Charles Viannay

“ Comme troubles moteurs, il persiste encore une faiblesse considérable des muscles extenseurs et abducteurs du pouce, et une griffe cubitale assez accentuée. Chez ce malade, c’est donc la paralysie du nerf cubital qui persiste le plus longtemps, bien que ce nerf ait paru, macroscopiquement, moins malade que le médian et le radial.
Cette vulnérabilité plus grande du nerf cubital semble même ne pas être limitée au tronc nerveux lui-même : les neurones médullaires, dont les fibres de ce nerf dépendent, paraissent manifester dans certains cas une égale sensibilité aux causes d’irritation. ”

“ Les tumeurs développées au voisinage des nerfs peuvent exercer sur eux une simple compression mécanique (fibromes, myxomes) ou encore, comme Lépithélioma, s’infiltrer dans l’épaisseur même du tronc nerveux. Les foyers inflammatoires développés au contact des nerfs peuvent laisser après eux du tissu cicatriciel, qui enserre le nerf dans une gangue fibreuse annulaire, ou qui forme une bride étroite l’appliquant fortement contre un plan osseux sous-jacent. ”

“ C’est ce que l’on voit se produire, dans la paralysie du médian, pour l’index et pour le médius, tandis que l’annulaire et l’auriculaire peuvent encore fléchir leurs deux dernières phalanges, car les faisceaux du fléchisseur profond qui se rendent à ces deux doigts sont innervés, non par le médian, mais par le cubital. ”

“ Tout d’abord, par le mécanisme de la compression, qui s’est faite de l’intérieur à l’extérieur du tronc-nerveux: les tumeurs refoulaient excentriquement les faisceaux secondaires du nerf médian. Ensuite, par la persistance des phénomènes paralytiques après l’ablation des névromes. Ce fait s’explique aisément. En effet, le traumatisme opératoire a intéressé le nerf médian jusque dans son centre, il a été suivi, au niveau du pli du coude, d’une légère hémorrhagie dans l’intérieur du tronc nerveux, toutes circonstances qui ont favorisé la formation dans le nerf d’une cicatrice centrale. ”

“ C’est que, dans le nerf médian, toutes les fibres sensitives ne sont point au centre du cordon nerveux. En effet, si nous nous reportons à ce que nous avons dit plus haut de la systématisation de ce nerf, nous voyons qu’au niveau du pli du coude les faisceaux sensitifs et les faisceaux moteurs destinés aux muscles de la main, sont centraux par rapport aux faisceaux moteurs des muscles épitrochléens, qui occupent la surface du tronc nerveux. ”

“ La gaine lamelleuse se divise avec le faisceau nerveux et suit toutes ses ramifications. C’est là un fait à retenir, parce qu’il nous expliquera, tout à l’heure, la marche des injections mercurielles dans les nerfs.
Entre les faisceaux secondaires, enveloppés de leurs gaines, se trouve du tissu conjonctif lâche qui les relie les uns aux autres. Mais ces faisceaux ne sont pas simplement groupés parallèlement les uns aux autres, ils présentent, ainsi que l’avait déjà noté Bichat, une disposition plexiforme, c’est-à-dire
qu’ils s’envoient les uns aux autres des anastomoses. ”

“ L’amélioration de la paralysie est très longue à se produire. Six mois après l’opération, le malade remarque que les fourmillements ont diminué et qu’il se fait un peu d’extension au poignet et aux doigts. Quelques semaines après, le pouce lui-même commençait à se mouvoir.
Un an plus tard, il y a encore un peu de raideur du coude. Tous les mouvements du poignet sont assez incomplets, la flexion l’est peu ; la pronation et la supination semblent imparfaites, environ de moitié. Les mouvements des doigts-sont aussi tous imparfaits, mais ils le sont moins que ceux du poignet. ”

“ Ces troubles peuvent survenir dans les cas de paralysie prolongée, à la suite d’une section, d’une contusion grave du nerf ou d’une compression étroite et prolongée. Ils intéressent d’abord les muscles, dont l’atrophie concourt à produire la déformation caractéristique de la paralysie radiale. Comme les muscles, les tendons souffrent dans leur nutrition, et l’on peut voir apparaître la tumeur dorsale du poignet, surtout fréquente dans la paralysie saturnine. ”

“ Le péronier antérieur n'est qu’une dépendance de l’extenseur commun des orteils.
Le pédieux est le véritable muscle extenseur des orteils, sur lesquels il agit puissamment à lui seul et sans le secours de l’extenseur commun. ”

“ Cela se conçoit aisément, car, d’une part, les rameaux musculaires apportent aux muscles quelques fibres sensitives chargées d’entretenir leur sensibilité ; et d’autre part, on voit souvent une branche sensitive d’un nerf contenir quelques fibres motrices, qu’elle abandonne chemin faisant à un muscle. Ainsi la branche superficielle (sensitive) du nerf cubital à la main envoie le rameau du muscle palmaire cutané, deux des branches sensitives terminales du médian fournissent un filet moteur à un muscle lombrical, etc. ”

