John-Henri Oltramare

“ La guérison spontanée d’un anévrisme artério-veineux traumatique, bien que rare, est chose possible. II n’existe aucun signe pouvant faire craindre chez mon malade un accident immédiat.
D autre part, la plaie fessière est infectée et serait une menacepour la plaie opératoire. Le malade a 38 degrës, 38 5 tous les soirs La ligature des deux vaisseaux fémo-raux, bien que moins grave que la ligature de la veine seule (Gensoul) , n en est pas moins une opération- sérieuse exposant à la gangrène du membre inférieur. ”

“ III. — Le pronostic est sérieux et doit toujours être réservé, l’ancienneté du mal n’étant pas un gage de sécurité.
IV. — L’extirpation totale du sac est l’opération de choix, elle peut seule entraîner la guérison totale, car la quadruple ligature, en respectant les branches arté-rielles et veineuses qui s’abouchent avecle sac, permet
le rétablissement immédiat de la circulation artério-veineuse intrasacculaire. ”

“ Gette définition généralisée à tous les vaisseaux peut s’exprimer ainsi : « L’anévrisme est une poche formée par la paroi altérée de rartère ou de la veine, et dont la .cavité pleine de sang communique avec la lumière du vaisseau. » ”

“ Le malade se plaint d’engourdissement du membre inférieur droitjjla cuisse, la jambe et le pied ont mani-festement augmenté de volume. La palpation de l’artère fémorale à la partie moyenne de la cuisse ne permet pas de sentir les battements de l’artère alors que ceux-ci ont par-faitement perceptibles du côté opposé.
Les jours suivants, la rougeur oedémateuse continue à. s étendre, les battements et le thrill deviennent de plus en plus nets. ”

“ Enfin un certain nombre de ces anévrismes résultent de plaies par instruments tranchants, par coups de couteau le plus souvent.
Quelle que soit la cause de la lésion vasculaire, la pathogénie de Fanévrisme artério-veineux est assez variable. II peut arriver que l’anévrisme s’établisse immédiatement. La topographie de vaisseaux est en effet lelle, que le sang passefacilement de l’artère àla veine, et ceci est encore facilité par la moindre pression exis-tant dans la veine. ”

“ Korotkow explique ces phénomènes par le passage du sang artériel venu des collatérales dans les veines, en raison de la différence de pression.
A 3 heures et demie du soir, nouvelie opération : on lie la veine axillaire au-dessus de l’anévrisme ; la pression reste à zéro.
L’artère communiquait non pa,? avec cette veine, mais avec une autre plus profonde ; lorsqu’on com-prime cette dernière, ie membre redevient rouge, la pression remonte à 4o; dès qu’on lâche, elle retombe à zéro. Gette veine est liée et coupée, mais Lélévation de pression qui s’ensuit ne se maintient pas ”

“ On a coutume, en anatomo-pathologie, de diatin-guer deux types d’anévrismes artério-veineux. De ce's deux types, run, qui est la forme la plus simple, ne présente aucune sorte de sac apparent. L’arlère et la veine sont accolés au niveau de l’orifice qui les fait communiquer.
Le sac anévrismal est réduit à une simple fistule artério-veineuse. Gette forme est excessivement rare, son étude en est due, en particulier, à A. Bérard, qui lui a donné le nom à'anévrisme artério-veineuçc simple. ”

“ Plus fré-quemment on constate immédiatement après le trau-matisme la formation d’un épanchement sanguin plus ou moins considérable, et ce n’est qu’après un temps quipeut varier de quelques jours à quelques semaines que l’on constate l’apparilion des signes caractéris-tiques de l’anévrisme. La communication a persisté entre l’artère et la veine, et par suite de la différence de pression le sang a eu plus de tendance à passer dans la veine que dans le hout périphérique de l’artère. ”

“ Malgré le garrot et mon fil d’attente, il s’échappe un flot de sangi J’oblitère momentanément mon incision avec le’ doigt. Je sens immédiatement l’éclat d’obus etl’extrais avec une pince. G’est un éclat d’obus de 3 centimètres 1/2 de long, presque régulièrement cylindrique, ayant le diamètre d’un crayon.
. Gontinuant à. oblitérer l’orifîce de la poche avec mon médius gauche, je cherche avec une sonde cannelée, maniée de la main droite, dans la partie inférieure de la plaie. l’artère fémorale au-dessous du sâc.
Je trouve aisément le vaisseau, que je serre dans uhe
pince. ”

“ L’élévation de la pressîon intraveineuse gêne véri-tablement le retour du sangqui vient des capillaires.
Le Lissu cellulaire s’infiltre et il se produit un gon-flement oedémateux plus ou moins considérable.
Ges troubles circulatoires amènent souvent des modifications thermiques. Les malades se plaignent d’ordinaire de sensations defroid. Mais cette sensation est le plus souvent subjective.
Au sujet de l’évolution des anévrismes artério-veineux, un premier point important a été établi par Broca : c’est qu’ils ne guérissent jamais spontané-ment. ”

