Emmanuel Rigourd

“ Il j a peu de traitements qui soient aussi décevants que celui du mal perforant plantaire. Après avoir traité la lésion ulcéreuse par tous les pansements, par tous les procédés susceptibles d’amener la cicatrisation de la plaie, les chirurgiens, voyant l’inutilité de leurs efforts, en sont venus à des interventions sanglantes. L’abrasion du bourrelet épidermique, le curetage du foyer infectieux, l’ablation des séquestrés amenaient, il est vrai, grâce au repos et au pansement, une prompte cicatrisation. ”

“ La guérison n’est certes pas difficile à obtenir, le repos seul suffit ordinairement. Il suffit, car il soustrait la région malade à une des causes essentielles du mal perforant au traumatisme. En effet, dans la pathogénie si vaste et si complexe de l’affection, ce dernier occupe une place que personne ne cherche à lui contester. C’est lui qui est la cause déterminante de l’apparition de la maladie ”

“ Souvent aussi on doit incriminer la mauvaise nutrition des vastes lambeaux que ces interventions nécessitent; nous les voyons se sphacéler, être le siège d’ulcérations n’ayant aucun lien de parenté avec l’affection que nous étudions. Si le malade a été opéré pour un mal perforant et présente dans ces conditions une récidive, pourquoi ne pas considérer celle-ci comme une manifestation absolument distincte de la première, survenant simplement au même titre que les vulgaires ulcérations des moignons ? ”

“ L’étude des altérations des nerfs périphériques ou du système nerveux central a été, dans ces derniers temps, l’objet de travaux nombreux ayant pour but d’expliquer par elles la pathogénie du mal perforant.
Macroscopiquement, les nerfs de la région atteinte se présentent avec une teinte grise spéciale, ils sont plus vasculaires qu’à l’état normal; entourés par un tissu cellulaire dense, ils sont augmentés de volume et comme noueux. Plus on s’écarte de l’ulcère, plus ces lésions vont en s’atténuant insensiblement. ”

“ Que devons-nous conclure de là, sinon que l’élongation amène à sa suite des troubles sensitifs variés, ce qui n’est pas sans avoir une certaine importance, puisque le mal perforant est surtout l’apanage des alcooliques, des tabétiques, etc..., chez lesquels la sensibilité est touchée en même temps que la nutrition des tissus est compromise.
Le diabète est une contre-indication absolue de l’élongation. ”

“ M. Tillaux est un peu trop exclusiviste, la guérison se fait souvent longtemps attendre lorsque l’on n’emploie que le repos sans faire subir à l’ulcère lui-même un traitement approprié. Dans un certain nombre de cas de maux perforants, on a' pu ainsi obtenir la guérison ; mais la récidive est la règle. Récidive fatale puisque, à part quelques cas où le traumatisme peut être seul mis en cause, aucun des facteurs pathogéniques de l’affection n’a été modifié. ”

“ Alors la maladie va prendre peu à peu les caractères spéciaux par lesquels se fera reconnaître le mal perforant plantaire.
L’ulcère définitivement constitué se présente sous la forme d’un petit puits (Monod, Poncet) dont les parois à bords arrondis, décollés, taillés à pic, sont de toutes parts circonscrites par le bourrelet épidermique. L’ulcération peut ne pas dépasser le derme dont on peut apercevoir la surface ulcérée et végétante au fond d’un court trajet. L'exploration au stylet permet alors de constater l’existence d’une simple rigole sous-épidermique (Monod) . ”

“ M. Bernard rapporte des cas de maux perforants chez des individus n’ayant jamais porté de souliers. On peut incriminer, avec une importance moindre, il est vrai, tous les traumatismes de la région plantaire pour expliquer l’étiologie de cette affection.
Les vices de conformation du pied sont souvent le point de départ de maux perforants, qu’ils soient congénitaux ou acquis (obs. de Lagrange, Tillaux, etc.) .
Le Dr Englisch a insisté tout particulièrement sur la valeur de l’inflammation dans l’étiologie du mal perforant. Nous ne croyons pas que ce soit là une cause véritablement déterminante. ”

“ Lorsque l’affection siège en dehors de la face plantaire, on est souvent en droit de soupçonner un traumatisme anormal de la région intéressée (le port d’une chaussure spéciale ou mal faite, par exemple) .
M. H. Bernard cite à ce propos une observation fort curieuse qui montre combien est grande l’influence du traumatisme sur la localisation du mal perforant. Chez les malades atteints de pieds bots congénitaux ou acquis, l’affection siège toujours sur les points qui se trouvent comprimés plus fortement sur le sol, toujours sur des saillies. ”

