Charles Spire

“ Miramond répond affirmativement et sa théorie se résume ainsi : les irritations répétées, le traumatisme, l’inflammation incitent le périoste et le tissu fibreux du derme sous-unguéal à se transformer et à donner naissance à du tissu osseux, soit directement, soit par l’intermédiaire du cartilage, et si l’exostose sous-unguéale est presque constante au moment de l’adolescence, c’est uniquement parce qu’à cette période l’ostéogénèse est partout très active. ”

“ Si l’exostose sous-onguéale peut passer inaperçue pendant un certain temps, quand elle a pour siège le pied, il est difficile d’admettre qu’il puisse en être de même à la main. On ne peut laisser s’accroître avec indifférence une tumeur, fut-elle du plus petit volume, quand cette tumeur occupe l’extrémité des doigts, d’autant plus qu’elle siège le plus souvent au pouce ou à l’index, dont le fonctionnement est en quelque sorte continu. ”

“ Pour ces dernières, la fusion du tissu osseux de la tumeur au tissu osseux du squelette est d’autant plus facile qu’il existe un certain degré d’ostéite généralisée à tout le corps de la phalange.
Cette formation osseuse, résultat d’une exagération des propriétés physiologiques du périoste, peut se développer par deux procédés différents : ou bien le tissu fibreux donnera directement naissance au tissu osseux, sans intermédiaire, ou bien l’os se formera indirectement aux dépens de noyaux cartilagineux. ”

“ Le professeur Bard, dans son Précis d'anatomie pathologique, considère les exostoses sous-unguéales comme se rattachant à des processus inflammatoires « elles ne ressortissent pas aux tumeurs vraies, dont elles s’éloignent par tous les détails de leurs structure et de leur évolution (p. 91) ». En effet, si 1 analogie est grande entre les exostoses ostéofibreuses et les sarcomes ossifiants, nous ne croyons pas qu’une pareille assimilation soit possible. L’exostose sous-ungueale ne ressemble en rien aux tumeurs malignes. ”

“ Nous pouvons dire que l’exostose sous-unguéale des doigts est une affection des plus bénignes. Il faut passer sous silence en effet cette série d’accidents qui peuvent en toutescirconstances accompagner les plaies chirurgicales. En cette période, où l’antisepsie a fait de si réels progrès, la responsabilité du chirurgien est trop engagée pour que de pareils faits ne puissent être attribués à sa négligence. L’affection n’y est pour rien.
Cette tumeur n’a aucune tendance à se développer en d’autres points de l’économie, pas plus qu’elle n’en a à se généraliser. ”

“ De sorte que nous restons en présence d’une simple hypothèse que rien ne peut justifier, qui n’a en un mot rien d expérimental. Voilà pourquoi nous considérons la théorie que nous venons d’exposer comme répondant aux données de la clicique et de l’anatomie pathologique, nous réservant de supposer qu’il existe une cause encore inconnue en ce qui concerne la prolifération du périoste et du tissu fibreux dans la production des exostoses sous-unguéales à début insidieux. ”

“ Quand la tumeur présente des complications, celles-ci qui consistent en gonflement des tissus, en ulcérations, en bourgeons charnus, peuvent masquer la véritable nature de l’affection. On peut alors penser à l’onyxis, au panaris, à un abcès, et cette erreur a été commise, comme il est dit dans l’observation I de M. Richet, par un ancien interne des hôpitaux de Paris. On y est d’autant plus exposé que la tumeur est plus petite et n’attire pas l’attention en raison de l’absence presque complète désignés objectifs. ”

“ Si elle siège au pied, ce sera le gros orteil le plus fréquemment atteint comme étant le plus exposé ; si elle siège à la main, ce sera le pouce et l’index les plus souvent affectés. Ranvier, en 1866, affirmait clairement, dans un rapport à la Société anaiomique, son opinion à ce sujet. « L’exostose sous-unguéale, dit-il, n’est pas une exostose spontanée. C’est une exostose de cause externe traumatique et cela explique la prédilection de cette tumeur pour le gros orteil particulièrement exposé aux contusions et aux pressions continues des chaussures .» ”

“ Ici, au contraire, le milieu est irrité, les cellules jeunes en grand nombre entourent les travées osseuses néo-formées et font sans doute subir aux trabécules osseuses de nouvelles modifications. La tumeur elle-même, née au sein de ce tissu connectif irrité, entretient par sa présence l’irritation et la vascularisation de ce tissu. Un doigt porteur d’une exostose sous-unguéale, parle fait seul des mouvements, frottements, c’est-à-dire des irritations journalières, sera dans un état sub-inflam-matoire constant, celui-ci fut-il très faible. ”