“ C’est là un procédé absolument insuffisant et qui ne permet pas de suivre longtemps un faisceau secondaire dans l’épaisseur d’un tronc nerveux. Même lorsqu’on a dépouillé soigneusement le nerf de sa gaine, on est gêné dans la dissociation, par
le tissa conjonctif interfasciculaire et par les prolongements des gaines lamelleuses, qui accompagnent les anastomoses entre faisceaux secondaires voisins. ”

“ Lorsqu’on dissocie un nerf médian convenablement macéré, en cherchant à séparer une à une, du tronc nerveux, ses branches collatérales, on voit que les fibres qui se rendent dans les branches épitrochléennes, se tiennent à la surface du tronc nerveux. ”

“ On conçoit très bien qu’un cal de fracture de rhumérus ou tout autre agent de compression, intéressant le nerf radial dans le tiers moyen du bras, lèse plus profondément les fibres les plus superficielles, qui sont, à ce niveau, — comme nous bont montré les dissociations et les injections mercurielles — des fibres motrices, et spécialement celles qui se rendent dans les muscles moteurs du pouce et dans l’extenseur propre de l’index. ”

“ Elles se détachent, en général, du tronc nerveux, en des points assez constants et leur mode d’émergence donne à l’ensemble du nerf radial, une physionomie à part, que nous avons tenté de reproduire dans la figure ci-contre.
Comme on le voit, cet aspect spécial est dû à la bifurcation du nerf et à la naissance de nombreuses et volumineuses branches collatérales tout près de son origine, dans le tiers supérieur du bras. Ces branches sont : la branche cutanée interne et tous les nerfs qui innervent les trois portions du triceps brachial et l’anconé. ”

“ On a encore donné une raison anatomique de l’inégalité qui existe, dans le mal de Pott, entre les troubles moteurs et les troubles sensitifs.
On sait que, dans cette affection, la sensibilité est toujours moins altérée que le mouvement ; elle peut rester normale, alors que la paralysie motrice est plus ou moins complète, et lorsqu’elle est atteinte, ce n’est que postérieurement. ”

“ Le malade est incapable de relever le pied ou d’en porter la pointe en abduction, simple ou combinée à la flexion du pied sur la jambe, ou à l’élévation du bord externe.
L’adduction du pied et l’élévation de son bord interne sont supprimées ; l’adduction ne peut se faire — et encore très faiblement — que combinée à l’extension du pied sur la jambe (jambier postérieur) et à la flexion des orteils.
L’extension des orteils est supprimée en totalité et leur flexion se fait sans énergie. ”

“ Lorsque ces deux muscles sont paralysés, la pronation peut encore être faite par le muscle dit long supinateur, et alors l’avant-bras est en même temps fléchi sur le bras ; mais comme ce muscle n’est que demi-pronateur, le malade s’efforce d’augmenter la pronation, en faisant tourner son humérus en dedans, avec son sous-scapulaire, et en écartant un peu le coude du tronc (Duchenne) . ”

“ La contractilité faradique persiste dans tous les muscles paralysés et l’on peut produire, par l’excitation électrique : l’extension de l'avant-bras sur le bras, la supination, l’extension de la main et des phalanges, l’adduction et l’abduction delà main, et enfin, l’extension et l’abduction du pouce. ”

“ Lorsqu’on dissocie le nerf cubital, ou voit d’abord que ses premières branches collatérales (rameaux articulaires, rameau du cubital antérieur, rameaux du fléchisseur profond) , se laissent aisément séparer du tronc nerveux. Les faisceaux secondaires qui les constituent siègent à la périphérie du tronc, dont on peut les décoller sur une assez grande hauteur : jusqu’au tiers supérieur du bras, quelquefois même plus haut encore. ”

“ Comme le médian, le cubital ne donne aucune branche collatérale au bras. Comme lui, il envoie un groupe de rameaux au niveau du coude, puis il réserve la plus grande partie de ses faisceaux, pour la paume de la main. Entre le coude et la région palmaire, la portion anti-brachiale du cubital détache seulement deux rameaux isolés : le rameau anastomotique et le nerf cutané dorsal de la main. ”

“ La paralysie de Y adducteur du pouce met le malade dans l’impossibilité de rapprocher le pouce et son métacarpien du second métacarpien et de l'index, dont il reste constamment écarté par la force tonique des muscles antagonistes de l’adducteur, c’est-à-dire par les muscles qui produisent 1 opposition ec l’abduction du pouce. ”