“ Le début de l’affection est marqué par la présence sur un des points signalés plus haut d’un durillon, vulgaire production épidermique, à laquelle le malade n’attache aucune importance. Ordinairement indolore, elle ne lui occasionne qu’une gêne minime. Rien ne distingue en effet (sauf son siège) le durillon qui va donner naissance au mal perforant, des productions similaires. C’est un épaississement corné, jaunâtre, faisant une saillie notable au-dessus de la peau environnante. ”

“ Nicaise, Leplat sont aussi partisans de la théorie mécanique comme cause initiale du mal perforant. « Pour que le mal perforant se produise, il est nécessaire qu’il y ait une compression ; je dirai plus, le durillon seul peut suffire pour produire le mal perforant. »
D’un autre côté, les partisans de la théorie nerveuse affirment que dans le mal perforant plantaire les lésions des nerfs sont constantes. L’ulcère serait causé par des lésions traumatiques ou spontanées des nerfs périphériques, ce qui explique la coïncidence fréquente avec le mal perforant des troubles sensitifs et trophiques. ”

“ En présence des échecs de ces différents traitements, les chirurgiens se sont décidés à employer des méthodes sanglantes. Les moins radicales se sont adressées à l’ulcère lui-même ; elles ont certainement aidé à la cicatrisation rapide des lésions, mais ont été aussi impuissantes que les topiques pour empêcher la récidive. Nous voulons parler des débridements, curetages, ablation de séquestres. Pour être rationnelles, ces opérations devraient dépasser les limites de la névrite circum-ulcéreuse, mais comment reconnaître son étendue ? ”

“ Mais si l’on se borne à mettre le malade au repos, la récidive ne se fera pas attendre. Malgré les précautions les plus minutieuses, dès que le malade recommencera à marcher le traumatisme se reproduira toujours au même endroit, sur des tissus déjà dystrophiés par une première atteinte de la maladie et, de ce fait, moins résistants. Le simple
curetage aura les mêmes inconvénients, la charpente du pied reste la même, les parties saillantes n’ont subi aucune modification. ”

“ Nous ne discuterons pas l’origine nerveuse des maux perforants survenant au cours des maladies nerveuses (tabes, paralysie générale, atrophie musculaire progressive) ; ni celle consécutive aux sections, compressions, contusions des nerfs. Ce sont des faits bien établis et hors de doute. Nous signalerons les caractères spéciaux qu’affectent les maux perforants consécutifs aux gelures. Ils sont remarquables parleurs sièges multiples et variés. Il semble qu’il y ait là une névrite très intense n’exigeant pour produire une ulcération que des frottements et des contacts très légers. ”

“ « Je ne crois pas exagérer en disant que les chirurgiens, sans admettre de moyens terme à son égard, ou bien se sont contentés de recouvrir l’ulcération d’un pansement banal, ou bien le suppriment purement et simplement par l’amputation de la partie qui en est le siège » (Ghipault) .
Les opérations qui ont été faites comme traitement du mal perforant sont ; les amputations d’orteils, puis de l’avant pied (Ghopart, Lisfranc) . Les désarticulations tibio-tarsiennes et enfin les amputations de jambe et même de cuisse. Les désarticulations du genou sont très rares. ”

“ Sans contester la place indéniable prise par la théorie nerveuse dans l’étiologie du mal perforant, la majorité des auteurs semble maintenant se ranger du côté de la théorie mixte et admettent volontiers que le mal perforant peut avoir une origine multiple. ”

“ Le mal perforant récidive très souvent sur le moignon; témoin l’observation de Nélaton qui successivement fit à son malade des amputations, des désarticulations, si bien que, pour un mal perforant du gros orteil, il en arriva à faire une désarticulation de cuisse dont la cicatrice devint en fin décompté le point de départ d’une nouvelle ulcération trophique. ”

“ Le mal perforant est le résultat d’une malformation congénitale ou acquise du pied, qui fait que la pression du poids du corps, n’étant plus uniformément répartie sur toute la voûte, s’exerce en un point déterminé et amène successivement la série des accidents décrits plus haut ”

“ Les diverses intoxications agissent comme l’alcoolisme par névrite périphérique. C’est ainsi que l’on a relaté le mal perforant plantaire chez les ouvriers chromateurs; ainsi agirait le diabète (Kirmisson, Duplay et Reclus) . Suivant Kirmisson, l’affection s’accompagnerait souvent de gangrène chez les diabétiques.
Signalons enfin pour mémoire quelques cas de maux perforants chez des malades atteints d’atrophie musculaire progressive, de spina bifida.
En résumé, nous pouvons conclure : Toutes les fois que l’intégrité du système nerveux périphérique est gravement compromise ”

