Charles Dunet

“ Pàs un chirurgien ne met hors de doute la nécessité d’un coh-tact intime entre un transplant cutané et la surface bour-geonnante d’une plaie qu’il veut combler ; il sait que -le moindre hématome, venant troubler rintimité^ du porte-greffe et du greffon, compromet à jamais le succès ; des pansements moins ingénieux les uns que les autres cher-chaient à réaliser un oohtact intime pendant les premiers jours nécessaires à la prise de la greffé. ”

“ Pseudarthrôse du radius simulant la paralysie radiale.
Mais le véritablé symptôme est la suppression de tout mouvement actif de süpination av'ec conservation des mouveiments passifs. Biceps et court supinateur agissent bien sur le fragment supérieur, mais leur appel n’est pas transmis au fragment inférieur ; le blessé ne peut plus faire la supination de la miain. ”

“ Chose eurieuse, lorsqu’il s’agit d’interventions plus im-.portantes, ce principe du contact intime du porte-greffe et du greffon est souventméconnu.
 notre avis, toute grelle osseuse doit être un véritable travail d'èbénisterié, d'incrustation.
C’est pourquoi, l'avivement sera touiours fait à la scie qui donne des surfaces rigoureusement planes, s’adaptant merveilleusement aux surfiaces d’afffontement également planes du greffon.
La ligne d’avivement sera droite ou brisée. Droite dans le cas de section perpendiculaire ou oblique sur l’axe de la diaphyse ”

“ Une fois la correction obtenue, les fragments sont maih-tenus soit par simple vissage ou ligature au fil métal-lique, soit par une plaque de Lambotte.
A notre avis, il vaut mieux pratiquer l’ostéotomie sur l’ds sain qui, en.l’espèce, est le cubitus. L’opération devient strictement aseptique, l’on évolue en tissu parfait, non cicatriciel, rhômostase^est facile et l’on évite à co.up sûr la revivisoence de l’infectioh résiduelle si fréquente dans les plaies de guerre.
D’ailleurs, il est toujours épineux d’intervenir sur urî os indispensable comme le radius ; un radius consolidé en. ”

“ La synostose radio-cubitale n’eîTtrave ni la flexion, ni l’extension de ravant-bras, seu'le la rotation du radius autour du eubitus est compromise.
L’avant peut rester fîgé dans toutes les attitudes inter-médiaires à la pro-supination.
Le blessé ne peut spontanément faire varier l’orienta-tion de sa main, le radius bloqué ne répond pfus.à i’appel des muscles supinateurs • ou pronateurs, l’avant-bras garde une attitude immuable et le blessé arrive à grand
peine à compenser par la rotation de 1 huméms les mou-vements qu’il ne peut exécuter au niveau de ï avant-bras. ”

“ Si le chevauchement est supérieur à 4 millimètres, c’est encore aux dépens du radius qu’il se seraeffectué...Cet os, trop long par rapport à l’os voisin, mais trop solidement attaohé au niveau de son extrémité inférieure, va se dépla-cer a univeau du coude, la contracture des muscles court supinateur, biceps, etc., va entraîner une luxation de la tête radiale. ”

“ Une notion doit dominer toute 1 etüde des chevauche-ments de cet os : le radius normal mesure 4 millimètres de plüs que le cubitus ; cette disposition, nous l’avons vu pius haut, est une des oonditions essentielles de la rotation anti-brachialei •• ; ''
. Le cubitiis, fortement engrené au niveau du coude, résiste à la contracture musculaire,. tandis que le carpe et t’extrémité inférieure du radius, enk’aînés par le long supinateur et les mûscles radiaux, provoqueht une sub-luxation du radius au niveau de Varliculation radio-cubi-tale inlérieure. ”

