Léon Bérard

“ Au niveau de la zone d’arrêt des battements, la paroi artérielle fait une sail-lie, elle est épaissie; au-dessous de ce point, le vaisseau est plus soupîe, mais il paraît encore oblitéré. L'artère fémorale profonde l’est également.
On prolonge donc l’incision jusqu'au niveau de l’anneau des adducteurs. Sur tout ce trajer, l’artère est dénudée, elle garde un calibre inférieur au calibre normal; elle est dure, elle ne bat pas et semble oblitérée. Le doigt, introduit dans le canal de Hunter, arrive au contact de la suture faite, il y a trois jours.au niveau de l’artériotomie. ”

“ Reste un dernier point à discuter : sur quelle veine devra-t on prélever le segment à transplanter ? II est bien évident que, dans les cas d’embolie des artères de gros calibre, de la poplitée, de la fémorale, qui n’ont qu’une veine satellite, il serait au moins ennuyeux d interrompre cette voie principale de circulation de retour. Dans les cas où l’artère thrombosée aura deux veines satellites, l’une d’elles pourra être sacrifiée indifféremment et sans dan-ger. ”

“ Une fois les sutures terminées, la pince est enleve'e; le sang remplit l’artère qui bat et reprend sa coloration et son aspect habituel ; mais, cela ne dure pas ; au bout de sept ou huit pulsations, le rythme artériel est arrêté à nouveau et nous voyons sous nos yeux se former un nouveau caillot à la partie supérieure de l’artère, là où se trouvait le dépoli artériel, l’adhérence du caillot, bref, la zone d’endarte'rite.
La malade est reportée dans son lit. Elle se réveille sans incident. L’intervention est parfaitement supportée. ”

“ Depuis, dans les laboratoires du Rockfeller Institut de New-York, il a multiplié ses travaux, perfectionné et réglé définitivement la méthode et la technique opératoire de la chirurgie vasculaire, à laquelle il a attachë son nom. ”

“ Artériotomie de Vartère poplitée, puis de Vartèrë fémorale gauches. — Extraction du caillot. — Gangrène : Am-putation.
Le malade est un homme de 60 ans, qui présente toutes les évidences d’athérome avancé avec insuffisance mitrale et hypertrophie du coeur. II a été écrasé par une voiture contre un mur. Sur la partie inférieure et gauche de rabdomen et la partie supérieure de la cuisse correspondante se voyait une enflure diffuse due à du sang extravasé. La peau n’était pas blessée, il n'y avait aucune excoration. ”

“ P. Delbet, dans une communication à la Société de Chirurgie de Paris en 1902, fait remarquer qu’« il « n’est peut-être pas nécessaire que la perméabilité « de l’artère soit ni complète, ni définitive pour « qu’on rende service au malade; une perméabilité « transitoire peut donner le temps à la circulation « collatérale de s’établir ».
Une thrombose circonscrite, en effet, n’est pas toujours nécessairement suivie de gangrène, comme l’ont montré les travaux récents de Ch. ”

“ Environ 5 jours après que la douleur abdominale eut cessé, la malade ressentit soudain une douleur très vive dans le pied droit qui s’étendit rapidement jusqu’au i/3 in-férieur de la cuisse et était accompagnée de pâleur, de refroi-dissement, de perte des sensations tactiles et d’impossibilité de remuer la jambe. Nous le vîmes le lendemain et trou-vâmes le membre froid jusqu’au milieu de la cuisse. Le pied était violacé, ainsi que la jambe jusqu’à son t/3 supé-rieur. On ne pouvait sentir aucune pulsation dans les vais-seaux au-dessous de la bifurcation de la fémorale. ”

“ Le pouls, dans la fémorale droite, était normal et il était, par consequent, évident que la limite supérieure de l’obstruction n’était pas située plus haut que la bifurcation de l’aorte abdo-minale.
Le malade fut immédiatement transporté dans la salle d’opération et anesthésié. Je penche à croire que l’anesthésie locale par injection aurait été préférable. Une incision ver-ticale de trois pouces fut faite sur la fémorale gauche avec,* comme centre, l’origine de la fémoraleprofonde. ”

“ La pince supérieure est enlevée sans que le moindre écoulement sanguin se produise. On passe alors un stylet de Bowmann dans le bout supérieur de l’artère sans rencontrer de caillot. Gette exploration ramène une cer-taine perméabilité artérielle, car le sang se remet à couler dans l’artère en assez grande quantité ; mais il bave et ne sort pas en jet. Bref, il existe une oblitération manifeste, mais elle est trop élevée pour pouvoirêtre atteinte et suppri-mée. Elle nous paraît incomplète et nous nous demandons si les manoeuvres pratiquées ne suffiront pas à rétablir la perméabilité. ”

