Sinusite

“ II. SINUSITE CHRONIQUE. — On la voit succéder à la forme aiguë ou à l'ozène, compliquer diverses maladies infectieuses (grippe, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, morve, diphtérie, syphilis, etc.) .
Elle existe parfois derrière les polypes muqueux, que ceux-ci soient cause ou effet de l'infection sinusienne. Elle pourra compliquer l'extirpation septique de ces polypes (Ruault) .
Symptômes. — Le malade se plaint d'avoir dans l'arrière-gorge, et quelquefois par les narines, un écoulement de pus qui l'oblige à renifler fortement ou à faire de petites expirations nasales brusques. ”

“ « Le diagnostic, dit M. Destot, d’une sinusite maxil-laire par la radiographie, si l’on n’a pour but que de rechercher le plus ou moins grand degré de trans-lucidité de l’antre est très difficile et ce procédé est bien inférieur en tous cas à la diaphanoscopie. »
Mais les rayons X peuvent nous donner d’autres renseignements très importants.
Ils nous montreront d’abord que, le plus souvent, la sinusite est due à une dent, épine irritalivc dont la présence empêchera toute guérison, quel que soit le moyen employé. ”

“ Gette technique simple lui paraît la meilleure dans les cas de sinusite rècente et d’origme traumatique.
Brindel (Besançon) en'juillet 1915, afait un Gald-well Luc sur un malade opéré à Belfort de sinusite maxillaire par la méthode transméatique de Claoué, malade qui continuait à suppurer abondamment, mal-gré des lavages quotidiens; l’orifice sinusonasal fut trouvé réduit à la dimension d’une ponction de trocart, et le sinus était bourré de fongosités. ”

“ TYPE CATARRHAL. — C’est le cas d’une inflamma- . tion de la muqueuse sinusienne n’aboutissant pas à la suppuration. II n’y a pas à proprement parler de sinusite mais seulement « de la sinmite » (Lubet-Bar-bon) . Higguet, Watson-Williams admettent rinfection bactérienne des sinus sans què le pus soit de rigueur : c’est la sinusite sans pus. La ponction aspiratrice sous anesthésie locale ramène un liquide dont l’analyse bactériologique et histologiqde révèle dans certains cas quelques polynucléaires. Ce sont en somme de simples lésions infectieuses banales et de très faible degré. ”

“ Enfin elle peut être sous la dépendance de la morve, de la gourme, du coryza gangreneux.
Il y a deux variétés de sinusite : celle du sinus frontal et du sinus de cornillon (bovidés) et celle du sinus maxillaire.
L'inflammation de la muqueuse qui les tapisse aboutit fré-
quemment à la suppuration et le pus, qui ne peut s'échapper au dehors, se collecte dans leur bas-fond. ”

“ Mahu se base sur ce fait que dans toute sinusite la muqueuse est épaissie et, par conséquent, la cavité de l’antre diminuée.
On procède, pour ce jaugeage, de la façon sui-vante : Après une ponction diaméatique, on lave le sinus à plusieurs reprises, on injecte ensuite une certaine quantité de liquide jusqu’à ce que celui-ci ressorte par l’ostium. On aspire alors complètement le contenu de l’antre dans une seringue graduée. Dans le cas d’empyème la capacité ne doit pas être diminuée. ”

“ Aspect de la muqueuse du méat moyen.
Forme bénigne do la maladie.
23i EMPYEME DU SINUS MAXILLAIRE
maxillaire, parfois compliquée de sinusite frontale. Ces symptômes persistent quelques jours ou quelques semaines, puis vont en décroissant et disparaissent complètement, alors même qu'aucun traitement n'a été institué.
C'est là la forme la plus bénigne de l'affection. Je vous répèle qu'elle s'observe tout particulièrement à la suite des infections d'origine nasale. Je l'ai, pour mon compte, notée dans un cas d'infection à pneumocoques. ”

“ Dans le cas où le fond de l'alvéole ne se montre pas ouvert dans le sinus, je suis d'avis, du moment que la sinusite paraît récente, et que le méat moyen n'est pas encore le siège de fongosités myxomateuses, constatalion qui plaide en faveur d'un début récent, je suis d'avis, dis-je, de recourir, avant toute autre opération, à l'ouverture du plancher du sinus par l'alvéole de la molaire extraite. ”

“ CHIRURGIE DES SINUS 439
Pansement occlusif de l'oeil après avoir enduit de vaseline les paupières ;
Le tampon ethmoïdo-nasal est retiré au bout de vingtquatre heures ;
Le pansement externe est renouvelé tous les jours ;
Soins consécutifs comme après la trépanation du sinus frontal.
Indications. — C'est le procédé de choix contre toutes les suppurations ethmoïdales antérieure et postérieure rhinogènes, sans association de sinusite frontale.
Évidement par voie naso-faciale (Moure) . ”

