Léon Sivan

“ L’artère péronière n’est en cause que deux fois dans les statistiques de Vigen et de Yèzes ; et, parmi les observations publiées ultérieurement, nous n’en trouvons que deux (obs. de Fa gu et et de Delore) où l’anévrisme est dû à une lésion de cette artère.
Le traumatisme a toujours été, chez ces quatre malades, la cause première de la lésion ; l’artère péronière,
déchirée, a donné naissance à un anévrisme diffus ou artério-veineux. ”

“ Tout d’abord, l’anévrisme péronier peut être une complication d’une plaie pénétrante du mollet par un instrument piquant (obs. III) ; mais il faut des conditions toutes spéciales pour que cette complication se produise ; car, si les plaies de la jambe sont très fréquentes, les anévrismes péroniers qui en résultent sont, au contraire, excessivement rares. ”

“ Par contre, une large plaie par instrument tranchant pourra, si elle intéresse l’artère, donner une hémorragie abondante, mais jamais un anévrisme diffus, le sang pouvant s’écouler librement à 1 extérieur. Il en seia de même, d’ailleurs, pour une grande plaie contuse, dans laquelle l’hémostase primitive est le plus souvent assurée par le broiement de l’artère, dont les parois moyenne et interne se recroquevillent, et oblitèrent la lumière du vaisseau.
Enfin, l’artère péronière est difficilement accessible, protégée par des muscles épais, des aponévroses résistantes et des os. ”

“ La dissection de la jambe nous apprend, d’ailleurs, que « la source de l'épanchement était une lésion de l’artère péronière, située au niveau de la fracture du péroné, dont les fragments aigus avaient déchiré ce vaisseau d’une manière fort inégale » (Dupuytren1) . L’artère a dû être ulcérée lentement par les fragments osseux ; et peut-être la compression de l’appareil, ou un mouvement des fragments ne sont pas étrangers à cette déchirure, ce qui expliquerait la formation tardive de l’anévrisme dans ce cas. ”

“ Les seules opérations réellement utiles au malade, dans le cas qui nous occupe, sont celles qui ont pour but la destruction du sac, en l’incisant ou en l’extirpant, après ligature des deux bouts de l’artère. ”

“ Sur le trajet de l’artère péronière, à peu près au niveau de son tiers moyen, on constate l’existence d’une tumeur qui l'unit intimement à l’iine de ses veines satellites, et qui n’est autre que la poche anévrismale, dont les parois sont très adhérentes aux fibres musculaires du soléaire. ”

“ I. Les anévrismes de la jambe par déchirure de l’artère péronière sont rares; la lésion de 1 artère peut être spontanée, mais elle est plus souvent la complication, tantôt d’une fracture de jambe, tantôt d’une plaie pénétrante du mollet. ”

“ Quant à nos deux derniers malades, on a dû pratiquer chez eux Y amputation de la cuisse au tiers inférieur. Cette intervention, dans les cas d’anévrisme diffus de la péronière, aussi bien que des autres artères de la jambe, ne sera jamais qu’une intervention de nécessité. On ne devra l’employer que chez des malades dont l’état général mauvais et l’étendue des lésions ne permettraient pas une intervention assez longue, et parfois
assez pénible, et qui ne pourraient résister à une hémorragie secondaire, toujours possible quand on pratique Fincision du sac. ”

“ Pas de température. Mais le mauvais état général du malade ne fait qu’augmenter; le malade se cachectise; il perd l’appétit ; ses membres et sa paroi abdominale s’oedématient progressivement. Il meurt le 29 octobre, sans température.
Examen de la jambe : La jambe est disséquée après 1 opération. On trouve sur le trajet de l’artère péronière, au niveau de la partie moyenne de la jambe, une dilatation anévrismale de la grosseur d’un oeuf de poule. Cette poche, à parois bien nettes sur sa partie antérieure, lait saillie dans l’espace interosseux, et refoule en avant le ligament interosseux. ”

“ Le diagnostic exact n’a été posé qu’une seule fois, dans l’observation de Guthrie (obs. IV) ; mais ici, la plaie pénétrante du mollet, causée par ulie balle, était assez large pour permettre l’exploration directe, et, « en introduisant le doigt dans l’ouverture externe de la plaie, on rencontrait, près du péroné, une petite tumeur anévrismale, par la compression de laquelle en arrêtait l’hémorragie ; on en conclut donc que la lésion siégeait sur la péronière seule ».
Il est rare qu’un anévrisme siégeant sur la péronière soitlocalisé sur la tibiale antérieure, ou réciproquement . ”