“ C’est à cette période de l’affection qu’on voit souvent des bourgeons charnus, des fongosités molles venir faire saillie au dehors ; qu’on voit sortir de la plaie de petits séquestres, sans que jamais on puisse constater la moindre tendance à la cicatrisation spontanée. ”

“ Au pied droit, pas de trace de récidive au niveau de la cicatrice ayant succédé à l’amputation du cinquième orteil. Quant au durillon sous-jacent du troisième orteil, nous trouvons à sa place un petit pertuis comme taillé à l’emporle-pièce, livrant passage à certains moments à des gouttelettes d’un pus sanieux ; le stylet introduit ne va pas jusqu’au squelette, tout autour du pertuis existe une zone d’insensibilité moins étendue que celle qui existait autour de l’ulcération du cinquième orteil, il s’agit là évidemment d’un nouveau mal perforant sans rapport avec le premier. ”

“ Quelques auteurs croient devoir examiner l’état de la sensibilité cutanée avant d’intervenir chirurgicalement dans les ulcères de cette nature : c’est son intégrité, tout au moins relative, qui trace les limites du champ opératoire (Ghapuis) . Mais on sait (Duplay) que l’anesthésie s’étend quelquefois très loin tout comme la névrite. En outre, ces opérations sont insuffisantes dans tous les cas où l’ulcère est profond et assez étendu ”

“ Pour mon compte, je n’emploie jamais d’autre moyen (le repos) , et si les malades s’y soumettent avec une patience suffisante, la guérison est certaine. Enveloppez le pied avec une couche d’ouate et une bande; il est remarquable de voir comme les lésions les plus avancées des parties molles et du squelette se cicatrisent aisément et spontanément dès que ces parties sont soustraites à la cause qui les a engendrées, c’est-à-dire à la pression du poids du corps dans la marche. ”

“ Les physiologistes ont cherché à résoudre la question par l’expérience sur les animaux ; tous sont d’accord pour reconnaître que l’élongation atténue ou supprime la sensibilité en respectant la nutrilité. ”

“ Dans le premier cas, le malade présente des signes d’ataxie (incoordination de la marche, signe de Romberg, rétrécissement pupillaire à gauche) ; il est porteur d’un mal perforant siégeant au-dessous de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, intéressant cette articulation. On fait au préalable un curetage complet de l’ulcération, avec résection des extrémités osseuses qui entraient dans la composition de l’article atteint, cautérisation au chlorure de zinc, tamponnement iodoformé. Puis hersage du nerf tibial postérieur à la hauteur de l’interligne tibio-tarsien. ”

“ Lorsqu’on pratique une amputation pour mal perforant, on est obligé le plus souvent de tailler des lambeaux assez étendus dans des tissus plus ou moins sains, plus ou moins dystrophiés, soit par les lésions névritiques, soit par les lésions artérielles. La vitalité de ces lambeaux est alors compromise, leursphacèle en est la conséquence, sphacèle qui n’est ordinairement pas total mais qui se produit dans les parties dépendant des vaisseaux ou des nerfs lésés. Une suppuration interminable en est la conséquence. ”

“ I. De tous les traitements préconisés contre le mal perforant plantaire, quelques-uns amènent rapidement la cicatrisation de l’ulcération, aucun ne met le malade à l’abri de la récidive.
II. Les opérations pratiquées surles nerfs (élongation, neurotripsie, hersage) s’adressent surtout aux maux perforants directement sous la dépendance de lésions nerveuses centrales ou périphiques. Encore faut-il qu’elles soient accompagnées d’un curetage complet de l’ulcération (téguments, squelette) . La réussite est à ce prix. ”

“ Cette seconde partie du traitement de l’affection est, selon lui, excessivement importante ; si l’on s’en dispense. on ne peut espérer la guérison. Il faut donc lui attribuer une large part dans les succès obtenus. Nous voyons d’un côté 6 malades guéris par l’intervention complète avec 1 insuccès ; de l’autre, 3 malades qui ont été très peu améliorés par l’élongation seule des nerfs. Je dirai plus, chez les deux derniers, l’amélioration a été si peu sensible, ou la récidive si prompte, qu’on a été forcé de leur faire subir l’amputation de l’orteil atteint. ”

“ A côté des causes qui interviennent dans l’étiologie générale du mal perforant plantaire, il en est d’autres qui touchent de près sa pathogénie. Ges causes, si nombreuses et surtout si diversement interprétées, vont faire l’objet de ce paragraphe. Nous les énoncerons simplement, sans prendre parti ni pour l’une, ni pour l’autre
des théories dont elles sont la base et qui seront discutées spécialement au chapitre Pathogénie. ”