Pierre Fulcrand

“ C’est là une conclusion logique en raison des voisinages anatomi-ques : le canal optique n’est en effet que la partie la plus élevée du sinus sphénoïdal ou parfois la paroi externe de la cellule d’Onodi ; quelquefois même il apparaît comme appendu dans l’angle sipusien dont la cavité l’entoure sur deux tiers ou trois quarts de sa circonférence ; si l’on ajoute que sa paroi est d’une minceur transparente, perforée de nombreux pertuis vasculaires, déhiscente parfois, on peut admettre que tout se passe comme si la gaîne durale du nerf sépa-rait seule la muqueuse sinusienne du névrilemne. ”

“ En cas d insucces, on doit intervenir chirurgicalement en commençant par les petites opérations sur le squelette nasal (en particulier le cornet moyen) ou les lésions de l’arrière pharynx, ou celles du système dentaire (Dor et Fromaget) . Les opérations sur les sinus par voie endo-nasale seront faites en dernier lieu lorsque la chirurgie des cornets ou de la cloison n’aura pas donné de résultats satis-faisants. ”

“ Logiquement la variété des lésions naso-sinusien— nes donne à penser qu’il n’y a pas un mode d’action pathogène uniforme ; il est en effet difficile d’admet-tre qu’un empyème fermé du sinus sphénoïdal puisse agir sur le nerf optique comme le fait une déviation de la cloison ”

“ La diaphanoscopie des sinus est normale, la rhinoscopie postérieure ne donne aucun renseignement. Un examen plus approfondi permet toutefois, surtout par com-paraison avec le côté opposé, de constater que le cornet moyen droit est plus volumineux que le gauehe, qu’il se rapproche davantage de la cloison, que la muqueuse est plus brillante et que surtout il existe dans la rainure olfactive entre le cornet moyen et la cloison une légère sècrétion aqueuse incolore. Get aspect spècial de la région du cornet moyen décide l’intervention. ”

“ L’examen du Docteur Jacqueau, pratiqué le 7 novembre, montre le fond d’ceil et le nerf optique toujours pâles, à droite; il paraît normal à gauche, le càlibre des vaisseaux également. L’acuité est à droite de 1/30 et à gauche de 2.50/30. Le champ visuel est sensiblement normal à la péri-phérie des deux côtés. A droitè, persistance d’un scotome central qui était inappréciable au premier examen faute de vision suffisante. A gauche, diminution considérable du sco-tome central presque complètement disparu ; les couleurs sont perçues, sauf le vert qui est pïus ou moins confondu avec le rouge. ”

“ D’après nos observations, le scotome central est beaucoup plus fréquent que le scotome para-central dans les névrites du type dit rétrobulbaire caractérisées par l’absence de lésions
du fond d’oeil ; nous ne rapportons qu’une observa-tion de scptome para-central (Obs. 23) , encore s’agit-il d’une névrite avec signes ophtalmoscopiques.
Les troubles périphériques du champ visuel sont inconstants ; ils évoluent très rapidement d’un jour à l’autre et demandent à être étudiés quotidiennement. ”

“ Tantôt on constate une grosse tête de cornet, tantôt c’est la queue qui déborde les fosses nasales vers l’ar-rière, obstruant Torifice du sinus sphénoïdal transfor-mé en cavité close ; quelquefois le cornet moyen bul-leux dans sa moitié postérieüre renferme une goutte de muco-pus ; ce sont encore des déformations tota-les du cornet aplati, parallèle ou adhérent à la face externe des fosses nasales, si hien que la fehte la plus étroite n’est pas entre le cornet et la cloison,mais entre le cornet et la paroi externe, sans possibilité de draî-nage de la partie supérieure du nez. ”

“ Ce sont toutes les influences capables de provoquer l’inflammation aiguë de la pituitaire ou d’entretenir son catarrhe chronique. A ce titre, l’action du froid et, d’une façon générale, des intèmpéries, se retrouve souvent. Lenoir rappelle des observations de mécani-ciens de chemin de fer, de soldats ou de paysans ex-posés aux refroidissements par leur profession et présentant dans leurs antécédents des poussées de coryza aigu, des angines à répétition avec ou sans abcès amygdaliens ou des rhinites chroniques avec perpétuel enchifrènement. ”

“ PONCTION ËXÏ’LÔRATRICE. — Elle est conseillée par Watson-Williams, même pour l’exploration du groupe ethmoidal postérieur par la voie du méat moyen. La ponction est suivie d’une injection d’eau stérilisée qui est aspirée, puis examinée bactériologquement. Cette technique, utilisée dans l’observation 16 (sinusite sphé-noïdale catarrhale) , a donné un résultat négatif. Elle est d’ailleurs très délicate et d’un emploi exceptionnel. ”

