Jean-Baptiste Chambat

“ Le pouls est aussi fort que du côté opposé, ce quiprouve que la suture tient. La main est aussi chaude que l’autre. L’auscultation ne décèle plus aucun souffle du côté du bras ou de la région précordiale. ”

“ Ge thrill dans l’anévrisme artériel circonscrit est faible, intermittent, alors que dans Fanévrisme artério-veineux, il est plus fort, continu et saccadé.
A l’auscultation de la tumeur anévrismale, on perçoit un bruit de souffle intermittent, isochrone à la systole cardiaque, d’intensité et de ton variables. Ge souffle, d’après Ghauveau et Marey, résulte de la vibration de l’onde liquide qui, en pénétrant dans l’ampoule élargie du sac, se trouve soumise à une moindre pression ”

“ Dans les jours qui suivent l’accident, si l’on observe bien le malade, celui-cise plaint seulement de quelquestroubles sensitifs, de sensation d’engourdissement ou de quel-ques phénomènes douloureux dans quelques doigts ou dans le membre supérieur, le long d’un nerf déjà un peu comprimé. Ce n’est en général qu’au bout de quelques jours que le sujet oule chirurgien, qu’il vient consulter pour ces légers troubles, remarque une petite tuméfaction siégeant dans le creux axillaire et présen-tant les caractères des anévrismes àrtériéls. ”

“ Dans ranévrisme circonscrit traumatique de l’axil-laire, nous croyons qu’il faut intërvenir de bonne heure, autant que possible environ un mois après l’apparition de l’anévrisme ; il ne faut pas altendre en effet que l’anévrisme soit devenu trop volumineux ou qu’il soit survenu des complications. ”

“ Le bras gauche a sa partie moyenne présente une atrophie circonférencielle de 35 millimètres par rapport au droit et l’avant-bras gauche à 10 centimètres au-dessus de l’épicon-dyle, a une difîérence de circonférence de 4 centimètres en moins que le droit. Les muscles de la paume de la main sont fortement atrophies, surtout au niveau de l’éminence hypothénar. L’élévation du bras vers l’horizontale ne dépasse pas 45 degrés, elle semble limitée surtout par une bride cutanée que L’on sentdans l’aisselle. ”

“ Quant au siège supérieur ou inférieur de l’anévrisme le diagnostic en est parfois facile mais il est souvent difficile d’affirmer exactement quel est le point de dé-part de la paroi vasculaire par rapport aux branches collatérales de l’artère, ce qui pourtant présente une grande. ”

“ Le pouls radial gauche est très faible et ne paraît pas battre d’une façon synchrone avec le droit. La chaleur de la main est conservée, pas d’oedème, pas de changement de coloration de la peau.
II existe un léger soulèvement de la région deltoïdo-pectorale. L’orifice d’entrée est complètement cicatrisé ; à son niveau, on voit et on sent des battements nets et pro-noncés; à l’auscultation, on perçoit un souffle râpeux, systolique.
La chute du poignet et des doigts persiste. Les mouve-ments de flexion du coude se font bien ”

“ Gette tumeur à la palpation est molle et dépressible, ces caractères pouvant être plus ou moins accentués suivant la quantité des caillots actifs que renferme le sac anévrismal.
Elle est animée de battements rythmiques, s.yn-cbrones au pouls ef à la systole cardiaque.
De plus, la tuméfactiôn présente de l’expansion : lorsqu’on applique les doigts sur la tuméfaction, on sent à chaque pulsation que les doigts sont repoussés excentriquement par un véritable élargissement de la masse ”

“ Abcès chauds et abcès froids ne s’accompagnent ni de batte-ments, ni d’expansion, ni de souffle. La littérature mé-dicale rapporte pourtant de nombreux cas où des anévrismes ont été incisés pour des abcès: telles les erreurs classiques de Dupuytren et de Ferrand.
Les hématomes ne s’accompagnent de même ni de battement, ni de souffle, ni de thrill.
Des tumeurs de Vaisselle ou de Vépaule peuvent être pulsatiles, soit que la tumeur présente une consti-tution vasculaire, soit qu’elle offre des battements
transmis par l’artère située au-dessous. ”

“ On a recherché, aulieu de lierlesdeux bouts vasculair'es, lorsque l’artère a ete réséquée cir-culairement, soit par nécessité, soit de parti pris, à réumr les deux bouts artenels soit directement pai suture, soit en interposant un segment artériel ou veineux.
Ges tentatives sont intéressantes, mais tout en faisant des réserves pour l’avenir, elles sont très dangereuses actuellement par les risques d’embolie ou de gangrène qu’elles font courir au malade, en admettant que les sutures tiennent et qu’il ne se produise une hémor-ragie grave. ”