“ Tous ces éléments mis en liberté'vdnt aussitôt s’orga-niser pour la réparation osseuse, les uns sans relation vasculaire vont mourir et s’éliminer, les autres irrités par l’infection vont proiiférer activement, donnant un cal volu-mineux, irrégulier, englobant toutès les greffes parcel-laires constituées par les esquilles.
La réparation ne se fait plus, suivant l’axe des dia-physes, un bloc osseux informe occupe le foyer de frac-ture, cubitus et radius sont soudés l’un à l’autre, une synostose extrêmement solide eSt constituée. ”

“ Un simple cal vicieux peut arrêter la rotation au milieu de sa course, il y a simplement limitation de la pro-supi-nation.
La radiographie viendra préciser, sinon le diagnostic, du moins le siege et rétendue exacts des lésions. Elle montrera ia suppression de respace interosseux et les lésiohs associées : décalage,; angulation, psêudarthrose, etc..v
TRAITEMENT CHIRURGICAL. .
La synostose est une lésion définitive qui ne felëve d’aucune façon d’un traitèment mécanothérapique, seule une'intervention'chirurgicale permettra de libéref les deux os. ”

“ L’idéal serait de fixer le greffon à l’àide de formationS vivantes ; périoste, muscles, apohévrosesf etc. Pratique-ment, une telle fixation est souvent difficile à ravant-bras-, où il faut lutter cohtre le déçalage et rangulation des frag-il faut lutter contre le décalage et l’angulation des frag-ments:Xe résultat fonctionnel dépend, en effèt, d’une im-mobilisation parfaite en bonne position . ”

“ Ailongement de Vos lésé.
.Le chevauchement porte-t-il sur le cubitus, il n’est pas nécessaire d’intervenir sur cet os, car la lésion principale èst la luxation de la. tête radiale et nous .avons fixé plus haut la conduite à tenir en cette éventualité.-
Toute autre doit être la conduite en eas de chevauche-ment radial ; il faut à tout prix rétablir rinégalité relative des deux os, en allongeant lë radius ou en raccourcissant le cubitus. ”

“ Seules les lésios osseuses de l’avant-bras proprement dit nous intéresseront dans ce traVail ; c’est dire que nous écartons toutes les lésious musculaires, nerveuses, ou articulaires qui peuvent également entraîner des trou-blés de la pro-supination.
Les fractures isolées ou combinées du radius et du cubi-tus peuvent ou se consolider d’une façon parfaite, sans troubles fonctionnels consécutifs, et elles ne nôus intéres-seront pas, ou se consolidér vicieusement (chevauche-ment, déçalage, angulation, synostose radio-cubitale) avec ”

“ II en résulte, après' consolidation des fragments, * un grippage artioulaire : les- surf.aces se coincent, 1 articula-.
articula-. broquée. . . . (
L’.angulation cubitale axiale, surlopit dans les Jrù.ctures du tiers s-upèrieur, peut entraîner une subluxalion et même une luxation complète de la tête radiale (Cî. obs. XVIII) \ .
Toutefois, les angul.ations'ne présentent pas. toutes. la même gravité. G’est M. Destot qui a bien noté ce fait.
Ici çomme pour toutes les îésions de 1 avant-.bras, I ana-tomie et la physiologie nous donneront la clef du pro-blèïhe. ”

“ Uhe incision latérale externe'sera menee à la face anté-rieure de ravant-bras en regard de la lésidn.
Les parties molles disséquées soigneusément en évitant les organes essentiels, nerfs et vaisseaux, sèront forte-ment réclivées en dedans de façon -à mettre à découvert l’espace interosseux. ll faut absolument avoir une vue exacte des bords internés du radius et dif cubitus.
L’on détruira la synostose en découpant des baguettes osseuses par ostéotomie longitwdinale, parallèles à la dia-physe radiale. Ces baguettes seront gard.ées comme gref-fôn en cas de pseudarthrose associée. ”

“ Les. blessures de guefre, par le nombre considérable des lésions osseuses qu’elles ont entraînées, sont vehues donner un triste regain d’actualité aux plaies de l’avant-bras.
Les impotences fonctionnelles du membre inférieur sont moins désastreuSes que celles du membre Supérieur, tout travailleür préfère la perte d’une jambe à celle d un bras. Les infirmités du membre supérieur sont nombreüses, l’in-tervention chirurgicale peut fréquemment, sinon, rendre l’intégrité fo.nçtionnelle, du moins dimihuer l’infirmité. ”