“ Mon incision, parallèle à l’arcade crurale, et placée à 2 centimètres au-dessus d’elle, commence un peu en dehors de l’épine iliaque antérieure et supérieure et se termine à un travers de doigt au milieu de l’arcade crurale.
La paroi abdominale est aisément traversée ; le sac péri-- tonéal est refoulé en haut et en dehors et confié à un écarteur. ”

“ Nous constatons, de plus, que le trajet de l’axillaire, de rhumérale, de la radiale sont douloureux. La radiale paraît plus volumineuse, dure et sans battements. Ge n’est pas une névrite, c’est une artérite. G’est aussi l’opinion de mes confrères d’Astros et Darcènet, qui virent le blessé ce jour-là.
Le i5 décembre, nouvel examen. La douleur existe tou-jours sur rhumérale, au pli du coude. La radiale esttoujours dure, riiais la douleur n’existe plus qu’à la pression. Le refroidissement des extrémités est moins marqué. Là où siégeaitl’anévrisme, on ne trouveplus rien. ”

“ Leur maximum reste toujours au niveau même de rorifice de communicalion, mais ils se propagent le long des veines.
A la cuisse, le souffle est d’ordinaire très fort, mais il ne se propage généralement pas au dessus du liga-ment de Poupard, ni au-dessous du genou.
L’interprétation de thrill est très variable, suivant les auteurs.
Breschet pensait qu’il y avait deux bruits : le plus fort dû au passage du sang de l’artère dans la veine, le plus doux pàr le retour du sang de la veine dans l’artère. On sait actuellement que ue retour du sang ne se produit pas. ”

“ II est impossible de reconstituer le cana! artériel et veineux, par des sutures vasculaires, parce que les vais-seaux sont englobés dans une gangue cieatricielle très dure qui s’étend sur une longueur de 5 à 6 centimètres.
Ligatures vasculaires en respectant une collatérale de l’artère au-dessus de la ligature.
Suture des plans profonds, puis de lapeau.
Suites opératoires simples. Guérison. ”

“ Au niveau de la crête du tibia, à environ 10 centimètres au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne, subsiste une ciea-trice violacée, présentant une ulcération à son centre et 'entourée d’une zone roug’e brun sur le pourtour de laquelle de nouvelles ulcérations tendent à se former.
Au niveau du tiers inférieur de la cuisse droite, on per-çoit de légers battements accompagnés d’expansion et sié-geant sur le trajet des vaisseaux fémoraux. L’appui du doigt permet de sentir un thrill excessivement net, qui est perçu par le chirurgien et le blessé. ”

“ L auseultation montre la
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présence d’un souffle à renforcement systolique se propa-geant en haut dans la fémorale jusqu’au triangle de Scarpa et, en bas, dans la tibiale postérieure jusqu’au mollet. Le pied est cyanosé et froid. La sensibilité est exagérée au niveau du membre à gaucbe. II n’y a pas de troubles tro-phiques.
Le *4 octobre opération par les Dls Bérard et
Carrel. On fait une incision longitudinale au niveau de l'anévrisme, puis, après dissection des parties molles, on découvre la fémorale au niveau de l’anneau des adducteurs. ”

“ Restent les méthodes d’action directe sur le sac, dans lesquelles on ajoute à la ligature des vais-seaux afférents et efférents l’incision ou rextirpation du sac pour le détruire.
II semble tout d’abord que ces trois dernières mé-
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thodes : quadruple ligature, incision ou extirpation, en supprimant physiologiquement la même étendue de l’artère, doivent être égales devant la gangrène. Les faits montrent qu’il n’en est rien : la gangrène est infiniment moins fréquente à la suite de l’incision et de l’extirpation. ”

“ En somme, les anévrismes artério-veineux ne sont jamais compatibles avec l’intégrité fonctionnelle du membre sür lequel ils siègent. Ils entraînent constam-ment au membre inférieur des troubles fonctionnels ou trophiques tels qu'ils constituent. une véritable infirmité.
L’observation suivante, due à l’obligeance de M. le professeur Bérard, en est un cas tout à fait typique.
OBSERVATION II
Anêvrisme artério-veineux de la fémorale ayant provoqué des troubles fonctionnels et trophiques graves. (Obser-vation inédite due à robligeance de M. le professeur Bérard.) ”