“ Au niveau de la région sous-claviculaire, on ne constate ni tuméfaction, ni battements, pas de souffle à l’auscul-tation.
On ne perçoit pas d’une façon nette les battements de l’artère radiale. La main gauche est légèrement bleuâtre mais chaude et sans troubles trophiques.
Le grand pectoral n’est pas atrophié, les muscles scapu-laires ne-le sont pas, non plusj le deltoïde l’est un peu; les muscles du bras et de 1 avant-bras le sont davantag'e. ”

“ En rësumé, le diagnostic se base sur la notion du traumatisme et la recherche des symptômes caracté-ristiques de l’anévrisme. On ne doit jamais oublier d’examiner atlentivement les vaisseaux lorsqu’on est en prééence d’une tnméfaction axillaire : les erreurs classiques sont là pour le démontrer. ”

“ Les fourmillements sont remplacés par des douleurs constrictives siég’eant à la main et au poig'net. La chute des doigts et du poigmet persiste, les radiaux et le long supinateur sont également paralysés. Le triceps bra-ciiial semble inerte par suite de la contracture du biceps. Le deltoïde atrophié ne semble se contracter que dans ses deux portions antérieures. Le pouls radial est perceptible, mais très faible. II semble que ranévrisme bat et souffle moins. ”

“ Si ndus étudions maintenant les méthodes opéra-toires visant la suppression du sac, nous avons à côté de ï incision du sac et l’extirpation du sac, procédés connus depuis longtemps^ deux procédés opératoires récents : ranévrismorraphie d’une part, et d’autre part l’extirpation de l’anévrisme avec rétablissement de la continuité de l’artère.
YSincision simple du sâc suivant la méthode d’Antyllus doit s’accompagner de la double ligature au-dessus et au-dessous du sac anévrismal. G’est un procédé qui a donné de bons résultats lorsqu’on ne peut pratiquer l’extirpation du sac. ”

“ En médecine opératoire, on pralique ia ligature de Fartère dans sa première portion, au-dessousde la cla-vicule, et dans sa troisième portion, au-dessus de l’ori-gine des circonflexes, ou même de la scapulaire infé-rieure. On ne lapratique pasdans la deuxième portion, parce que l’artère donne naissance, à ce niveau, à la plupart de ses collatérales, et parce que la découverte du vaisseau nécessite la section des muscles srand et petit peetoral.
On a beaucoup discuté sur la ligature de l’artère axillaire, et ses effets sur le vivant. ”

“ Un anévrisme artériel existe, il a du se produire assez brusquement ou augmenter rapidement de volume à en juger d’après les douleurs et les fourmillements à la péri-phérie du membre, ressentis brusquement par le blessé dans la soiréë du ï5 mai. A ce moment, le pouls radial gauche faibht à nouveau et ne semble plus battre d une façon synchrone avec lè droit. ”

“ L’anévrisme est, en plus, une tuméfaction réductible partiellement par la com-pression locale. En outre, la compression en amont de l’anévrisme, la compression de la sous-clavière facile à pratiqueràlapartieinférieure du creux sus-claviculaire en arrière du tubercule de Lisfranc sur la gouttière vas-culaire de la première côte, provoquent la diminution, la disparition de cesphénomènes de battement, expan-sion, dilatation. ”

“ Si îané-vrisme siège au-dessus du petit pectoral entre le bord supérieur de ce muscle et la clavicule, il soulève au-devant de lui la paroi antérieure de îaisselle, quelque-foisrepousse enhaut laclavicule, ou, passantau-dessous d’elle, vient faire saillie dans le creux sus-claviculaire. Au contraire si îanévrisme se fôrme au niveau ôu au-dessous du petit pectoral, iî â de la tendance à se développer surtout dans la cavité axillaire elle mêîne où son volume peut s’accroître rapidement en raison de la laxité du tissu cellulaire conlenu dans le creux de îaisselle. ”

“ Ge sac n’est pas formé par une évagination des tuniques de l’artère blessée, il ne s agit pas d une ectasie des tumques arténelles. Le sac est formé par un tissu d’emprunt ayant son origine dans le tissu cellulaire voisin. Ghez son malade auquel il a pratiqué 1 incision du sac et la suture latérale de
l'arlère nous avons pu constatei* en elïet, qu après 1 ou-verture de la poche anévrismale, on apercevait nette-ment une plaie franclie de l artère dont le calibre n’était nullement modifié ”

“ Après Letiévant, Tuffier, Monod et Vanverts insis-tent sur l utilité préopératoire de pratiquer la com-pression digitale de l’artère pour favoriser le dévelop-pement de la circulation collatérale. Ges précautions sont surtout indiquées dans les extirpations d’ané-vrismes récents. Dans les anévrismes anciens l’extir-pation expose moins à la gangrène, la circulation par les collatérales s’étant installée progressivement. ”