“ On fait une deuxième série de 12 piqûres de cyanure de Hg intraveineux.
Le 20 avril, aucune amélioration : V.O.G. = 0 m. 50, fond d’oeil : papille toujours avec le même aspect ; aucun signe d’atrophie. M. le Docteur Bourgeois décide la trépanation des sinus.
Le 8 mai, opération par M. le Professeur Segura, de Buenos-Ayres : trépanation des deux sinus sphénoïdaux par la voie transeptale.
Anesthésie locale. La malade étant assise résection sous-muqueuse de la cloison nasale, ouverture large des sinus sphénoïdaux à la gouge. Le sinus du c'ôté droit, côté sain, est petit ”

“ Un examen attentif montre que la paroi postérieure du pharynx est seule en cause : les fosses nasales sont libres en avant, le voile est bien mobile, mais le cavum est encombrè.
Or, le 19 avril, son père la prèsente en consultation pour une baisse subite grave de l’âouité visuelle. En deux jours, cette enfant, qui voyait normalement, ne peut plus lire ni enfiler son aiguille. Aucun verre n’améliore la vision qui, à ce moment, est à peine de 1/20. A rophtalmoscopie, signes légers de neuro-rétinite peu marquès, contrastant avec Fin-tensité des troubles fonctionnels. ”

“ Voici les résultats des examens du fond d’oeil :
3 fois un simple flou des contours papillaires (Obs. 8, 12, 19) .
4 fois : papille rouge, hyperémiée, avec dilatation et flexuosité des veines et diminution du calibre des artères (Obs. 15, 18, 19, 20) .
3 fois : papille oedémateuse (Obs. 10, 23, 25) .
4 fois : papille décolorée, en voie d’atrophie ou atrophiée (Obs. 4, 10, 13, 21) .
Pour ce qui est du champ visuel, nous avons ob-servé habituellement un scotome central unilatéral, tantôt absolu, tantôt relatif, de 10° à 20° le plus sou-vent, mais parfois géant (Obs. 19) . ”

“ TYPE CATARRHAL. — C’est le cas d’une inflamma- . tion de la muqueuse sinusienne n’aboutissant pas à la suppuration. II n’y a pas à proprement parler de sinusite mais seulement « de la sinmite » (Lubet-Bar-bon) . Higguet, Watson-Williams admettent rinfection bactérienne des sinus sans què le pus soit de rigueur : c’est la sinusite sans pus. La ponction aspiratrice sous anesthésie locale ramène un liquide dont l’analyse bactériologique et histologiqde révèle dans certains cas quelques polynucléaires. Ce sont en somme de simples lésions infectieuses banales et de très faible degré. ”

“ C’est le cas de la malade de robservation XV : eq quatre jours, la vision est réduite à droite à la perception lumineuse, roeii gauche est atteirit de très forte myopie congénitale: La papille droite est très en-flammée, un peu oedématiée. On pratique de suite la résection de la partie postérieure du cornet moyen et des travées osseuses qui masquent la paroi anté-rieure du sinus sphénoïdal. ”

“ La richesse d’innervation de la pituitaire, surtout au niveau du cornet moyen et tout particulièrement dans les couches sous-épithéljales, explique la parti-cipation du système nerveux aux affections les plus banales et les plus légères ; répithélium est d’une fragilité telle qu’un rien suspend sa fonction protec-trice et expose à rexaspération les filets touffus mis à nu. Peut-être même sont-ce les lésions les moins gra-ves, les moins profondes, qui agissent le plus rude-ment sur eux. ”

“ C’est un petit myxome cn général unique, pédiculé, unilatéral, sus-ceptible d’abandonner la cavité où il s’est développé. La polypose des fosses nasales ou des sinus constitue une affe.ction latente dont le diagnostic s’oriente très tard, le plus souvent au cours d’une exploration ou d’une intervention dirigée contre une atteinte du nerf optique d’étiologie jusqu’alors imprécisée. ”

“ Les lésions les plus atténuées sont de simples troubles congestifs qui, à côté de leuh rôle propre sur l’équilibre d’irrigation locale, reflètent toujours d’après Liébault, la fluxion du sinus sphénoïdal, qui est derrière; on ne comprend pas, en effet, comment un sinus réagirait sur lè nerf ôptique voiSin sans que la congestion qui l’étreint ne se propage de même à la partie avoisinante de la mu-queuse nasale ; l’aspect petit, sec d’un cornet moyen séparé nettement de la cloison, e&t difficilement com-
patible avec une poussée congestive située immédiate-ment derrière lui. ”

“ Les cas de lésions endo-nasales diàgnostiquées sont les plus nombreux. Nous en rapportons 13, opérés sans traitement médical antérieur.
Les lésions constatées dans ces 13 cas ont été : :
3 fois : hypertrophie d’un ou des deux cornets du même côte, avec déviation haute de la cloison (Obs. I, H, III) ;
3 fois ; hypertrophie des deux cornets moyens (Obs. IV, V, VI) ;
2 fois : hypertrophie du cornet moyen et du cornet inférieur du même côté (Qbs. VII, VIII) ;
1 fois : hypertrophie du cornet moyen d’un seul côté (Obs. IX) ”

