Charles Aribaud

“ Nous avons fait une différence entre le fœtus et l'adulte au point de vue du tissu cellulaire de l'espace prélacrymal : nous avons eu, en effet, l'occasion de disséquer deux sacs de fœtus presque à terme, et deux fois nous sommes tombés sur un tissu cellulaire abondant et dense remplissant l'espace prélacrymal ; chez l'adulte au contraire, cet espace est à peu près vide et donne l'impression d'une poche située au devant du sac. ”

“ Quand on voit au-dessous du tendon direct de l'orbiculaire une tumeur rougeâtre, adhérente à la peau, ovoïde, à grand diamètre vertical ou oblique externe on porte à coup sûr, croit-on, le diagnostic de tumeur lacrymale, c'est-à-dire, de tumeur par rétention; assez souvent il n'en est rien, on est en présence d'une tumeur prélacrymale (Rollet) . ”

“ C'est là une conception qui ne nous est pas personnelle. Nous avons déjà, en effet, cité une définition de l'anchilops par Wenzen, et nous avons fait remarquer les analogies frappantes avec notre tumeur prélacrymale; or, Wenzen dit : « L'anchilops n'a point de communication avec le réservoir des larmes, à moins qu'il ne soit très ancien et que le pus ne se soit fait jour jusqu'au sac lacrymal, ce qui est rare. » ”

“ Si le tendon de l'orbiculaire a été sectionné on réunira ses extrémités au catgut. La plaie sera pansée à plat avec de la gaze aseptique.
Le quatrième jour on enlève le pansement, on voit une petite traînée rouge qui au bout de quelques jours devient blanche et au bout de deux septenaires simule, et seulement à un examen très attentif, un léger pli cutané.
Jamais on a d'ectropion, même avec une incision courbe.
On pourrait penser qu'après l'extirpation du sac
lacrymal, l'écoulement des larmes subirait quelque perturbation et qu'un épiphora en serait la conséquence ”

“ Le pus, au lieu de se collecter, peut, doué d'une plus grande virulence, se diffuser et donner lieu à des péricystites diffuses telles qu'en a décrites M. Pa-rinaud et simuler alors soit l'érisypèle, soit même l'ostéite de l'unguis et du maxillaire supérieur.
Enfin, comme nous venons de le voir plus haut, la
tumeur prélacrymale proprement dite peut se compliquer à la longue de dacryocystite purulente par propagation de l'extérieur à l'intérieur, et simuler un empyème du sac. ”

“ A la palpation, les deux sont fluctuantes, et s'il s'agit d'empyème fermé irréductible à la pression. Mais si l'empyème est ouvert, soit en haut, soit en bas, on aura un écoulement lacrymal, soit par les points lacrymaux, soit par la narine correspondante, ce qui n'existe jamais dans la tumeur prélacrymale.
L'exploration des voies lacrymales, enfin, lèvera tous les doutes : dans la tumeur prélacrymale, la sonde passera facilement, à peine révèlera-t-elle, rarement un rétrécissement insignifiant, et les injections passeront avec facilité. ”

“ Si la tumeur prélacrymale communique avec le sac et s'est ouverte au dehors, les caustiques portés de l'extérieur n'atteindront que la poche présacculaire et l'écoulement purulent persistera, les injections et les cathétérismes n'auront d'action que sur le canal nasal ou le sac qu'ils dilateront et débarrasseront du pus sans pouvoir modifier leur muqueuse enflammée.
Quelle conduite faudra-t-il suivre alors dans ces cas ?
Dans la tumeur prélacrymale proprement dite, on devra débrider en avant largement pour donner libre issue au pus et panser à plat. La plaie se cicatrisera vite. ”

“ Si l'inflammation se localise sur la face postero-externe du sac, le pus rencontre une barrière formée par le septum orbitale et le muscle de Horner, et rarement la franchira. Les cas de cellulite orbitaire compliquant un abcès retro-lacrymal sont-ils aussi très rares et les cas cités, avec mort consécutive ou perte de l'œil correspondant, sont-ils souvent dus à une intervention où le bistouri mal dirigé a lui-même sectionné l'aponévrose orbitaire et mis le pus en contact direct avec les graisses de l'orbite. ”

“ Il faut arriver à 1891, à cette époque M. Parinaud, étudiant dans un important mémoire les accidents inflammatoires consécutifs au rétrécissement du canal nasal, décrit des péricystites diffuses simulant des periostites et se développant dans les tissus sous muqueux et le long du bord inférieur de l'orbite. Depuis, M. Peyroux, dans sa thèse, et les auteurs classiques restent muets sur cette question et l'on y
lit simplement la description de la tumeur lacrymale par rétention, (mucocèle, empyème, etc., Fuchs, Gayet, Meyer, Haab et Terson, Truc et Valude, etc.) . ”