“ Profondément, les cellules deviennent plus grosses, plus globuleuses et finalement on constate la présence de cellules encapsulées qui ne sont autres que des cellules cartilagineuses, baignant dans une substance hyaline.. Quelquefois on remarque du fibro-cartilage. Ce tissu cartilagineux se présente, soit sous forme de bande, soit sous forme de noyaux séparés.
Au niveau du tissu osseux, l’aspect varie. Les capsules contiennent des noyaux très nombreux, des
bourgeons médullaires apparaissent, rappelant le squelette embryonnaire des os longs en voie d’ossification. ”

“ Miramond y voit quelque analogie avec l’ongle incarné ; sous l’influence des pressions continues de la chaussure et parfois à la suite d’un traumatisme violent, le périoste, très actif à cette époque de la vie, réagit par une prolifération exagérée de tous les éléments. Et le derme sous-unguéal, également irrité, réagit aussi de la même façon. ”

“ C’est la gêne dans le travail, c’est la douleur plus ou moins forte, au moindre contact, qui éveillent l’attention du malade, et il s’aperçoit alors que la tumeur a eu un début très insidieux. C’est qu’en effet, l’exostose met un temps très variable, souvent très long à prendre un développement capable de provoquer soit une déformation, soit une gêne dans l’exercice du doigt.Sa tendance à s’accroître est cependant continue. Née de la dernière phalange elle gagne le derme sous-unguéal, qu’elle refoule excentriquement. ”

“ Celle-ci peut apparaître soit au centre de la masse fibreuse, soit immédiatement au voisinage de la phalange : ce sont les exostoses intrapériostiques et sous-périostiques; la classe intermédiaire qui comprend les exostoses dont l’union à la phalange se fait par un mince pédicule osseux, répond à des exostoses primitivement indépendantes, qui par la suite se sont soudées à la phalange, phénomène identique à celui qui accompagne les exostoses de la face, dont le mode de développement était rattaché, par Richet, aux exostoses sous-unguéales. ”

“ A la palpation profonde on sent une partie très résistante, dure, de consistance osseuse. 11 est facile de la limiter et de se rendre compte de ses rapports de continuité avec la phalangette, rapports variables, comme nous le verrons en anatomie pathologique.Un des meilleurs caractères, outre la consistance osseuse, est l’immobilité de la tumeur. Il est impossible de lui imprimer le moindre mouvement, car l’exostose est solidement fixée à la phalange et semble faire corps avec elle. ”

“ Dans le cas où l’exostose présente un petit volume, qu’elle est bien circonscrite, que son pédicule a un point d’implantation bien net, la gouge et le maillet suffiront, parfois même le bistouri se rendra maître de la tumeur, dont le point d’implantation sera ruginé soigneusement. ”

“ Un fait évident, c’est que l’évolution est essentiellement variable. Dans l’observation II, rapportée par M. Richet, la malade avait remarqué, pour la première fois depuis 18 ans, qu’elle portait au doigt une grosseur anormale: développement lent et insensible. Dans l’observation IV c’est une jeune fille de 17 ans porteur d’une tumeur « développée récemment » : développement rapide. ”

“ Ces dernières seraient même, dapiès Miramond, au moins aussi fréquentes que les exostoses ostéo-fibreuses. Cette présence du tissu cartilagineux dans les exostoses sous-unguéales nous semble un très bon argument pour combattre la théorie de Ranvier, car jamais il n’a été décrit de noyaux cartilagineux dans les sarcomes ossifiants. Au reste, Ranvier lui-même admet, en 1866, que les exostoses sous-unguéales peuvent contenir des noyaux cartilagineux, c’est à leurs dépens que se développe le tissu osseux de nouvelle formation. ”

“ Il est évident qu’on ne peut se refuser à reconnaître que des influences locales sont dans la plupart des cas la cause du développement deces tumeurs. Des actions mécaniques parfaitement déterminées, très violentes ou non, constituent le point de départ ordinaire de la lésion qui revêt alors un caractère irritatif allant jusqu’à l’inflammation. ”

“ Ce modeste travail nous donne l’occasion de remplir un doux devoir, en nous permettant d’exprimer nos sentiments de reconnaissance à toutes les personnes qui nous ont témoigné de l’intérêt ou de l’affection. ”

