Consolidation osseuse

“ Pour ces dernières, la fusion du tissu osseux de la tumeur au tissu osseux du squelette est d’autant plus facile qu’il existe un certain degré d’ostéite généralisée à tout le corps de la phalange.
Cette formation osseuse, résultat d’une exagération des propriétés physiologiques du périoste, peut se développer par deux procédés différents : ou bien le tissu fibreux donnera directement naissance au tissu osseux, sans intermédiaire, ou bien l’os se formera indirectement aux dépens de noyaux cartilagineux. ”

“ Le tissu osseux est ramolli, friable et comme converti, surtout intérieurement, en tissu graisseux. Il suffit d'une légère pression sur une gouge coudée pour excaver la malléole, l'extrémité articulaire de l'os et une portion de la diaphyse, dans une étendue de 0m,08 à 0m,10 ; l'os est ramolli beaucoup plus haut. Nous ne croyons pas, néanmoins, nécessaire de prolonger l'évidement, dans l'espoir que la régénération osseuse pourra triompher de ces modifications morbides, puisque la lésion produite par l'entorse aura été combattue dans son siège primitif. ”

“ Qu'on suive le développement osseux, qu'on observe soigneusement cette série de transformations qui font de l'os un organe parfait, et l'on sera frappé de ce fait : que la moelle est toujours en raison inverse de la substance osseuse. Il semble y avoir entre ces deux tissus une invincible antipathie, et la naissance de l'un entraîne forcément la disparition de l'autre.
Jamais le tissu médullaire ne précède le tissu osseux, et son rôle loin d'être d'en créer paraît constamment se borner à l'action secondaire de le détruire. ”

“ Ainsi, par exemple, si nous envisageons l'activité formatrice d'un os long, nous trouvons qu'il présente, sous ce point de vue, un corps et deux extrémités.
Comme la force formatrice du corps doit produire une grande quantité de l'os, nous l'appelons centre d'ossification ; comme chaque extrémité se développe d'abord séparément, nous l'appelons également centre d'ossification. — De plus, dans chaque extrémité, nous voyons en général la matière osseuse se déposer dans plusieurs endroits distincts les uns des autres (extrémités de l'humérus) . ”

“ Que le cartilage cède la place à l'os, comme c'est la règle pour les os des membres, ou que ces ostéoblastes se montrent en traînées dans le tissu fibreux des os de la voûte du crâne, peu importe; toujours les ostéoblastes semblent être un point d'appel pour la substance osseuse qui se dispose sous forme de travées, d'abord très minces à leur contact immédiat, et qui finit par les envelopper pour former les cellules osseuses de l'os embryonnaire. ”

“ Les troubles de nutrition des os en voie de croissance ne constituent pas à eux seuls la symptomatologie du rachitisme, mais les lésions du squelette résument toute son histoire anatomo-pathologique. Le trouble de développement du tissu osseux s'accuse par des anomalies du processus d'ossification, qui se montrent à la fois dans tous ses modes, aussi bien dans l'ossification aux dépens du cartilage, que dans celle aux dépens du périoste ou aux dépens do la moelle osseuse. ”

“ Elles prouvent qu’en réalité, dans les expériences du genre de celles de Duhamel, de Heine, de Flourens, c’est l’os qui engendre de l’os, comme le nerf coupé engendre du nerf. La couche cartilagineuse ou osseuse adhérente au périoste n’est pas autre chose en effet que de l’os en voie de formation, et toutes les fois que, soit par le moyen du périoste, soit par le moyen d’une irritation, on provoque la régénération d’une certaine quantité d’os, c’est qu’on a d’abord réalisé les conditions propres au développement du cartilage. ”

“ On se demande encore quel rôle jouent les surfaces osseuses mises à nu ou brisées dans les phénomènes de la consolidation et de la reproduction des os, et les mêmes questions s'appliquent aux muscles, dont les tendons et les gaînes concourent manifestement, dans certaines circonstances, au travail de l'ossification.
L'on n'est pas davantage d'accord sur le mécanisme de la transformation du périoste, des muscles et de la moelle en tissu osseux, les uns admettant un état cartilagineux intermédiaire, que d'autres se refusent à accepter. ”

“ Que la substance osseuse soit née par le premier ou par le second mode, l'accroissement consécutif se fait toujours par envahissement, c'est-à-dire que le dépôt terreux se montre aussitôt que commence à se montrer le tissu cartilagineux sur les limites de l'os. ”