“ On note, en outre, une diminution notable de la sensibilité sous tous ses modes, dans la moitié externe de la paume de la main, sur l’éminence thénar et sur la face palmaire du pouce. niveau de l'index et surtout de la pulpe de ce doigt, l'anesthésie est totale.
On note, en outre, quelques troubles trophiques au niveau de l’extrémité du pouce: la peau de la pulpe est rouge et luisante; de plus, sous l’ongle de ce doigt, il existe une accumulation de squames, occupant la place d’une ulcération, guérie depuis deux mois. ”

“ La face palmaire de la main est insensible du côté cubital.
Dans les muscles de l’avant-bras,la contractilité électrique est amoindrie ; elle n’existe pas dans l’abducteur du petit doigt. Le fonds du traitement est constitué par les douches et l’électrisation quotidienne de l’avant-bras. La guérison fut rapide et complète. En deux mois, les muscles affaiblis revinrent à leur état normal. La sensibilité reparut plus lentement. ”

“ Le malade présente des signes de paralysie du nerf radial. Il ne peut étendre la main sur l’avant-bras, ni les doigts sur la main : l’impotence est surtout absolue pour le pouce et l’index. La supination ne s’effectue qu’avec peine et sans force. ”

“ Les mouvements de flexion de l’annulaire et du petit doigt sont conservés, grâce à l’intégrité du cubital qui assure les mouvements du demi-fléchisseur profond et des interosseux.
Pas de troubles trophiques et, notamment, pas d’atrophie musculaire.
Les troubles sensitifsdisparurent en une huitaine de jours. Les troubles moteurs durèrent un mois et demi. Au niveau du pouce, après une quinzaine de jours d’expectation, on essaie, pendant quinze jours,, l’électrisation faradique, sans succès ; la contractilité expérimentale y gagna faiblement, non la motilité volontaire. ”

“ Mais les liquides colorés suivent mal les faisceaux secondaires, parce que leur force de pénétration est trop peu considérable, et les gaines lamelleuses, pas assez étanches : le liquide forme seulement une boule d’oedème et diffuse assez rapidement dans le tronc nerveux. ”

“ Chez lui, les troubles sensitifs sont à peu près nuis dans l’index, dont les fibres sont centrales dans le nerf médian, plus intenses et plus durables dans le pouce et l’éminence thénar, dont les fibres occupent une situation plus superficielle dans le nerf. ”

“ Enfin,, le nerf cubital se bifurque en deux branches terminales : l’une superficielle, sensitive, destinée a la peau du tiers interne de la paume de la main, du petit doigt et de la moitié interne de 1 annulaire, l’autre profonde musculaire, qui va formel, dans la région profonde de la paume de la main, une arcade nerveuse fournissant des rameaux à tous les muscles de la région qui ne sont pas innervés par le médian. ”

“ Les mouvements volontaires de tous les muscles paralysés se font avec une énergie croissante ; la malade a recouvré presque tous les usages de sa main.
L’anesthésie persiste toujours dans le territoire cutané du radial au bras.
Nous relevons, dans cette observation^ une particularité des plus intéressantes, sur laquelle nous voulons insister quelque peu. Cette jeune fille a eu une paralysie motrice à peu près totale, avec des troubles sensitifs peu accentués dans le territoire cutané du radial à la main et à l’avant-bras. ”

“ Mais chacun d’eux jouit d’une action spéciale et indépendante, l’un : le second radial, étend directe-tement la main (extenseur direct de Duchenne) ; l’autre, le premier radial, l’étend en la portant dans l’abduction (extenseur abducteur de Duchenne) ; le troisième, le cubital postérieur, l’étend en la mettant dans l’adduction (extenseur adducteur de Duchenne) . Lorsque ces trois muscles se contractent simultanément, ils produisent l’extension pure et simple de la main sur l’avant-bras. Leur paralysie se traduit par l’impossibilité de relever le poignet. ”

“ Cependant ces lamelles, ainsi que le fait remarquer Ranvier, ne représentent pas des tubes simplement emboîtés les uns dans les
autres, mais elles s’infléchissent et s’anastomosent, de façon à constituer un système continu. On les a comparées justement aux lamelles d’un gâteau feuilleté dans lequel on voit partir, d’une lamelle donnée, une lamelle qui se fond avec elle à son origine et qui va se fondre avec une autre, dans un plan plus superficiel ou plus profond. ”

“ Dans la continuité des membres, les troncs nerveux fuient aisément devant l’agent contondant, grâce à la mobilité que leur assure le tissu conjonctif des gaines vasculo-nerveuses dans lesquelles ils cheminent, grâce aussi à la protection des masses musculaires ambiantes. ”

“ Mais il faut bien savoir que, quel que soit le genre de traumatisme qui les atteint, les nerfs répondent toujours par des effets de même ordre : on n’observe guère de variations que dans l’intensité de leur réaction. ”