“ SINUSITES 513
le cas d'un étudiant en médecine soigné par Luc, qui, à la suite de l'autopsie d'un sujet mort de pneumonie, fut pris de sinusite fronto-maxillaire.
Symptômes. — 1° Symptômes fonctionnels. — Les deux symptômes majeurs sont : la douleur et l'écoulement nasal.
La douleur, qui n'est pas constante, siège plutôt à la racine du nez que dans la joue même. Parfois le malade a des 'élancements dans l'orbite, avec de la congestion conjonctivale et des troubles de la vision. La douleur revêt le plus souvent le caractère névralgique, c'est-àdire discontinu. ”

“ La vieille voie alvéolaire, si simple, si peu doulou-reuse, compte encore bien des partisans. A son sujet, il faudra distinguer deux cas, suivant qu’on a affaire à une sinusite aiguë ou à irne sinrrsite chronique.
Pamü ies sinusiles aiguës, les sinusiles rhinogè-nes ou sinusogènes guérissent le pius souvent par simples inhalations d’alcool mentholé (Lannois, Sar-gnon, G. Laurens) ; ies sinusités dentigènes exigent au contraire i’avulsion de la dent malade. La pré-sence de cette dernière constitue, en eifet, une épine irritative qui entretiendra la suppuration quoi qu’on iasse. ”

“ SlNUSITE FBONTO-ETHMOÏDO MAXILLAIBE (GuérisOn)
Fillette de 5 ans. Soignée d’abord pour un phlegmon de l’orbite consécutif à une sinusite frontale. Opération. On tombe sur le sinus frontal, vaste pour l’âge de la malade, plein de pus. Ablation. Sinus maxillaire nettoyé par yoie canine. ”

“ La rhinite atrophique persiste' avec beaucoup de pus des deux côtés. La malade a été revue en mars 1923 ; à cette époque une radio-graphie (pl. VII) montre de la sinusite maxillaire gauche ; le sinus frontal du même côté est moins voilé que le sinus maxillaire. Les cellules ethmoïdales paraissent participer a rinflammation. Une intervention pratiquée récemment a montré l’existence d’une sinusite purulente avec pus abon-dant et sous pression.
Le diagnostic des tumeurs des cavités accessoires de la face par la radiographie est délicat. ”

“ La température s’élève parfois à 38 degrés et ce n’est que dans les cas très rares où la sinusite est d’origine ostéomyéli-tique qu’on a pu voir le thermomètre monter à 89 ou 4o degrés.
« Moins de douleur et beaucoup plus de fétidité, dit M. Lannois, voilà les deux premiers caractères imprégnés par la chronicité. »
Les malades se plaignent de moucher du pus très fétide, ordinairement d’un seul côté. Contrairement à ce qui se produit dans l’ozène, ils sont incommodés par d’odeur de ce pus (Cacosmie subjective) qui pourtant ne se répand pas autour d’eux, sauf quand on évacue le sinus. ”

“ Il est tout aussi rationnel d'admettre que, sous l'influence d'une même cause infectante générale, un certain nombre, sinon la totalité. des sinus soient simultanément atteints. Mais c'est évidemment là un point de diagnostic étiologique, rétrospectif, que nous sommes, la plupart du temps, dans l'impossibilité de résoudre.
Quoi qu'il en soit, vous concevez facilement que la présence simultanée de sinusites péri-nasales multiples, chez un même malade, ne soit pas sans compliquer les indications de l'intervention chirurgicale ni sans en augmenter les difficultés. ”

“ SINUSITE'S CHRONIQUES. — i° Sinusites fronto-ethmoï-dales. — Les céphalées frontales ou périorbitaires sont à peu près constantes chez tous les malades. Elles sont intermittentes, surviennent en général 2 ou 3 heures après le moment habituel du lever ct durent jusque vers midi. Les périodès d’accalmie coïncident avec les périodes d’évacuation du sinus. En même temps, sensibilité exquise à la press'ion sur toute l’étenduc du sinus frontaj. et dans l’angle supéro-interne de l’orbite. Le malade mouche du pus-plus ou moins longtemps. La rhinàscopie antérieure montre que ce pus vient du méat moyen. ”

“ A vrai dire, les sinusites sont rares dans le jeune âge, mais les parois orbitaires des sinus, n etant pas encore complètement oss’ifiées, sont alors très friables et n oppo-serit qu’un faible obstacle à l’infection. Aussi, dès que la sinusite est installée, le pus peut facilement franchir la barrière pèu résistante qui le sépare de l’orbite, ce qui explique la fréquerice singulière des complications orbi-taires suppurées. ”

“ Soigner l'état général.
2° Si la même pyémie s'accompagne de mastoïdite, ouvrir l'apophyse et dénuder le sinus pour l'explorer.
3° Enfin si la pyémie évolue sans réaction apophysaire, mais à grand fracas, avc signes de grande infection, ne pas hésiter à ouvrir l'antre : s'il est sain, aller quand même au sinus, car il peut exister une sinusite sans mastoïdite. Faire suivre la dénudation d'une ponction : si l'aiguille ramène du sans s'abstenir: s'il va thrombose, inciser le sinus, après ligature préalable de la jugulaire. ”