“ Les ossifications, qui tirent leur origine du périoste, telles que nous les observons pendant la croissance des os, n'offrent, en effet, jamais une surface aussi bosselée que les ostéophytes, et si l'on examine attentivement, et dès le principe, le développement de ces derniers, on trouve que la surface osseuse y prend une part très-réelle. ”

“ Là où le cartilage accomplit encore une fonction, le processus d'ossification s'arrête et même le tissu cartilagineux prend plus de développement. Toutefois la masse principale du squelette étant formée par les parties ossifiées, le mot « squelette » s'est identifié avec l'expression « charpente osseuse».
De même que l'état ossifié du squelette apparaît plus tard, dans le cours du développement, de même aussi il est plus perfectionné que l'état cartilagineux. Un os peut accomplir, comme organe de soutien, un certain travail physiologique plus considérable, sous un volume moindre. ”

“ La néoformation d'os dans la guérison des fractures mérite une certaine attention, puisqu'elle précède la formation du cal. Celui-ci est, dans sa plus grande partie, une prolifération périostique ; la moelle osseuse n'y joue qu'un rôle des plus restreints. Au début, le cal présente les caractères prédominants du tissu ostéoïde associé au tissu de granulation. Ces granulations accumulées en grand nombre autour des capillaires, se transforment rapidement en moelle osseuse et réalisent ainsi une portion de substance osseuse qui doit réunir les fragments de l'os fracturé. ”

“ C'est dire que des modifications évolutives sont toujours très apparentes dans le tissu osseux, dans toutes ses lésions, même en dehors des tumeurs.
§ 2. — Ostéoporose. — Ostéomalacie.
Lorsque, par suite de conditions variables, les matériaux d'apport sont diminués ou modifiés, le processus normal d'élimination dépasse le processus de rénovation ; les lamelles osseuses diminuent progressivement aux dépens des lacunes médullaires qui s'agrandissent. Cet état est désigné sous le nom de raréfaction osseuse; il est généralement sous la dépendance de phénomènes inflammatoires. ”

“ La carie nous apprend combien peut être considérable la destruction de l'os solide par dissociation. On y trouve des restes de tissu osseux sous forme de poussières, qui, à un fort grossissement, permettent de reconnaître soit leurs cellules osseuses, soit les cavités , W ostéoplastiques et démontrent ainsi leur nature osseuse.
Nous arrivons maintenant à ces modifications du cartilage qui conduisent finalement au ramollissement, sans déterminer cependant
d'énormes délabrements dans les régions attenantes du squelette. ”

“ Les os larges du crâne étant très-minces, comme membraneux, dans les points qui ne se sont point encore ossifiés, et cette ossification s'irradiant du centre vers la périphérie de l'os, il en résulte que chez le fœtus à terme où la conversion en substance osseuse n'est pas encore achevée, on rencontre vers le point d'union de plusieurs os des espaces membraneux, appelés fontanelles. ”

“ Dans les consolidations vicieuses avec chevauchement, on voit, la cicatrisation une fois achevée, la moelle reprendre avec son exactitude ordinaire son rôle d'agent de résorption de la substance osseuse.
Les parois de la diaphyse fracturée, qui se trouvent en contact par le fait même de la mauvaise position des fragments, ne sauraient résister à cette puissante action ; elles sont attaquées comme le tissu osseux de nouvelle formation, et on les voit disparaître pour permettre au canal médullaire de reprendre sa continuité. ”

“ Ces fibres arciformes remplacent, dans l'ossification périostique, les travées directrices de l'ossification enchondrale. La substance osseuse se dépose à leur surface, formant une couche de plus en plus épaisse, qui' englobe peu à peu les ostéoblastes et les transforme en ostéoplastes. D'où viennent les cellules situées entre les fibres arciformes ? On se trouve dans une incertitude pareille à celle qui plane sur l'origine des cellules médullaires de l'os enchondral. ”

“ Les ostéoblastes, par suite d'une multiplication active, se rangent en une couche épithéloïde à la surface des trabécules du cartilage calcifié bordant les cavités primaires de la moëlle ou pénétrant au dedans d'elle. Les ostéoblastes forment la substance osseuse et, grâce à leur activité, les trabécules de cartilage calcifié sont enveloppées et recouvertes graduellement d'une couche de substance osseuse ; ainsi se développent la matrice osseuse et les cellules ramifiées de l'os. ”

“ L'altération initiale que l'on constate dans l'os consiste en une prolifération des cellules médullaires et en un développement excessif des vaisseaux. Elle entrave la formation des nouvelles couches osseuses; et, le processus normal se poursuivant, l'os se raréfie. Les cellules perdent peu à peu leur vitalité et, à leur place,on voit se former du tissu fibroïde. Puis le processus de récalcification recommence, mais pour donner un tissu à peu près dépourvu de calcaire, le tissu ostéoïde.
Le périoste, les cartilages épiphysaires peu-
vent participer à l'irritation de la moelle osseuse. ”