“ La tumeur prélacrymale est une affection bénigne se terminant ordinairement d'une façon simple et rapide; les malades n'ont pas le temps de se rendre un compte exact de leur affection et de venir à la consultation, qu'ils sont guéris.
Dans les cas où la tumeur prélacrymale se complique, cette complication est prise pour un phlegmon lacrymal, on intervient sans anesthésie, sans rechercher méthodiquement le sac, on curette ou cautérise
la poche d'un phlegmon prélacrymal croyant modifier les parois du sac et l'on méconnaît l'origine de l'affection et sa véritable localisation. ”

“ On a bien avancé que les larmes etaient, grâce à leur alcalinité, douées d'un pouvoir microbicide et que certaines bactéries mêmes ne pouvaient y vivre ; mais malgré cette assertion, elles passent encore, aux yeux de la plupart, et à juste titre, pour posséder beaucoup plus les propriétés d'un bouillon de culture que celles d'un antiseptique.
Le sac possède donc des colonies microbiennes fertiles, même lorsque sa muqueuse n'est pas altérée et que ses canaux excréteurs ne sont pas le siège de rétrécissement. ”

“ L'infection de voisinage n'a plus rien que de très rationnel, et les faits de ce genre sont nombreux : la tumeur prélacrymale, succédant à un rétrécissement lacrymal avec épiphora, aura la même étiologie que la poche urineuse consécutive à un rétrécissement accompagné de goutte uréthrale. ”

“ Le sac lui-même n'est jamais que peu ou pas dilaté. En tous cas, ce qui constitue la tumeur muqueuse ou purulente ce n'est pas le sac lui-même, mais une poche péricystique développée dans le tissu cellulaire ambiant, grâce à une fistule de la paroi antérieure du sac par où se de verse continuellement le-contenu du sac lui-même.
Si cette communication reste ouverte, le contenu de la poche se vide à la pression, soit par l'orifice inférieur, soit par les canalicules.
Si elle est fermée, la pression ne vide plus la poche : on a le mucocèle. ”

“ Quels seront les symptômes de la tumeur prélacrymale communicante ?
Si, comme c'est le cas le plus général, elle est inflammatoire, elle sera consécutive à un ou plusieurs phlegmons du sac; on aura donc des anamnestiques : un écoulement purulent parles canalicules ou le nez. La pression sur la tumeur pourra faire sourdre du pus et l'affaisser un peu. Dans quelques cas, le cathé-térisme pourra se faire, mais le plus souvent le canal nasal et les canalicules seront rétrécis.
Ces signes pourront faire faire le diagnostic avec l'empyème du sac. ”

“ La tumeur n'est ni bosselée ni séparée en deux parties inégales comme dans l'empyème du sac.
Les contours de la tumeur sont assez délimités mais un léger œdème l'entoure cependant, mais ne suffit pas à gêner le mouvement des paupières.
A la palpation la sensation de fluctuation est très nette.
Jamais le malade n'a eu d'épiphora ni n'a jamais vu soudre de pus de ses points lacrymaux ou de la narine correspondante.
La conjonctive palpétrale est légèrement hyperhé-miée. On donne au malade un billet d'entrée pour l'hôpital, mais jamais le malade n'est venu. ”

“ Les parois interne et postérieure se détachent très facilement à l'aide d'une petite rugine, du périoste de la gouttière lacrymale. Au niveau de l'unguis il faudra prendre garde de ne pas disséquer trop loin vers le globe de l'œil, afin de ne pas pénétrer dans la loge adipeuse de l'orbite.
La section des canalicules lacrymaux se fera facilement.
La coupole du sac est la partie la plus difficile à enlever. Il faudra à l'aide d'un crochet à strabisme attirer le tendon en avant, et le séparer du sac avec des ciseaux. ”

“ Dans la tumeur prélacrymale communicante, il en est autrement; il est du reste facile de le prévoir, le sac est intéressé, et chacun sait combien il est difficile et long d'obtenir la guérison d'une dacryocystite purulente.
Donc, en général, il faut recourir à l'intervention sanglante; cathétérisme et injections sont sans effet. Si l'on incise seulement, il se forme une fistule qui fait communique l'extérieur avec la poche péricystique qui, elle-même, est en relation avec le sac par une fente glottique ”

“ Le drainage est même la plupart du temps inutile.
Dans la tumeur prélacrymale communicante, une simple incision antérieure ne peut suffire; elle viderait bien la poche antérieure et la cicatrisation pourra peut-être s'obtenir à la longue, mais la loge prélacrymale se réinfecterait par l'ouverture de la paroi antérieure du sac. ”

“ Il se peut que la dacryocystite phleg-moneuse soit précédé de la formation d'une fistule borgne interne résultant d'une perforation antérieure du sac, non suivie immédiatement d'inflammation suppurative. En dehors de ces causes plus ou moins mécaniques, il suffit dans la plupart des cas, de l'exaltation momentanée de la virulence, de nom-
breux microbes qui existent dans les sécrétions du sac lacrymal et du canal nasal. ”