“ La luxation postérieure vraie est très rare, c’est plutôt la variété postéro-'externe qui est rencontrée. La palpation permet le diagnostic immédiat.
î^a luxation antérieure place, la tête radiale au niveau du pli du coude, au milieu des muscles épicondyliens ; !à cupule radiale roule sous le doigt au niveau de rexpan-sion aponévrotiqüe du biceps,
EVOLUTION. ' >,
Le déplacement de l’extrémité inférieure ou supérieure
du radius devient irréductible. ”

“ Nrous insistons sur le point suivant : 'toute greHe prati-quée pour une perte de substance radiale doit être pré-cédée d'une réduction de la subluxation de Textrémité inlérieure du radius. La greffe doit viser non seulement à combler H perte de substance, mais à rétablir la longueur normale du seul os actif de l’avant-bras (Cf. obs. LV, etc.) .
Ce détail semble être ignoré de nombreux chirurgiens.. En particulier, nous avons été très étonné de voir dans le dernier ouvrage d’Albee (Philadelphie, 1917) des radio-graphies de greffes pour perte de substance de radius. ”

“ Ici. encore tout est nuance, il faut savoir garder les esquilles qui yivent malgré l’infection. Le succès d’une greffe h’est pas compromis fatalement par l’infection, pourquoi ne pas considérer comme de vérüable greHons -certaines esquilles dont la présence sauvegarde l'architecture d’un os ? ”

“ Tout étant .ainsi disposé il porte l’avant-bras en pro-nation, et iï constate tout d’abord que le radius entre seul en mouvement, puis, que le cubitus'se meut, tandis que le crayon huméral se déplace à son tour pour s’arrêter en même temps que le crayon cubital. ”

“ Seule la luxàtion antérieure est justiciable de i’interr vention. La cupule radiale venant au cours dé la flexion heurter l’humérus et limiter ce mouvement, la résection s'impose (obs.VI) .
Opération simple : une incision latérale externe au pli du coude conduira sur le bouquet des muscles épioon-dyliens, la tête radiale saillanté est facilement repérée et les museles écartés. La résection sera faite à la scie sur une longueur de 2 à 3 centimètres, en évitant soigneuse- [texte
soigneuse- [texte
[texte manquant]
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ment le miisculo-cutané, le radial et les vaisseaux du pli du coude. ”

“ Malgré l’ombre portée par les plaques de Lam botte encore qn place, on voit que'la .continuité du greffon avec rextrêmité inférieure du radius se fait sans transition appré-ciable, et qu’à ce nivéau. le tissu osseux paraît même plus dense que partout ailleurs.
Au niveau de l’autre plaque, eelle voisine du côude, le gref-fon est plus raréfîé et paraît sans continuité osseuse nette
avec le fragment supérieur du radius. ”

“ Au bout de trois à quatre mois É n’est souvent plus possible de dëlimiter exactement le greffon.
Accidents. — Parfois le transplant ne se soude que par Vune de ses extrémités, celle qui est en rappdrt avec le segment récepteur le plus long, c’est-à-dire le mieux nourri. II se crée ainsi üne pseudarthrose secondaire, pouvant nécessiter une intervention complémentaire.
La fracture d’uii greffon trop mince peut se voir ; si les extrémités distales sont soudées, la fracture peut se con-solider spontanément.
Inlection. — L’inlecfion ne compromet pas latalemenl le succès d'une grelle. ”

“ Cependant il peut, dans eertains .cas, exëcuter une demi-supination^ due à raction du long supinateur inséré à l’apophyse styloïde du radius.
Fait caractéristique : la pronation active est possible, le blessé peut ramener .sa main,. dos en avant, si ori la place au préalable en supination, Car les muscles prona-teurs ônt conservé leur action intégrale’.
La rotation riîiti-brachiale passive s’exécute eomplète-rnent et sans. ”

