Nerf tibial postérieur

“ C'est ainsi que l'artère fémorale reçoit parfois des rameaux du nerf crural, que les artères tibiale postérieure et péronière_reçoivent de même quelques filets du nerf tibial postérieur, etc. J'ai vu, dans un cas, le nerf saphène tibial abandonner deux petits filets nerveux à la veine anastomotique qui s'étend de l'extrémité supérieure de la veine saphène externe à la veine saphène interne.
2° Nerfs moteurs. — Les muscles de la fesse, de la cuisse, de la jambe et du pied reçoivent leurs nerfs, en partie du plexus lombaire, en partie du plexus sacré. ”

“ Ilfournit un rameau à la peau de la face externe du genou, avant de gagner le mollet. Il est d'autant plus développé que le nerf fémoro-cutané postérieur l'est moins, et réciproquement.
2. NERF SAPHÈNE PÉRONIER (n. communicans fibularis) . Ce nerf s'anastomose avec une branche du nerf tibial (fig. 575) . Il offre de très grandes variations. D'abord le point d'où il sort du tronc du péronier est variable : tantôt il naît plus haut, tantôt plus bas. Ensuite l'endroit où il s'anastomose avec le n. tibial est aussi variabie. ”

“ Il ne contient aucun vaisseau de développement nouveau, il n'y a pas de névrome simple. Ceci, nous le disons à dessein, pour justifier pleinement notre opération,
Le nerf tibial antérieur ne présente pas de renflement. Il est au contraire parfaitement sain, et se termine dans la cicatrice par un bout effilé.
Mais il n'en est pas de même du nerf musculo-cutané. Celui-ci se renfle énormément, et forme une bosselure considérable, qui soulève les téguments. ”

“ Le nerf tibial antérieur ou interosseux, après s'être dégagé de dessous le long péronier, se porte sur le ligament interosseux et descend au devant de ce ligament avec l'artère tibiale antérieure, entre le muscle tibial antérieur, l'extenseur commun des orteils et l'extenseur propre du pouce, auxquels il donne des filets. Il passe sous le ligament croisé sur le dos du pied, et s'y divise en deux cordons appelés nerfs profonds du dos du pied, et que l'on distingue en interne et en externe. Ces nerfs se distribuent dans le muscle pédieux et dans les interosseux ”

“ Il faut donc, après avoir divisé l'aponévrose, porter le doigt sur la crête du tibia, rechercher le tendon du jambier antérieur, et pénétrer immédiatement en dehors de lui.
Le nerf tibial antérieur accompagne l'artère dans tout son trajet; situé en dedans d'elle supérieurement, il la croise ensuite et lui devient externe au bas de la jambe. ”

“ Le nerf tibial s'approche, pendant son parcours, derrière la malléole interne plus près du nerf précédent lue de l'artère tibiale postérieure et de la veine du même nom (2) .
Le nerf tibial se trouve dans le jarret souvent au côté moyen, au lieu du côté latéral de l'artère poplitée ; en même temps le nerf sciatique se divisait à sa sortie du bassin en ses branches ordinaires (3) .
Nerf saphène péronier.
(N. suralis.) Quelquefois il ne reçoit que de très-fins filets du nerf péronier, et forme complètement le nerf externe cutané du dos du pied. ”

“ En dehors de la crête tibiale est le jambier antérieur; le bord externe de ce muscle est inaccessible ; on le marque en réunissant le bord externe de son tendon, au milieu de la ligne allant de la tête du péroné au tubercule de Gerdy ; on reconnaît ainsi que ce muscle est fort large, de 4 ou 5 centimètres vers le haut. Ce bord externe marque exactement le trajet de l'artère tibiale antérieure et du nerf tibial antérieur dans le tiers moyen de -la jambe. ”

“ Non loin de la tête du péroné, il est compris entre des muscles très-charnus : vers le coude-pied, il se place au-devant du tibia. De cette disposition, il suit que le nerf tibial antérieur pourra être irrité, mais sera trèsdifficilement dilacéré dans les fractures rapprochées des articulations de la jambe. Cet accident doit être , au contraire , plus violent, plus fréquent et plus opiniâtre, lorsque la brisure occupe le milieu do la même portion du membre abdominal. ”