“ Dans le cas actuel, M. le professeur Poucet pense que le même traumatisme qui a produit la fracture osseuse a également provoqué la fracture artérielle. Si 1 on se reporte à l’observation, on voit que les deux ordres de lésions doivent reconnaître le même mécanisme. Monté sur une échelle, le malade est, en effet, resté au moment de sa chute, pendant un certain temps, le pied et la jambe gauches pris entre deux échelons, de telle sorte que la fracture du squelette a du se produire dans un mouvement forcé de flexion, probablement combiné avec un certain degré de rotation. ”

“ Tous ces symptômes, qui sont d’ailleurs ceux des anévrismes en général, nous permettront, lorsqu’ils seront nettement perçus, de poser un diagnostic certain. Toutefois, lorsque la tumeur est encore peu volumineuse, et à cause même de sa situation profonde, elle a à lutter contre des muscles puissants, et elle peut ne se manifester alors par aucun symptôme suffisamment net qui permette de la reconnaître. ”

“ Enfin, dans le sarcome principalement, les veines sont dilatées dans le tissu cellulaire sous-cutané; on n’oubliera pas, cependant, que l’anévrisme peut aussi déterminer une circulation veineuse complémentaire due à la compression des vaisseaux voisins par la tumeur.
S’il est généralement assez facile de poser le diagnos-
tic d'anévrisme, est-il possible de préciser exactement le siège de la lésion et de la localiser sur le trajet de l’artère péronière? ”

“ Pour prévenir l’hémorragie secondaire possible, on fera ensuite le tamponnement et le drainage de la poche ; on pourra employer de préférence le procédé de Mickulicz. Les parois du sac bourgeonnent, et la cavité finit par se combler.
Dans la méthode de Permann, ou extirpation du sac, on dissèque les parois de l’anévrisme, en respectant les veines satellites et les nerfs voisins, et en liant les collatérales au fur et à mesure qu’on les trouve. On
extrait la poche sans l’ouvrir, après ligature des deux bouts de l’artère. ”

“ Les signes de l’anévrisme peuvent, d’autre part, avoir complètement disparu, même dans une tumeur volumineuse. Les battements et les mouvements d’expansion, le souffle même, peuvent n’être plus perçus.
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soit que l’orifice de communication de l’artère dans le sac soit oblitéré, soit que la poche anévrismale soit remplie de caillots qui y empêchent la libre circulation du sang. ”

“ Ajoutons enfin que le malade se plaint souvent de crampes dans le membre qui est le siège de l’anévrisme, et que l’on constate généralement de l’oedème et de la congestion du pied par stase de la circulation. « Le
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pied et la jambe sont froids et engourdis, le pied est paralysé quelquefois. La peau est distendue, rouge, luisante. L’inflammation et la suppuration peuvent survenir, de même que le phlegmon gangreneux, la gangrène du pied et de la jambe » (Yèzes) . ”

“ Mais, plus fréquemment, l’artère péronière est le siège d’un anévrisme diffus, dû à la déchirure traumatique de ses parois. Cette déchirure a pu se produire de deux façons bien différentes : tantôt, dans une plaie de la jambe, 1 artère peut etre atteinte directement par 1 agent \ ulnerant, tantôt, elle peut être lésée dans une fracture des os de la jambe. ”

“ Nous venons d’observer, dans le service de M. le professeur Poncel, un malade atteint d’anévrisme diffus de 1' artère péronière ; mais, ici, la lésion est consécutive à la déchirure d’une poche anévrismale circonscrite et spontanée. M. le Dr Delore, chef de clinique du service, nous a donné l’idée de publier cette observation, ét d’en faire l’objet de ce travail. ”

“ Il en résulte des douleurs très vives, et une congestion passive de l’extrémité périphérique du membre, et, par suite, des troubles de la nutrition du côté du pied, en même temps qu’une impotence fonctionnelle complète. Des hémorragies graves peuvent survenir, et mettre en danger les jours du malade. ”

“ DELORE, Archives provinciales de chirurgie, 1896.
DUPLAY et RECLUS, Traité de chirurgie.
DUPUYTREX, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IL FAGUET, Bulletin de la Société d’anatomie et de physiologie de Bordeaux., 1892.
NEPVEU, Bulletin de la Société de chirurgie, 1875. VANHAEGENBORGH, Diagnostic des tumeurs des parties molles de la jambe (th. Lyon, 1898) .
VÈZËS, Anévrismes des artères de la jambe (th. Paris, 1890) . VIGEN, Lésions des artères de la jambe (th. Bordeaux, 1882) . ”