“ L’exploration des artères révèje l’absence absolue du pouls à la radiale, à la cubitale, à l’humérale au pli du coude ; les pulsations sont perçues très nettes et normales à l’axil-laire. Enfin, au niveau de la sous-clavière, on découvre des pulsations amplifiées correspondant à une dilatation mani-feste du calibre artériel. Cependant il y a très peu d’expan-sion ; un léger souffie, pas de thrill. Puisque le sang tra-verse facilement cette ectasie et détermine un pouls axillaire
normal, il faut expliquer autrement la disparition absolue de la circulation artérielle à l’avant-bras. ”

“ La peau du pied et de la jambe est pâie^ mais non marbre'e. Pourtant, la sensibilité diminue un peu, de nouveau, sur la même zone.
Le 5, on refait le pansemént : l'oedème dè Paine et de la cuisse a dispâru, les deux plaies sont en excelient état, on retire la lamelle. Le mollet est toujours tuméfié ; le pied est
redevenu insensible, inerte, la peau, froide, légèrement vio-lacée par places.
Gette fois tout espoir de conserver le pied semble bien perdu,etnous assistons dès lorsàla progression du sphacèle qui se confirme de plus en plus et s’étend au tissu inférieur de la jambe. ”

“ Dans la nuit, l’agitation augmente, le malade a du sub-délire : un infirmier-veilleur l’attache dans son lit et fixe la jambe droite au moyen d’une bande violemment serrée. Le lendemain matin, je trouve ce lien constricteur qui a im-primé une dépression circulaire sur la peaudela région sus-malléolaire, ie pied est froid et insensible. Bien que la stric-tion soit immédiatement levée, la circulation reste définiti-vement interrompue dans le pied qui, peu à peu, se cyanose et se gangrène. ”

“ Le membre est froid jusqu’à mi-jambe, un peu bleuâtre,. sans trace d’oedème, mais, au contraire, abso'ument sec. La palpation légère, le moindre contact sont insupportables et arrachent des cris. La pédieuse ne batpas, non plus que 1 ar-tère tibiale postérieure. Les battements sont normaux dans le triangle de Scarpa. La température est de 3g°. Le coeur est normal, ses bruits sont réguliers et bien frappés.
Le 2q, l’état n’est pas modifié. La jambe et le pied sont toujours froids, très douloureux au contact. II n y a pas de battement ni à la pédieuse, ni a la tibiale postérieure. ”

“ Première intervention (MM. Carrel et Leriche) .
Nous faisons tout d’abord une grande incision dans le creux poplité qui découvre les vaisseaux. L’incision saigne très peu. Les vaisseaux ne battent pas; l’artère, toute petite, présente le calibre d’une très petite radiale; elle est vide et il ne passe pas la moindre goutte de sang à son intérieur. El) e est isolée depuis le milieu du creux poplité jusqu’au milieu de l’anneau des adducteurs.
Entre deux pinces de Crile, distantes deio centimètres, ont fait une incision longitudinale sur la paroi artérielle. Le vaisseau est vide. ”

“ Gontinuant l’exploration descendante de l’artère fémorale^ on voit reparaître un caillot de dix centimètres au-dessous de l’extrémité inférieure de la suture et la thrombose se poursuii jusqu’à i’extrémité du membre. ”

“ Incision de la ligature de l’humérale à la partie moyenne: l’artère est dure, thrombosée. Je place une ligature d’attente au point où l’artère est saine, et au-dessous j’incise, suivant la longueur, le vaisseau sur une longueur de 7 ou 8 centi-mètres. Dans son intérieur, je de'couvre un caillot solide, fibreux, adhérent.
Je Tenlève doucement, espérant d’abord pouvoir faire une suture latérale de l’artère et rétablir la circulation dans le vaisseau ainsi désobstrué, mais je m'aperçois que l’endar-
tère esl partie avee le caillot et que sûtenient une nouvelle coagulation se reproduirait. ”

“ La veine fémorale est également thrombosée dans toute son étendue.
L’artère iliaqueprimitive droite et l’iliaque externecorres-pondante sont thrombosées sur tout le parcours, mais le caillot s’arrête à l’arcade crurale.Les veinescorrespondantes sont thrombosées. L’àrtère hypogastrique droite est per-méable, de même que la veine correspondante. ”

“ Le lendemain matin, le pouls est absent dans les vaisseaux tibiaux et l’artère popli-tée. La fémorale ne pouvait être sentie d’une façon satisfai-sante à cause de l’oedème mentionné ci-dessus. La douleur a disparu, mais la jambe jusqu’à la hauteur du genou était pâle et froide et le pied et les orteils violacés. La sensibilité était présente mais très réduite dans le pied et la jambe. Pas de force dans les orteils et la cheville ne pouvait être pliée qu’avec difficulté. Les mouvements du genou étaient intacts. La cuisse était chaude et apparemment dans les mêmes con-ditions qu’à l’emrée. ”