“ Plus tard, fidèle à son rôle ordinaire, la moelle détruit la cheville osseuse médullaire qui s'était laborieusement formée pendant la cicatrisation osseuse. Le mécanisme qui préside à cette destruction est le même que celui qui fait de l'os plein du fœtus l'os régulier de l'adulte. On voit naître au sein du bouchon osseux un très-grand nombre de petites couches médullaires qui s'étendent de plus en plus et finissent, après un travail progressif, par envahir toute la masse osseuse intramédullaire. ”

“ Les parcelles osseuses sont érodées sur leurs bords souvent d'une manière assez régulière, le jeune néoplasme végète dans l'intérieur de ces pertes de substance et à mesure qu'il poursuit son développement, la dissolution de l'os fait des progrès; les corpuscules osseux ne subissent aucun changement, ce n'est pas d'eux que part la dissolution, quelquefois on les reconnaît à moitié détruits sur le bord de la parcelle osseuse ”

“ Le cartilage notamment s'y multiplie par prolifération de ses cellules, d'une façon très active et est renouvelé constamment au fur et à mesure qu'il est détruit sur ses deux faces par l'ossification endochondrique; car l'épiphyse osseuse s'accroît à ses dépens ainsi que la diaphyse qui s'agranditpromptement et surtout d'une manière beaucoup plus marquée.
Il en résulte qu'on peut décomposer les os creux, dont la croissance n'est pas encore terminée, en trois pièces osseuses, en détruisant par
macération les parties organiques. ”

“ Résultats de l'évidement scus-périosté des os.
Les avantages et là supériorité de l'évidement sont d'une appréciation facile. Les portions osseuses altérées sont seules enlevées. Les plaies des parties molles sont simples, les insertions musculaires et ligamenteuses restent intactes ; on conserve les portions osseuses qui n'ont pas été affectées, et on ménage celles de nouvelle formation, qui ont déjà été reproduites et sur lesquelles on peut compter pour le succès de la régénération osseuse. Les parties malades sont seules détachées avec précision et facilité ”

“ Non-seulement on se prive inutilement des portions saines des os, mais on en compromet la régénération, dont on détruit les principales sources. Dans l'évidement, le périoste et la coque osseuse concourent à la régénération etk la reproduction de l'os entier. Les résections conservent le périoste, mais elles en altèrent les propriétés ostéogéniques. Les gaines périostées sans soutien, sans résistance, fixées à leurs deux extrémités à des os divisés plus ou moins perpendiculairement, suppurent et deviennent impropres à l'ossification. ”

“ Nous ne voulons pas-étudier ici les indications qui rassortent de ces faits pour l'extraction ou la conservation des esquilles ; mais nous pouvons -cependant affirmer l'extrême importance, lorsque la presque totalité de l'os est perdue, de garder dans la plaie toutes les lamelles osseuses, esquilles et portions d'os encore adhérentes, afin de maintenir, même dans les plus faibles proportions, la continuité osseuse. ”

“ Le phénomène le plus remarquable de la nécrose, c'està-dire la régénération osseuse, fut étudié et l'est encore aujourd'hui avec autant de persistance que de sagacité. Si un os est frappé de mort par suite de l'introduction dans le canal médullaire d'un stylet chauffé au rouge, ou d'une tige en métal ou en bois laissée à demeure, on constate bientôt : le gonflement et l.'hyperhémie du périoste et la formation de nouvelles couches osseuses. ”

“ C'est ainsi qu'il faut se rendre compte de la régénération osseuse à la suite des évidements, seul cas où le chirurgien tire parti de la proligération activement développée à la surface comme à l'intérieur des couches osseuses conservées intactes selon la doctrine exposée depuis quinze ans par M. le professeur Robin : C'est l'os qui fait l'os. ”

“ Les parties molles environnantes, tendons, ligaments, lissus connectif et musculaire, représentent une sorte de gaîne , d'abord remplie de sang et de sérosité, puis de pus. Des granulations apparaissent, et au milieu d'elles se forment des corpuscules osseux au moment où la suppuration tarit. L'os se reproduit alors, comme nous l'avons dit, soit dans sa diaphyse, soit à ses extrémités, par tassement successif de la matière osseuse, mais dans des conditions de régularité moins favorables qu'en cas d'un moule périoste complet. ”