“ L’amplitude de ces mouvements est constante quelle que soit la flexion ou rëxtension de l’avant-bras sur le
Nous insistons sur le point suivant : rhumérus doit res-ter fixe. Nous éliminons ainsi toute rotation brachiale permettant à la pronation de s’exagérer.
Nous éliminons égarement tous les mouvements d’adap-tation qui peuvent s’exécuter dans le earpe au cours d’une pro-supination forcée.
En un mot, nous n’avons en vue que les seuls mouve-ments exécutés spontanément au niveau de l’avant-brasi
II. _ Physiologie des mouvements. ”

“ Cette conclusion nous semble prêtentieusë, car nous jugeons aussi logique de conclure que c’est le eubitus qui entraîne l’humérus.
Dümur n’appartient donc à cette première série cpie par l’explication qu’il dbnne de la mobilité du cubitus, mais en fait il se rapproche beaucoup plus des partisans de la troisième théorie.
Testut n’a pas d’avis très précis, il dit : « Le cubitus reste immobile ou à peu près immobile ». Or, le problème consiste à éliminer l’à peu près, sans l’esquiver. ”

“ Les esquilles se nécrosent et s’éliminent ; la médullite s’instale ; le périoste enflammé prolifère d’une façon capri-cieüse donnant un cal rfionstrueux j parfois, au contraire, - • frappé de mort, il reste stérile et La pseudarthrose séta-blit. L’ostéite des fragments, peüt entraîner lajôrmation de séquestres qui s elimineront à leur tôur, emportant avec eux les dernières.chancès de réparation et de cônso-lidation.
En somme, i’infection est la grande responsable de tous les troubles de consolidation de -la fracture de guerre. ”

“ Dans les iractureè du c\ibvtus, cette luxation s'eüectue au niveau de sbn extrémité supérieure-, au Coude.
' ^ SYMPTÔMES.^
Le chevâuchement, nous l’avons dit, est un vice de eon-solidatiôn ; il se traduit par des troubles fonctionnels et physiqueS.'-;
Le ch'evauchement simultané et identique des deux os de î’avant-bras ri’entraîne pas de troubles, ririégalité relative est conservée, la pro-supiriation peut s’effectuer et seul un raccourcissement général de l’avant-bras' tra-duit la lésipn osseuse ”

“ Plus fréquemment, .la pro-süpination ést très limitée et dbuloureuse. Les arrachements ostéo-articulaires ou.liga-mentaires qui accompagnent la lüxation de la tête radiale entraînent des^séquelles : on se frouve en présence d’une véritable ostéo-arthrite traumatique et le blessé présente un avant-bras très diminué fonctionnellement. ^
b) SlGNES PHYSIQUES; / ' ;
L’attitude générale est sürtout la demi-ffexion avec une position intermédiaire entre la pronation ët la supination.
Le fait important est la luxation de la tête radiale (obs, VI) ,. . ”

“ La face interne est découverte très facilement sur toute la longueur du greffon à enlever.
2° Prélè'vèment : se fait à la scie électrique d’Albée ou au ciseau. On peut tailler.facilement des transplants de 12 à 15 centimètres de long sur 2 centimètres de large, allant jusqu’à la cavité.médullaire. II est préférable de ne pas atteindre celle-ci, car mise par la suite en contact direct avec la suture cutanée, elle risque d’être facilement infec-tée, èt c’est une complication redoutable qu’il fâut éviter à tout prix. ”

“ Oette incision passë entre les muscles externes et eeux de la loge' postérieure, le bord externe de Tos est ainsi dêcouvert.
2° Désinsertion des musctes péroniers.
3° Section de la membrane interosseuse sür toute la hauteur du greffon. ; . ; . \
4° Section osseuse à la scie de Gigli, en respectant les vaissèaux péroniers longeant le bord interne de Tos.
Eviter une section haute, près de Tépiphyse supérieure, 1 qui pourrait léser le sciatique popbté externe.
•c
. ”