“ Le nerf musculo-cutané se place sous l'aponévrose jambière, envoie d'abord un paquet de rameaux, dans l'extenseur latéral des phalanges, et continue à descendre entre ce muscle et son congénère, l'extenseur antérieur, jusqu'au milieu du tibia. Il traverse alors l'enveloppe fibreuse des muscles de la jambe, devient souscutané et gagne la face antérieure du métatarse, où il se perd dans la peau. ”

“ Quelquefois, sans raison apparente, on observe un mouvement beaucoup plus étendu qu’habituellement ; probablement la percussion a porté dans ces cas sur le nerf déjà bifurqué. Cette bifurcation qui se fait le plus souvent en avant du col du péroné a lieu parfois prématurément et alors l’excitation du musculo-cutané seul ou du tibial antérieur isolé produit un mouvement plus étendu, car son amplitude n’est pas diminuée par un mouvement antagoniste.
Deux erreurs sont à éviter dans la recherche de ce signe. La contraction réflexe est fréquente. ”

“ Cependant, quand le tibia et le péroné sont fractures, beaucoup de chirurgiens militaires conseillent encore d’amputer, alléguant la gravité de ces fractures et les résultats fonctionnels défectueux de la conservation. M. le professeur Delorme dit que, chaque jour, des blessés de l’industrie présentent des fractures doubles ouvertes, avec lésions étendues des parties molles, fractures qui guérissent sous des pansements antiseptiques. Pour lui, seule la lésion concomitante des deux tibiales ou du tibial postérieur contre-indique la conservation. ”

“ Hyrtl a vu souvent un filet sortir du faisceau du nerf obturateur destiné au muscle grand adducteur, le traverser, passer dans la capsule du genou, par-dessus l'artère poplitée, et percer le ligament poplité pour entrer dans l'articulation du genou.
Quelquefois le rameau de conjonction du nerf obturateur au nerf fémoral-cutané interne se présente plus fort que de coutume, parcourt le côté postérieur du muscle couturier à la partie moyenne du genou, traverse l'aponévrose fémorale, s'anastomose avec le nerf saphène interne, et se divise sur la partie médiane et jusqu'à la moitié de la cuisse. ”

“ Présentant quelquefois un volume égal à celui de la radiale, l'interosseuse antérieure doit toujours être tordue ou liée dans une amputation de l'avant-bras.
Le nerf interosseux naît de la partie postérieure du nerf médian, tout à fait en haut de l'avant-bras au niveau du tendon du muscle brachial antérieur. Ce nerf descend verticalement au-devant de l'espace interosseux jusqu'au carré pronateur; il s'engage au-dessous de ce muscle et s'y épuise en grande partie. ”

“ Pour y arriver, il faut successivement traverser la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévrose. Mais, avant que d'inciser la couche fibreuse, il faut s'assurer de la cloison intermusculaire qui sépare le jambier du long extenseur, et cette cloison est la première que l'on rencontre à partir du bord antérieur du tibia. Une fois trouvée, on pénètre facilement entre ces deux muscles jusqu'à l'artère placée sur le ligament interosseux entre deux veines; le nerf est en avant et en dedans. ”

“ Il suffit que l'équilibre qui existe entre les muscles de la jambe soit détruit pour qu'une déformation du pied en soit la conséquence. Dans la première observation de Delpech, les muscles qui animent le nerf poplité interne ont acquis une prédominance d'action sur ceux qui reçoivent le nerf poplité externe, uniquement par suite de la paralysie de ce dernier nerf; et dans la seconde observation, cette prédominance de leur action a été produite par une rétraction morbide, suite de l'irritation du nerf poplité interne, le nerf poplité externe étant probablement intact. ”

“ Mais dès que l'artère vient à décrire un coude, une flexuosité, on voit le nerf s'en détacher et continuer son trajet direct. D'autres fois, plus rarement, les cordons nerveux traversent les muscles ; ainsi, le musculo-cutané traverse le muscle coraco-brachial, la branche externe du radial perfore le court supinateur, etc. Mais, comme on l'a fait remarquer, si cette disposition est rare pour les gros troncs, il n'en est pas de même pour leurs branches et leurs rameaux, qui se tamisent souvent à travers des masses contractiles et gagnent ainsi la profondeur de la peau. ”