“ Le 7 mars 1900, il passe dans le service de M. le Prof. agrégé Rollet, pour une affection oculaire. A son, entrée, on remarque au niveau du grand angle de l'œil gauche une tumeur plus grosse qu'une noisette, fluctuante. La peau qui la couvre est rouge et tendue et ne tarde pas à s'ulcérer.
Il s'écoule une certaine quantité de pus.
Le 12 mars,la fistule s'est cicatrisée.
Le 14 mars, le malade se plaint d'un léger larmoiement, la pression sur la cicatrice est douloureuse mais il n'y a plus aucun phénomène inflammatoire. ”

“ Tumeur prélacrymale due à un traumatisme extérieur.
Ouverture dans le sac. — Dacryocystite purulente.
. M. X..., reçut le 18 novembre 1899 un éclat de bois. dans le coin de l'œil, vit se développer à cet endroit une petite ulcération.
. Les jours suivants l'inflammation gagne tout le grand angle et un véritable abcès se lorme. Jamais
d'écoulement de pus par le nez ou les points lacrymaux. ”

“ Vu le nombre et la fréquence des affections des voies lacrymales il est assez curieux de constater que les tumeurs prélacrymales sont assez rares, du moins dans les consultations hospitalières, et que les dacryocystites abondent, cependant d'après l'étiologie de ces dernières ce devrait être le contraire. ”

“ Cependant nous disons qu'elle peut récidiver malgré le traitement chirurgical et c'est surtout après plusieurs récidives qu'elle donne lieu à une suppuration du sac avec ou sans communication,
Les tumeurs péricystiques ou tumeurs prélacrymales communicantes sont d'un pronostic beaucoup plus réservé. ”

“ Il n'en est rien, comme le prouve une ponction faite au plan sous-jacent et c'est après avoir sectionné ce plan, que l'on tombe dans une loge au fond de laquelle on aperçoit le sac reconnaissable à sa teinte grisâtre, et un coup de scalpel lève vite tous les doutes que l'on pourrait avoir sur sa nature, car on tombe dans une vraie cavité et un stylet introduit par la boutonnière ne tarde pas à vous faire reconnaître le canal nasal dans lequpl il s'enfonce : donc, plus de doute à son égard : c'est bien le. sac que l'on a devant soi.. ”

“ Le cathétérisme est donc comme on l'a vu un pré-
cieux moyen de diagnostic, mais il faut le faire avec prudence, car la sonde mal maniée peut ulcérer la paroi antérieure du sac rendu plus faible au cours d'une dacryocystite purulente et provoquer une affection inflammatoire diffuse du grand angle.
CHAPITRE VI.
Pronostic et traitement.
Le pronostic de la tumeur prélacrymale est bénin comme le montre nos observations. Les complications d'inflammation diffuse sont rares. Quelquefois on observe une dacryocystite consécutive ”

“ La santé de l'enfant .a toujours été mauvaise, elle tousse fréquemment et a des hemoptysies. L'enfant a été mise à la campagne et on a constaté une alnélioration, puis elle fut prise de convulsions et présenta de l'engorgement ganglionnaire cervical et inguinal. ”

“ La terminaison enfin sera caractéristique dans la tumeur prélacrymale, retour ad integrum au bout de peu de jours; dans la sinusite, au contraire, la suppuration s'éternisera toujours, accompagnée de symptôn1es généraux marqués et la guérison ne sera obtenue que par un traitement chirurgical rationnel, c'est-à-dire la trépanation du sinus et son drainage. ”

“ OBSERVATION IV.
(Recueillie à la consultation gratuite de M. le-prof. agrégé Rollet) .
Tumeur prélacrymale inflammatoire avec épiphora léger. — Deux récidives ; dacyocystite purulente ouverte à l'extérieur.
G... Sophie, 42 ans, ménagère.
Pas d'antécédent héréditaire ni personnel. Depuis une dizaine d'années le malade souffre par intermittence d'une affection du grand angle de l'œil.
Un premier abcès remonte à cette époque, son ouverture a été spontanée et sa cicatrisation s'est faite en trois jours. ”

“ Nous pouvons d'ores et déjà, quitte à y revenir plus tard, différencier cette tumeur ainsi décrite de ce que M. Jocqs (1) a appelé récemment la tumeur péricys-tique, où il existe une perforation de la paroi antérieure du sac, avec abcès en bouton de chemise, et de la péricystite décrite par M. Parinaud (2) , qui est
(1) Jocqs : Clinique ophtalmologique, février 1900.
(2) Parinaud : Péricystite lacrymale (Annales d'oculistique, mai 1891) .
une inflammation à forme diffuse, compliquant une suppuration lacrymale avec ou sans ectasie du sac. ”