. II se peut donc qu’une petite artère venant s’aboucher dans la cavité de l’anévrisme et, se trouvant obstruée par un caillot, ne soit pas aperçue au moment de ropération. Mais au bout de quelques jours, sous l’influence d’une légère inflammation, ce caillot se ramollit et, la circulation collatérale s’étant élablie, la pression sanguine augmente et le caillot finitpar céder, amenantune hémorragie. ”

“ Un coup de ciseau sur la seule aponévrose permet de descendre facilement au-dessous du sous-clavier.
Une fois le bout périphérique de l’artère lié, le sac tombe dans la main du chirurgien.
Lafermeture de la plaie ne doit être exécutée qu’après une hémostase soignée, il ne faut pas laisser se pro-duire d’hèmatome dans ce creux sous-claviculaire ainsi vidé et constituant alors une véritable cupule. Un petit drainage momentané peut être établi, soità la partie externe de Ja cicatrice, soit au-dessous, en dehors de la ligne de suture. ”

“ Le plexus brachial tout entier était, en efPet, entièrement soudé à la tumeur, de telle sorte que les nerfs devaient en être détachés, bien plus quelques petits faisceaux nerveux avaient complètement pénétrés dans la paroi de l’anévrisme et durent être sacrifïés. Pour avoir plus d’accès sur la tumeur on fendit d’abord en travers le muscle pectoral. L’artère, qui en sortit, était oblitérée, ratatinée et avait l’épaisseur d’un crayon, tandis que la partie afférente du vaisseau avait la grosseur du petit doigt et battait par à-coups puissants. ”

“ Dans notre cas, on voit les microbes présents au niveau même de la lésion, doués sans doute d’une virulence extrême et provoquant par leur présence, c’est-à-dire par les toxines sécrétées sur place, la réaction organique attes-tée par la diapédèse des leucocytes et par une intense prolifération cellulaire. ”

“ L’âge du malade peut-il être une contre-indication ? En général Fanévrisme de la sous-clavière se développe chez des individus d’âge moyen, chez lesquels l’arté-rio-sclérose n’existepas encore ou n’est qu à son début. ”

“ De même les mouvements du bras devinrent plus faciles ; de sorte que le malade peut soulever le bras au niveau de l’articulation de l’épaule, presque jusqu’à rhorizontale ; au niveau de l’articulation du coude jusqu^à angle aigu, il peut aussi l’étendre presque droit. Les mouvements de la main sontlibres et les doigts mobiles aupoint de pouvoir saisir des objets assez gros. L’obtention de la faculté de se servir du membre supérieur doit être imputée en partie, d’uncôté au rétablissement du fonctionnement des nerfs délivrés, par l’extirpation de la tumeur, de la compressipn qu’ils subis-saient ”

“ Puis on fait une section oblique de la peau, d’environ 13 centimètres de long', par-dessus et traversant la clavicule en forme de pont. La clavicule est détachée du périoste et complètement sciée ; la moitié intérieure est luxée au niveau de Tarticula-sterno-claviculaire. Immediatement au-dessous appaiait un sac gros comme une noix de galle. Artère et veine sous-clavière sont doublement liées et séparées au-dessus et au-dessous du sac. Dans la régâon voisine du sac, on rencontre une prolifération assez étendue de tissu conjonctif. ”

“ De plus, Fétude des anastomoses des collatérales de l’artère sous-clavière avec les collaté-rales de l’artère axillaire nous permettra de com-prendre comment se fera le rétablissement de la circulation sanguine dans le membre supérieur après l’extirpation du sac anévrismal et du tronçon de l’artère sur lequel il se trouvait. ”

“ Le lambeaude peau est rabattu en bas ; on arrive avec précaution sur la tumeur, après avoir lié les veines superhcielles. La tumeur se montre comme
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un élargissement fusiforme de l’artère sous-clavière, d une longueur d environ 7 centimètres et de un doigd et demi d’épaisseur à sa partie la plus large. La direction de l’ar-tère n’est pas normale, mais directement perpendiculaire de haut en bas, si bien que l’on hésite, tout d’abord, si l’on a affaire à un anévrisme du tronc thiréo-cervical ou de l’artère yertébrale ; mais à la compression le pouls disparaît dans l’artère brachiale. ”