“ Muscle appliqué immédiatement contre la face antérô-externe du tibia, s'étendant depuis l'extrémité supérieure de cet os jusqu'au côté interne du pied. Dans l'homme, il se termine sur le cunéiforme interne et sur le métatarsien du pouce par un fort tendon susceptible de se bifurquer, ce qui marque le principe de la division complète qu'on observe chez les singes et qui donne lieu à deux muscles distincts : le tibial antérieur proprement dit terminé sur le cunéiforme, et le long abducteur du gros orteil terminé sur le métatarsien de ce doigt. ”

“ Quand on injecte des poudres obstruantes dans l'aorte chez des animaux supérieurs (mammifères) de façon à interrompre la circulation à la fois dans la partie lombaire de la moelle et dans les membres, il y a suppression simultanée du sang à l'origine centrale et à l'extrémité périphérique des nerfs des membres postérieurs. Dans l'expérience ainsi pratiquée, il y a, ainsi que nous l'avons vu, paralysie subite de la sensibilité et du mouvement ; mais le nerf moteur persiste plus longtemps que le nerf sensitif, et le muscle perd le dernier ses propriétés. ”

“ La théorie indique donc qu'il serait au moins inutile d'essayer de souder un nerf cutané, par exemple, destiné à la sensibilité, à un nerf mixte ou musculaire ; mais je vais plus loin, et je dis que dans le cas même où l'on réussirait à réunir deux nerfs homologues, on n'aurait pas encore rendu un grand service au malade, car tout porte à croire qu'on ne pourrait détourner utilement sur le nerf radial, par exemple, qui anime des extenseurs, une partie de l'influx nerveux que le nerf médian transmet aux muscles fléchisseurs. ”

“ Cette gangue fibreuse est incisée dans toute sa hauteur, et le nerf complètement dégagé.
Le tibial antérieur paraît notablement aminci, mais sa continuité n est pas interrompue. Autour de lui, on trouve •également un peu de tissu fibreux que l'on incise et dont la tranche saigne abondamment. On tente d’énucléer le plus gros des deux névromes signalés plus haut 5 mais on y
renonce, ce névrome faisant corps avec le tronc nerveux, et n’étant extirpable qu’à la condition de sectionner des faisceaux du nerf. ”

“ La paralysie peut s'accentuer au moment de la cicatrisation par rétraction du tissu de nouvelle formation autour du nerf (V. plus loin CICATRICES NERVEUSES) ; elle peut être par suite tardive et apparaître un et même deux mois après la blessure. S'il y a eu fracture, le nerf peut être : 1° irrité par les aspérités des esquilles ; 2° interposé entre deux fragments dont il gêne la réunion ; 3° inclus et inséré dans le cal ; 4° lié par le tissu fibreux à un os ou un muscle voisin, ou à un autre nerf (médian uni à cubital) . ”

“ Le détail qu'il importe surtout de remarquer relativement au nerf radial est son rapport immédiat avec l'humérus, dont aucune fibre musculaire ne le sépare. Il en résulte que dans les fractures du corps de l'os, le cal peut comprimer le nerf radial et même l'emprisonner. Deux faits de ce genre avaient été observés par MM. Ollier et Trélat. J'en ai observé un troisième à l'hôpital Beaujon, en 1878. Un homme, âgé de cinquante ans, avait été atteint d'une fracture compliquée occupant la partie moyenne du bras sans lésion d'aucune branche nerveuse. ”

“ Tel est, en partie, le but de l'amputation : malheureusement
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c'est un moyen extrême auquel même les malades succombent.
Bien souvent l'on a reconnu que la division complète d'un nerf contus faisait disparaître rapidement tous les accidents. Mais une pareille section ne peut être exécutée sur un nerf profondément plongé au milieu du sang, des os fracturés, des muscles déchirés. Il serait facile et rationnel d'aller couper, en ces cas, le nerf poplité externe sous la peau, au-dessous de la tête du péroné. ”