R. Floquet

“ C’est qu’à ce niveau les ôs de l’avant-bras sont le siège d’xm&pseudarthrose fibreuse absolument indolentè mais telle-ment lâche qu’elle transforme l’avant-bras en un véritable fléau. La mobilité anormale est considéfable au niveau de • l’ancien foyef de fracture ; les muscles atrophiés et comme trop longs pour le squelette sous-jacent n’arrivent pas à maintenir le contact des quatre fragments. L’infirmité est définitive avec une impotence presque absolue de la main. ”

“ Dans le cas de fractures sous-articulairesducoude,
le radius est forcément déplacé, car la tête et le col sont emportés par la contraction du biceps:
II entraîne le fragment supérieur en flexion et en supiiiation. II faut craîndre différentes éventualités : l’arthrite suppurée de l’articulation du coudë, là pseudarthrose, la rétraction des fléchisseurs ; nous verrons plus loin le rôle joué par ces muscles ; enfin, il faut craindre des troubles importants dans les mouyements de pronation et de supination. ”

“ Biën souvent ces blessés étant porteurs depuis longtemps de leur pseudarthrose et s’étant fort peu soucié de leur atti-tude vicieuse de la main en tlexion fprcée,. il en est résulté üne impossibilité presque complète de relever la main. On conçoit que dans certaihs cas, l’hypoto-nie musculaire est telle, qu’il faille avoir recours à l’examen électrique du nerf radial pour établir le diagnostic de fâusse paralysie radiale.
Ces cas d’attitude vicieuse en fiexion, sont, nous le répétons, d’une assez grande fréquence. ”

“ Le malade présente une pseudarthrose des deux os de ravant-bras, au-dessüs de la partie moyenne, pouvant se mertre dans toutes les positions ; c’est de la néarthrose absolue, sans aucune tendànce à la consolidation. II n’y a plus de douleur, la cicatrisation est faite.
A la radiographie, on voit les 2 fragments inférieurs effiléè sans aucune réaction périostique^ sans ostéophytes ; les lésions sont donc irrévocables. De pluSj le malade se pré-sente, l’avant-bras en pronation avec chute de la main.
II 'présente absolument l’attitude de la paralysie radiale ”

“ Les réactions électriques sont normales. A la longue, ces paralysies s’accompagnent d’une forte hypotonie musculaire qui est due; à l’inaction pro-longée.
Paralysie par inaction prolongée. — Ces paraly-sies se rencpntrent surtout à la suite des fractures nécessitant une longue immobilisation.
3° Fausse paralysie par douleur. — Ce casestassez fréquent; la douleur entraîne la main à se mettre en pronation, surtout si le blesse est mal surveillé ; dans ce cas, les fléchisseurs ont bientôt fait de recouvrer leurs droits et la main tombe de plus en pjius. ”

“ En suite de cette immobilisation prolongée et mau-vaise, rarticulation du poignet s’est enraidie ; les masses musculaires ont presque totalement fondu ; leur massage ou leur traitement par tout autre moyen physiothérapique . était rendu impossible par süite de la présence de cette solution de, continuité persistante ; le tonus des muscles extenseurs tribu-taires du radial s’est laissé vaincre par celui des fléchisseurs ; la main a pris consciemment ou in; consciemment l’attitude que nous lui décrivons et que présente la plupart des malades qui se présentènt à nous. ”

“ C’est dans ce câdre que nous pouvons faire rentrer le diagnostic de la paralysie ischémique de Volkman.
Sous ce nom, on a décrit un ensemble de symptô-mes caractérisés par une rétraction de certains mus-clçs. II s’ensuit une impotence fonctionnelle et une attitude vicieuse du segment du membre intéressé.
On trouve surtout cette rétraction au membre su-périeur où il atteint l’avant-bras. Les maladesqui en sont atteints présentent un raccourcissement définitif des muscles fléchisseurs des doigts et de Ja main. ”

“ EHe peut produire la main bote radiale ct elle expose à la pseudarthrose.
Cette pseudarthrose est très gênante, car la main est déviée en dehors, elle tombeet ne peut riensaisir. Le cubitus, devenu trop long, est en saillie sous la peau et provoque une douleur assez forte.
Fractures isolées du cubitus. Une seule espèce est à envisager : les fractures du corps.
Leur évolution anormale n’est pas très inquié-tante, car la pseudarthrqse elle-même est peu redou-tahle, étant peu gênante. Nové-Josserand conSeille
même de ne pas les opérer, car leur déficit fonction-nel est assez minime. ”

“ Pour les lésions de rarticülation du poignet, Ollier, dans son article sur la résection du poignet, insiste sur l’immense importance du traitement con-sécutif à la résection. La main tendà tomber par son propre poids, ou bien elle est entraînée dans ce sens par la prédominance des muscles fléchisseurs. Cette prédominance est physiologique, mais elle est encore augmentée par ratrophie des muscles extenseurs. ”