“ Anatomiquement l’artère axillaire commence ù la partie moyenne de la clavicule, faisant suite à l’artère sous-clavière pour traverser en diagonale le creux de l’aisselle et se terminerà la partie inférieure du muscle grand pectôral où eliè se èontinue par i’arlère humérale. On conçoit déjà que des anévrismes de raxillaire pourront en hâut s’étencîre sur rextrémilé inférieure de l’artère sous-clavière, en bas surl’pxtré-mité supérieure de l’artère humérale.
Croisant la face postérieure du petit pectoral, on décrit anatomiquement trois portions à l’artère axil-laire. ”

“ Une compresse de gaze formant tampon est laissée au contact de la blessure de laveine axillaireexterne, on placeun gros drain en caoutchouc en avant de la poche, faisant ressortir drain et compresse par la base de l’aisselle et on suture la plaie. ”

“ En haut et en dehors le travail est moins facile et une branche veineuse, peut-être Faxillaire interne peu développée, se trouve ouverte, le sang cpule abondamment et comme le vaisseau est encerclé par du tissu cicatriciel, les pinces le déchirent encore davantage. ”

“ Le tronc nerveux externe du plexus brachial qui fournit la branche externe du médian et le musculo-cutané est très net au-dessus de ranévrisme, tandis qu au niveau de sa division il est, eomme la branehe externe du médian et le musculo-cUtané, étalé sur la poche, Ges nerfs aplatis ont pris un aspect rubané, ils sont ternes, rouges, mais ne présentent pas de solution de continuité. ”

“ On espérait pouvoir extirper la poche anévris-male et faire au besoin une suture neryeuse. Ge programme n’a pu être rempli intégralement, mais on a obtenu la disparition de l’anévrisme dont la g-uérison était confirmée six mois plus tard.
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CHAPITRE III
SYMPTOMES. — ÉVOLUTION ET PRONOSTIC COMPLICATIONS
A. — SYMPTOMES
Alasuite d’un traumatisme, le plus souvent d’une plaie de la région antérieure de l’épaule ou de l’aisselle^ un coup de couteau par exemple ou un coup de feu, un sujet présente parfois une hémorragie un peu abon-dante que l’on arrête pourtant assez facilement. ”

“ Depuis, un certain nombre de cas de ligature ou de suture de l’artère axillaire ont été rapportés. Beaucoup onttrait à des plaies au cours d’opérations pour cance r du sein. II est vrai qu on fait observer à ce sujet qu e la compression, dans ces derniers cas, était établie depuis longtemps, que les voies collatérales ont eu l e temps de se développer et que ces faits ne prouvent rien pour ie rétablissement de la circulation. ”

“ Les injections çoagulantes dans le sac, la galvano-puncture, rintroduqtion de corps étrangers, en parti-culier de fils métalliques dans le sac, l’électropuncture, sont des procédés dangereux, complètement aban-donnés. ”

“ Quelle est IWigine de la formation de cette poche, de ce sac anévrismal dans le cas d’anévrisme trauma-tique ?
Dans les classiques on admet que dans l anévnsme artériel circonscrit traumatique vrai (car nous élimi-nons riiématome anévrismal qui n’est pas un ané-vrisme, à proprement parler) , le traumatisme a blessé 1 artère et il s est produit au point blessé une cicatrice artérielle ”

“ Elle comporte la fermeture des deux orifices vascu-
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laires par la suture et roblitération du sac par des points de capitonnage. D’après Monod et Vanverts cette opération aurait , été pratiquée deux fois pour des anévrismes axillaifes liaut situés, sous-claviculaires.
2° aiiévrismorra,phie « restaurative » et l’anévris-morraphie « reconstruclive » recherchent la cure radicale idéale de l’anévrisme, c’est-à-dire la suppres-sion de la lésion avec conservation ou reconstitution de l’artère. ”

“ Pourtant Gayet rappelle que dans les cas de plaies avec anévnsmes ditlns pour certames déchirures étendues de l’artère dues à des manoeuvres complexes de réduction de luxation de l’épaule, le pronostic est différent. Bonfils (Thèse de Paris, rapporte
G cas de ligature de l’axillaire avec 6morts, 8 cas de hgature de la sous-clavière avec d guérisons et 5 morts.
Monod etVanverts, dans leur rapport au XXIIeCon-grès Français de Chirugie (1909) , citent 45 cas de liga-ture de l’axillaire réunis par Koch, sans troubles nolables de la circulation. ”

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sont continus à renforcement systolique. Dans ce dernier en outre les veines du membre supérieur sont dilatées, flexueuses, elles sont animées de baüements perceptibles au niveau des grosses veines superficielles de l’avant-bras.
Le diagnostic de la variété anatomique de l’anévrisme sacciforme ou fusiforme est peu importante, les ané-vrismes arfcérieîs traumatiques étant presque toujours sacciformes. ”