“ Gette fois, on dissèque le sac et on l’extirpe ; au moment où on l’ouvre, il en sort un faible jet de sang artériel; c’est ia preuve que, du tronc artériel périphérique, le sang passait dans le sac anévrismal, pour retourner au coeur par les veines, et, en efiFet, plusieurs petites veines se détachaient encore du sac.
Aussitôt après les ligatures, la pression dans les doigts remonte à 20 millimètres ; le membre devierit rouge, hyperémique, comme après l’application de la
"'Ï . ”

“ II y aurait donc d’après cet auteur un double cou-rant sanguin se faisant alternativement dans un sens et dans l’autre. Gette théorie n’a plus actuellement qu’une valeur historique, car l’on sait depuis longtemps que le sang passe directement et continuellement de l’artère dans la veine. ”

“ Le blessé se plaint de se fatiguer rapide-ment. Son état est stationnaire. Puis apparaissent des troubles vasculaires progressifs. Les veines de la cuisse et de la jambe sont variqueuses et de plus en plus apparentes. En novembre 1917, une mensuration de la circonférence de la cuisse droite faite k son tiers inférieur donne \\ centi-, mètres de plus que pour la cuisse gauche. La-mensurcâ'tion du mollet droit prise a son tiers supérieur donne 8 centi-mètres de plus que pour le mollet gauche. ”

“ Sept semaines après le traumatisme, le blessé éprouve de vives douleurs dans le mollet et dans la cuisse ; la marche devient de plus en plus pénible, le pied est con-stamment froid.
Actuellement, on constate à la vue des battemënts très légers au niveau du canal de Hunter. Thrill de plus en plus prononcé jusque dans le creux poplité. ”

“ Je fais donc simplement appliquer de la glace sur la racine de la cuisse et attends les événements.
Le ïy juin, la rougeur et la tuméfaction locales ont beaucoup augmenté ; lethrill est perceptible sur une étendue beaucoup plus considérable et on commence à voirse déve-lopper d'une manière intense les veines de là paroi abdo-minale. ”

“ Gapitaine M... du 168e d’infanterie, blessé à.;,, le 21 septembre 1914-Le
1914-Le s’est logé immédiatement en avant de la capsule coxo-fémorale après avoir passé entre l’artère et la veine fémorale en créant une fîstule artério-veineuse.
Le blessé entre à l’hôpital le 3o septembre 1914 et est opéré par les Drs Garrel et Bérard au début d’oc-tobre. Une tentative conservatrice èst faite mais en vain. Après ligature temporaire de l’artère iliaque externe on découvre une poche mal limitée qui semble sièger sur l’origine de la fémorale superficielle et unir la veine et
H. O
l’artère. ”

“ A ce moment il souffre surtout du mollet gauche.
Le blessé entre à l’Hôtel-Diëu le 25 aout iqM-On
iqM-On la présence d'une plaie en séton de la cuisse o’auche au niveau de son tiers inférieur, à environ un travers de doigt au-dessus du genou. A la face interne de la cuisse se voit une légère tuméfaction au centre de laquelle est rorifice. d’entrée.
Elle a envirôn la largeur de la paume de la main et est animée de battements visibles. A la palpation on sent un frémissement vibratoire très net. ”

“ Ges faits suffisent à expliquer le discrédit dans le-quel est tombée cette méthode de traitement.
20 Ligature de l’artère à distance. — Gette mé-fliode n’a donné que des résultats absolument déplo-rables, en particulier en ce qui concerne les anévrismes artério-veineux de la fémorale. ”

“ I
[texte manquant]
[texte manquant]
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bande d’Esmarch, et le malade guérit très simplement sans gangrène.
Ceüe intéressante observation a conduit von Oppel à des déductions importantes ; il a montré que les veines jouent un rôle capital dans la genèse de la gan-grène ; en raison de la différence de pression qui existe à leur intérieur, elles drainent en quelque sorte le sang artériel yenu par les collalérales après ligature du tronc principal ”

“ Thrill au niveau de l’artère fémorale droite. Ge thrill se propage jusqu’au tiers moyen de la cuisse.
ier octobre ipiô.— Intervention. Découverte de Tartère iliaqueexterne,lig,ature temporaireavecundrain. Découverte de l’artère fémorale superficielle queTondégage au niveau du triangle de Scarpa, on arrive jusqu’au sac ; malgré des manoeuvres minutieuses, violente hémorragie qui fait reje - ter toute opération conservatrice. Quadruple ligature, dis-section du sac. Nombreuses ligatures des vaisseaux aboutis-sant au sac. Extirpation du sac. Guérison. ”

“ Plusieurs désignations ont été proposées à cet effet, mais dans lesquelles figure presque toujours malheu-reusement le terme d’anévrisme.
G’est ainsi que Le Fort les baptise du nom d’anéA vrisme faux, que Duplay leur réserve celui d’ané-vrisme traumatique et que Michaux leur préfère le terme d’hématome anévrismal diffus. ”