“ Leur caractère est d’être paradoxales ; il y a disproportion manifeste entre l’importance du traumatisme et l’étendue de la paralysie.
De plus, elles ne correspondent pas à un territoire
anatomique précis. De plus, on rencontre che^de tels malades, deszones d’anesthésie segmentaire. Enfin, pas d’atrophie musculaîre, pas de perte du tonus, pas de troubles trophiques. ”

“ En corrigeant cette attitude le ma
laderelève assez facilement la main. Pas de lésion du nerl
radial. La pseudarthrose du radius est nettement fibreuse, car on fait frotter les deux fragments l’un sur l’autre sans déterminer aucune crépitation oéseuse: On estdécidé à intervenir pour faire soit uiie ostéosynthèse, soit une grèffe si besoin est.
1er mars 1916 (Tixier) . — ,En présence de M. Mondan qui a adressé le malade. A. G. On incise dans le trajet de l’ancienne cicatrice qui est sur la face antérieure de l’avant-bras. ”

“ Dans les fractures diaphysaires hautes, l’irritation des muscles fléchisseurs. est presque constante et s’accompagne d’une contracture douloureu.se des doigts.
La troisième catégorie : les fractures sus-articu-laires du poignet, est rare et n’atteint, en général, qu’une épiphyse, le radius de préférence. ”

“ Ta.nt que la main est mal fixée, elle tend'à être déviée par Vaction de certains muscles (fléchisseurs et adducteurs) ou le simple effet de la pesanteur. '
On voit quelle importance énorme Ollier attribuait à la position donnée à la main à la suited’une résec-tion du poignet, pour/éviter sa çhute.
L’observation clinique des pseudarthroses cdnsé-cutives aux fractures de guerre nous a montré sem-blable fait lorsque ces fractures sont situées endehors des articulations. II est facile de remarquerque là en-çore les muscles extenseurs sont atteints avec une électivité toute spëciale. ”

“ Ces blessés souffrant aü niveau de leur foyer de fracture, soit Simplement du fait de la mobilisation des fragments, soit à la suite d’une lésion nerveuse, soit qu’une suppuration abondantp ait mis à décou-vert une large surface musculaire, tendent à exagérer la position physiologique de leur main, c’est-à-dire à prendre l’attitude yicieuse de la flexion complète du poignet. ”

“ II s’agit alors de fixer ce greffon entre les deux fragments, c’est difficile. On s’efforce de réaliser un dispositif un peu particulier,
On modèle une plaque .d’aluminium susçeptible de réunir les deux fragments osseux dans sa face profonde, disposée en gouttière, on place le petit .greffon. Pour maintenir en contact la toile métallique et ce petit greffon, on perfore aux deux extrémités ce dit greffon,.de façon à pouvoir, par
un fil d’aluminium assui’er la coabsence de ia plaque et du greffon. ”

“ Elle vient en premier lieu ; elle est constante dans les fractures ouvertes et infectées comme ,1e sont les fractures de guerre, accompag-nées d’une suppuration prolongée.
En général, cette atrophie est totale et s'étend à tout le membre fracturé; elle se manifeste le plus souvent sous forme d’une véritable fonte des muscles. ”

“ Pseudarthrose des deux os de l’avant-bras droit 1/3 su-périeur, actuellement cicatrisé.
La 'pseudarthrosê joue la .paralysie radiale,
II existe une pseudàrthrose complète des deux os de . rayant-bras sans continuité, mais il s’est établi en -plus union entre le fragmént supérieur du cubitus et le fragmeht supérieur du radius. Seule une intervention osseuse peut amener un résultat,
d mars 1916. — Électrodiag.nostic : Inexcitabiiité du long abductéur du pouce et du long extenseur propre. Les autres muscles, en particulier le lohg supinateur et les radiaux sont norrnaux. ”

“ On ouvre avec soin à la pince et à la pince-g.ouge les fragments qu’on arrive à juxtaposer parfaitement. Puis surie radius on fixe un plaque d’abord par une ligature, puis par deux vis, et ensuite sur le cubitus on fixe une autre petite plaque. Hémostase soignée. Plâtre. Petite pla'que d’aluminium dans le pansement.
16 janvier 1916 (Tixier) .; — Premier pansement. — Réu-nion per primam. Enlèvement des fils. Consolidation du cubitus très évidente. Le radius a encore une mobilité très anormale. Plâtre. ”

“ C’est grâce à cette bonne position donnée à la main que les mouvements actifs des phalanges reprendront leur liberté et leur ampleur.
Le réttfblissement d’une articulation solide est une question de .temps, d’attention et de. ”

“ Diagnostic à l’entrée : Pseudarthrose cubitus droit, avec
pérte de substance d’une main. j •• i.
La main est solidement fléchie sur l’avant-bras, les doig s dansla main. II y a eu une rétraction formidable, 6 cen-timètres
cen-timètres muscles fléchisseurs des doigts.
Le malade se présente à première vue avec le syndrome d’une 'paLra.lysie ischérnique de Volkmann developpee au maximum. L’impotence est presque absolue, car la mam étant ainsi fléchie, I n’existe aucune force de prehension. On constate une énorme perte de substance du cubitus, on l’estime au moins 6 centimètrès de longueur. ”