“ En février 1924, rechute brusque de la vision gauche à 5/30 ; aspect flou légèrement dans la névro-rétine.
Rhinoscopie :
Pas de pus dans le nez ; examen dês divers sinus négatîf. Crête de la cloison, à gauche : on Tenlève au rabot, sous anesthésie locale. L’intervention n’est pas accompagnée d’une grosse hémorragie (15 février) .
Amélioration de la vision, signalée par la malade dès ie lendemain de Tintervention. Trois jours plus tard, ï’examen ophtalmoscopique était négatif et la vision était remontée à 5/15, Pas de rechute depuis lors. ”

“ La malade ne présente aucun passé nasal ni d’afFection dentaire. A première vue, la fosse nasale droite apparaît normale ; pas de dégénéreseence polypoïde de la muqueuse des cornets, ni de l’ethmoïde, pas de déviation dans la cloison, pas de sécré-tion purulente. ”

“ La radio est né-gative ; elle montre cependant de l’asymétrie des sinus spléno'ïdaux, la vision baisse progressivement. Elle est éva-luée à Genève, à droite à 1/200, dit le malade.
Nous examinons le malade le 26 octobre 1923 et consta-tons du pus net dàns tout le méat moyen gauche et sur le cornet moyen gauche avec des croûtes de la région ethmoïdo-sphénoïdale. A droitev gros cornet inférieur et après adréna-lisation intense, on constate une déviation postérieure de la cloison au niveau de la région ethmoïdo-sphénoïdale avec un peu de muco-pus à cet endroit. L’éclairage des sinus est négatif. ”

“ Ce sont ces deux modes de pathogénie que nous allons exposer en indiquant chemin faisant les types de lésion latente naso-sinusienne qui parais-sent revendiquer l’une ou l’autre.
Depuis le beau travail de Berger sur la maladie dè Leber, il est établi que la compression lente intra-ca-naliculaire du nerf optique par développement irré-4
irré-4
gulier du sinus sphénoïdal détermine des troubles ocu-laires qui vont jusqu’à l’atrophie optique. On peut se demander si un processus analogue quoique plus ra-pide, n’explique pas les troubles de la vision dans les cas d’infection sinusienne latente. ”

“ L’étude et la mise au point de la pathogénie de la névrite d’origine sinuso-nasale ne possède pas encore les données suffîsantes à des conclu-sions définitives. La variété des lésions causales et celle des lésions résultantes, les contrastes qui oppo-sent rinsignifiance des unes à la gravité des autres, la multitude des traitements et l’inconstance des résul-tats, les surprises des guérisons spontanées et l’inopé-rance des interventions les plus complexes laissent l’observateur dans une brume dont il est difficile de dégager une précision. ”

“ L’examen de la rétine montre qu’il n’y a plus d’oedème papillaire et que les hémorragies sont en transfor-mation fibreuse.
Pas de pus nasal à gauche. A droite, la. cloison nasale est très déviée, les cornets inférieurs et moyens sont très volu-mineux ; le moyen est Manchâtre. Toujours un peu de muco-pus à droite, au niveau du carrefour ethmoïdo-sphénoïdal.
Le 2 juin 1923, Ta malade continue à aller mieux ; elle voit mieux et ill n’y a plus de pus.
Devant ces phénomènes, nous attendons quelques jours que la malade s’améliore encore par le traitement médical satisfaisant. ”

“ L’accolement de l’éthmoïde postérieur à la partie èxterne de la face antérieüre de l’antre sphénoïdal dessine une gouttière verticale, dont le sinus regarde le septum nasal : c’est le recessus sphéno-ethmoïdal.
D’autre part, la cellulation ethmo-postérieure dé-passe vers l’arrière la paroi antérieure de l’antre et empiète sur la cavité elle-même, surtout lorsque celle-ci est incomplètement développée.
II y a donc deux ordres de rapports : les uns médiats dessinent le rebessus sphéno-ethmoïdal; les autres im-médiats résultent du débordement des cellules posté-rieures dans la cavité du sinus. ”

“ Dans le second type, c’est la paroi du canal qui va au nerf. Les lésions d’ostéite hyperplastique atteignant à la fois l’os et les parties molles, étendues au trajet canaliculàire tout entier ou localisé-a une zone etroite, çomprime le nerf au même titre que Pagrandissement global du massif ethmo-sphénoïdal, siège d’un empyè-me fermé (Ramadier, Warlow, Coppez) .
La théorie de la compression se défend par sa logi-que propre et son accord avec les signes cliniques ”