“ Taux d'invalidité.
Sinusite maxillaire unilatérale. 0 à 5 p. 100 Sinusite maxillaire bilatérale. 0 à 10 — Ces chiffres doivent être majorés de 5 à 10 p. 100 en cas d'ostéite ou de projectiles inclus.
2° Sinusites frontales et fronto-ethmcïdales. — Les résultats thérapeutiques sont ici beaucoup plus infidèles et certaines de ces sinusites récidivent après les opérations chirurgicales les mieux conduites. Elles provoquent des céphalées violentes, des troubles de l'état général, peuvent déclencher des complications endocraniennes graves (abcès du cerveau, méningite) . ”

“ Les sinus'ites sont dues à rintlammation aiguë ou chro-nique de la muquejise sinusale.
L’inflammation peut avoir des causes microbiennes ou traumatiques ; rinflammation des sinusites aiguës pro-voque une réaction yive caractérisée par l’hypertension avec tuméfaction douloureuse et une hypersécrétion qui, de muqueuse au début, devient par la suite muco-puru-lente ; rinüammation des sinusites chroniques se mani-feste par des symptômes moindres quant à l’hypertension et à rhypersécrétion ”

“ II est facile si la tête du cornet moyen obstrue l’orifice naturel de l’abattre d’un coup de pince tur-binotome. L’écbec complet peut être dû à des fon-gosités trop abondantes ou à une zone d’ostéite, ou bien le sinus constitue un réservoir pour une sup-puration de voisinage (ethmoïdite, sinusite frontale) . ”

“ Nous avons vu pius haut l’utilité de la radio-graphie pour la détermination de la dent coupable ;
20 La muqueuse nasale au cours d’une sinusite présente souvent des polypes qui peuvent venir rétrécir l’orifice naturel de l’antre. Leur ablation en favorisant récoulement du pus sera toujours indi-quée. ”

“ Il n'est point rare dans les diverses sinusites. Enfin Joal le signale dans la pratique des irrigations nasales, à la suite de cautérisations portant sur la muqueuse et par l'action de certaines odeurs fortes. ”

“ Cette dernière condition ne fera qu’aug-menter les cliances d’infection.
La suppuration pourra aussi cheminer de proche en proche.
Quoi qu’il en soit, la sinusite sera due le plus souvent à un abcès alvéolaire ou dentaire, à une périostite consécutive à la carie dentaire, ou à la rupture dans le sinus d’un kyste radiculaire à con-tenu purulent.
On a voulu incriminer également !es soins donnés aux dents, avulsion, plombage et déplombage, cau-térisations, etc...
L avulsion ne semble pouvoir ètre qu’une cause oçcasionnelle favorisant la rupture d’un kyste préexistant. ”

“ Suppuration dans le méat moyen. Adhérences du cornet moyen avec le méat ; à droile et -au pharynx : rien.
Intervention. — Cure radicale de sinusite ethmoïdo-frontale. Sinus très étroit dans le.sens antéro-postérieur, avec un diver-ticule supéro-externe. Résection de l’unguis et de la partie supérieure de l’os planum. Toute cette région est le siège d’une dèusification osseuse consécutive au traumatisme. Le canal naso-frontal est rétréci, presque obliléré. Résection de toute sa partie antéro-externe ; on tombe sur un elhmoïde fongueux et suppurant qu’on enlève dans ses 2/3 inférieurs. ”

“ Les différents symptômes énumérés plus haut sont des signes de très grande probabilité mais non de certitude, comme on le verra en étudiant l'empyème des cellules ethmoïdales.
Complications. — La sinusite frontale est susceptible de se compliquer de nécrose de la paroi cranienne et de méningite consécutive, de phlegmon de l'orbite, de phlébite du sinus caverneux et aussi d'abcès du cerveau.
Elle guérit fréquemment d'une façon spontanée, à l'état aigu bien entendu. Il suffit souvent de faire quelques fumi- ”

“ L écoulement a duré quelque temps. Le docteur Sargnon a extrait un petit séquestre (voir observation n° 14 — 2°) au moyen de l’endoscopie directe par la fistule et a dû intervenir pour un début de sinusite frontale.
Actuellement la malade ne souffre plus. La guérison est complète. Le sinus maxillaire est entièrement fermé depuis trois ans.
OBSERVATION N° 21
(Due à robligeance de M. ie docteur SARGNON)
G..., âgé de deux mois.
Le petit malade a un nourrissage difficile. II a de la diarrhée verte. Depuis quelques jours, état fébrile. Gonfle-ment de la joue droite. ”

“ Dans un tiers de cas envi-ron, ce gonflement peut s’étendre à la paupière inférieurc et rester la seule complication de la sinusite. Plus sou-vent, les complications deviennent plus graves ; le gon-flement augmente, la diplopie apparaît avec de l’exoph-talmie, l’oeil étant en général propulsê au bas et en dehors. Chez les tout jeunes enfants, le sinus frontal et le sinus spénoïdal sont encore à peine développés et ils ont un rôle bien effacé. Ge sont surtout les complications de rethnloïdite qui sont ebservées, l’ethmoïdite posté-rieure paraissant être la pr'incipale cause de l’exophtalmie. ”