“ La dénudation à la face profonde, est faite lentement, de façon à ne pas blesser la plèvre sous-jacente. iVlors un fîl double, épais, solide de catgut est passé à l’aide de 1 aiguille de Cooper de dedans en dehors; l’artère est sectionnée entre la double ligature.
Le chirurgien saisissant le fil de la ligature posée sur le bout anévrismal de l’arlère, rabat le sac de haut en bas et de dedans en dehors, et il descend ainsi jusqu’à la sortie de la poche, là où lecalibre arlériel est normal. ”

“ L’artère droite répond à la face interne de la clavi-cule, à l’articulation sterno-claviculaire, au confluent de la veine jugulaire interne avec la sous-clavière, à la carotide primitive droite et aux muscles de la région du cou : sterno-cléido-hyoïdien, sterno-cléido-mastoï-dien et peaucier. Elle se trouve dans la même région en contactavecles nerfs phrénique etpneumogastrique qui croisent perpendiculairement sa direction et avec le nerf récurrent qui la contourne de bas en haut. Dans son voisinage se trouve la plèvre et le sommet du poumon droit. ”

“ Les lésions de compression des nerfs pneumogas-trique, phrénique et récurrent, principalement du récurrent droit, produiront des troubles de la phona-tion etde la respiration. Ces nerfs peuvent en effet être aplatis, allongés ou tiraillés par latumeur anévrismale de la première portion de l’artère.
La respiration est quelquefois gênée, le malade s’essouffle facilement et, dans certains cas d’anévrisme de la première portion de l’artère, la dyspnée a pu être assez forte et s’accompagner d’accès de suffocation. ”

“ De çe cas, on peut déduire, au point de vue pronostic, cet enseignement : que les anévrismes dans lesquels le sang s’est coagulé ou bien où l’on a réussi par des manoeuvres thérapeutiques à faire coaguler le sang, ne peuvent exiger l’extirpation du sac que lorsqu’il survient, par cessation de l’adduction du sanjg, des troubles trophiques et que la circulation collatérale est empêchée dans son développe^ ment par le volume de la tumeur on d’un autre côté, lors-que par la pression de la tumeur sur la région environ-nante il survient des troubles fonctionnels des organes importants. ”

“ Le malade est un homme vig'oureux, donnant de bons renseig'nements sur sa famille et niant avoir eu la syphilis. II se portait bien jusqu’à il y à huit mois ; il remarqua alors une petite enflure, à peu près de la grosseur d’une noisette sous la clavicule g-auche. II est sûr qu’à cette époque il y avait une pulsation distincte dans la tumeur. « II pouvait la sentir battre comme le coeur » lorsqu’il mettait ses doig'ts dessus. La tumeur a rapidement grossi depuis qu’elle a été observée pour la première fois. ”

“ Les nombreux symptômes que nous venons d’énu-mérer sont loin de se trouver tous réunis dans chaque cas d’anévrisme de la sous-clavière. MILNE (the Lancet, 1882) fit le diagnostic d’un anévrisme de cette artère d’après les seuls signes suivants : douleurs au niveau de l’extrémité interne de la clavicule gauche, région sous-claviculaire plus pleine que du côté opposé, bat-tements appréciables à la vue, souffle, pouls plus petit à gauche. En général cependanl, il y a toujours des troubles nerveux. ”

“ Les anévrismes spontanés se développent lentement et insidieusement. L’attention du malade n’est souvent attirée qu’au moment où la tumeur, ayant déjà acquis un certain volume, vient faire saillie daris le creux sus-claviculaire. Dans d’autres cas, étant profondément situé, l’anévrisme est peu perceptible, mais il manifeste sa présence par des douleurs ou de rengourdissement 4u bras, des fpurmillernents op des sensations de froid
dans la main, souvent aussi par cle Foedéme ou de la cyanose de la main et du bras. ”

“ On peut donc dire que, pour tout malade se présen-tant avec des troubles nerveux, vasculaires et tro-phiques du membre supérieur, on doit penser à un anévnsme de 1 artère sous-clavière et rechercher la confirmation de ce diagnostic dans la présence de la tumeur et des signes pathognomoniques des ané-vrismes, c’est-a-dire le soutlle, les battements et les mouvements d’expansion. ”