“ Quant au rapport que présente l’exostose avec la phalange, il n est pas moins variable. Une exostose adhérera à l’os par une large base; une autre sera totalement indépendante de la phalange et plongera dans le tissu fibreux du périoste et du derme (Blandin,Trélat, Mira-mond) ; une troisième sera constituée par plusieurs
noyaux osseux au milieu de la masse fibreuse. ”

“ Dolbeau, se basant sur ce fait que 1 affection se développe toujours à une époque plus ou moins éloignée de la violence extérieure, (pour le pied, par exemple, elle peut se développer en dehors de toute action exercée par une chaussure) , n hésite pas à dire que cette cause traumatique ne peut être regardée comme exerçant une notable influence sur l’apparition de l’exostose sous-unguéale. ”

“ Aussi lui parait-il assez naturel de penser que cette coïncidence n’est pas fortuite et qu’il s’agit d’une déviation spontanée ou d’une irrégularité locale dans l’évolution. Borde (l) est encore plus catégorique; d’après lui l’adolescence est une des causes les plus certaines et les plus importantes de l’exostose sous-unguéale : il va même jusqu’à dire « c’est le seu âge ou elle se développe, l’enfance et l’âge mûr n’y so n pas exposés ». ”

“ Par places, surtout à la limite de ce tissu et de la couche fibreuse, de grandes anfractuosiiés, remplies également de moelle adipeuse, sont limitées par des travées osseuses régulières. La tumeur est bien un ostéome, elle provient du périoste et non de l’os lui-même. ”

“ Actuellement c’est une véritable tige osseuse insérée sur la phalangette annulaire et continuant sa direction ; le diamètre est celui d’une pièce de cinquante centimes, tordue sur son axe, accomplissant le tiers d’un tour de spire, formée de lamelles ossiformes imbriquées. ”

“ Le diagnostic doit se baser sur la consistance osseuse, 1 immobilité, l’absence de douleurs spontanées. On fera le diagnostic avec le sarcome de l’extrémité des doigts au début ; avec l’onyxis et le panaris s’il existe des complications inflammatoires.
VI. — Le pronostic n’a de gravité que dans la difformité consécutive à l’opération radicale.
VII. Le traitement de choix est la désarticulation de la phalangette. Cependant dans les cas' d’exotsoses au début, on pourrait se contenter de l’extirpation complète de la tumeur avec rugination du point d’implantation. ”

“ Un ouvrier contraint de continuer son travail verra sa tumeur évoluer plus rapidement que celle d’un sujet pouvant se reposer à loisir. La malpropreté doit entrer en ligne de compte. Mais avant tout le développement de l’exostose reste dépendant de circonstances fortuites et principalement du traumatisme, de l’infection qui parait hâter l’évolution de la tumeur, en même temps qu elle donne naissance aux complications inflamma- ”

“ HI* — L’exostose sous-unguéale n’est pas un sarcome ossifiant (Ranvier) , ni une exostose ostéogénique de croissance, ni une production tératologique, mais Je résultat d’une périostite chronique. Elle est d’origine périostique et fibreuse.
IV- “ L’adolescence a une action certaine sur son développement. Le traumatisme joue un très grapd rôle dans l’apparition et dans la marche de la tumeur. ”

“ Ils admettent que 'es néo-formations osseuses sont du ressort des phénomènes inflammatoires et ils expliquent la formation du tissu osseux par des modifications successives du tissu conjonctif intermusculaire préalablement hyperplasié. Nous avons cité plus haut l’opinion du professeur. Ollièr à ce sujet : l’irritation simple du tissu conjonctif ne saurait produire de l’os. Et à ce
sujet, nous n’insisterons pas sur les ostéomes que l’on rencontre quelquefois dan.s la muqueuse des ,sinus maxillaires, des sinus frontaux ou des fosses nasales.. ”

“ Les exostoses sous-unguéales des doigts ne sont pas exposées aux constantes pressions comme celles des orteils. On pourrait bien à la rigueur invoquer leur usage incessant : le pouce et l’index sont le plus fréquemment atteints comme étant les plus exposés, mais cette raison est-elle valable ? et, dans ce cas, ne faudrait-il pas admettre ou tout au moins songer à la théorie générale des tumeurs qui considère des nodules aberrants comme point de départ de la nouvelle for- ”