“ Jambe tout à fait froide, quelques inodi-fications de coloration de la région tibiale antérieure. Sensi-bilité très diminuée. Aucune pulsation ne peut être sentie dans la tibiale antérieure ou postérieure. On la sent dans la fémorale. En exercant une pression 'douce dans la région popütée on cause une douleur considérable. La palpation ne donne aucune sensation nette. ”

“ Quinze jours avant sa mort, ce malade avait présentéune thrombose de l’arrère humérale gauche et sa main gauche commençait à se sphacéler ; on sentait très bien l’artère humérale qui battait normalement jusqu’à 10 centimètres environ au-dessus du pli du coude ; en ce point, les battements ces-saient et l’artère au-dessous était thrombose'e ; on la sentait rouler sous le doigt, pleine et tendue ; il y avait disparition du pouls à la radiale et à la cubitale. En présence de ces accidents, on tenta rartériotomie et l’extraction du caillot. ”

“ En effet, les injections qu’ils poussèrent dans les veines des membres à la pression physiologique de Fartère correspondante, n’arrivèrent pas à forcer les valvules.
Ces mêmes auteurs, il est vrai, et, après eux, Lecercle, considèrent que les choses se passent
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autrement sur le vivant : ils en donnent pour preuve les battem'ents perçus parfois très loin dans les veines, dans les cas d'anévrysmes artério-veineux. Mais, comme le fait remarquer Delbet, il y a la con-fusion : les battements indiquent les modifications de pression et non le seris dans lequel chemine le Üquide. ”

“ Troisième intervention :
Le 7 août nous décousons la plaie ; l’artère est de nouveau oblitére'e dans toute son étendue ; les battements ne sont perçus qu’au contact de l’arcade crurale et encore y sont-ils très faibles ; devant cet état, nous disséquons toute l’artère en la coupant au rasdel’arcade entre deux ligatures, précau-
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tion pour ainsi dire inutile ; la tranche de section supérieure est oblitérée par un caillot noir, non adhérent, que nous respectons, puis nous pratiquons une amputation de cuisse au tiers inférieur. Celle-ci faite, rien ne saigne. nulle part. ”

“ Le diagnostic d'artérite oblitérante n’est pas douteux. Elle doit siéger à la jonction fémoro-poplitée. M . Carrel, de New-York, étant de passage à Lyon, M. Leriche lui demande de vcir et d’opérer avec lui cette malade, On décide donc une intervention pour le lendemain,
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Le 3o juillet, l’état ne s’est pas amélioré. Le pied est tou-jours froid, violacé ; la partie inférieure de la jambe est sil-lonnée de fines varicosités. Le contact demeure insupporta-ble. La température locale prise sur le dos du pied est, à gauche, de 290, à droite, de 33°5. ”

“ Pour cela, une première incision est faite sur rartère un peu au-dessus du canal de Hunter; avec des pinces on extrait un caillot noir non adhérent ; par expression, l’artère est vidée ; une seconde artériotomie est faite un peu plus haut, suivie des memes manoeuvres, avcc les mêmes résul-tats ; puis une troisième juste au-dessus de Fendroit où s’arrêtent les pulsations et où l’artère est indurée ; après avoir posé une pince de Crile sur la fémorale au ras de l’arcade crurale, nous enlevons à ce niveau un caillot noir, dur ”

“ On eonstate alors,en supprimant la compression de l’aorte, un jet de sang rouge vif, saccadé, qui s’échappe par le bout de la fémorale profonde.
Encouragé par ce succès partiel, j’essayai ensuite de.net-toyer la lumière de l’artère fémorale superficielle. On fait la compression de l’artère fémorale commune. Une petite incision est faite sur la poplitée et une de ses btanches fut
sectionnée, de façon à ménager un orifice de sortie pour la solution saline avec- laquelle je me proposais de balayer l’artère par en haut. ”

“ L’artère est alors suturée à la soie fine par cinq ou six points. Après queiques instants de compression, la suture reste étanche ; le sang circule dans l’artère, sans qu’il y ait cependant un rythme normal de battements. La plaie est refermée.
Dans les heures qui suivent, on note une légère améliora-tion. La malade souffre moins, le pied semble un peu moins i roid , mais ce n’est peut-être qu’une fausse impression, car ”

“ Notre observatioii en est la démonstration évidente. Et à ce sujet nous devons dire qu'il existe une autre difificultéi C’est la recherche et le diagnos* tic du point précis thrombosé. Nous l’avons déjà sîgnalée dans le chapitre de l’artériotomie. Nous avons dit que le siège de la douleur pouvait faire commettre des erreurs. Un examen attentif et la recherche minutieuse du point où s’arrêtent les battements artériels. pourront seuls guider vers le siège exact de la lésion. ”