Exostose

“ Pendant longtemps on a confondu sous le nom d'exostoses des affections des os essentiellement différentes; on ne doit rigoureusement ainsi désigner que des tumeurs formées par l'hypertrophie du tissu osseux. Cette hypertrophie, connue sous le nom d'exostose lorsqu'elle est bornée à un point circonscrit d'un os, porte le nom d'hypérostose lorsqu'elle occupe toute l'étendue d'un os long ou la surface d'un os plat.
La structure des exostoses n'est pas toujours identique; elles sont quelquefois formées par du tissu spongieux ”

“ Quant au rapport que présente l’exostose avec la phalange, il n est pas moins variable. Une exostose adhérera à l’os par une large base; une autre sera totalement indépendante de la phalange et plongera dans le tissu fibreux du périoste et du derme (Blandin,Trélat, Mira-mond) ; une troisième sera constituée par plusieurs
noyaux osseux au milieu de la masse fibreuse. ”

“ Les exostoses celluleuses sont, dit-on, quelquefois détruites par la suppuration et la carie ; on ne doit guère s'attendre à voir de pareils changements survenir dans les exostoses laminées et encore moins dans les éburnées. Cette possibilité de voir une exostose se détruire par inflammation ne doit jamais nous détourner de l'enlever par une opération, car la destruction spontanée est toujours des plus incertaines et d'une durée indéfinie. L'exostose éburnée marche beaucoup plus lentement que les autres, et elle cesse quelquefois complétement de s'accroître. ”

“ En règle générale tout os est ralenti dans son évolution au moment où il donne naissance à une exostose; il arrive, dans quelques cas, que l’ossification,détournée au profit de l’exostose,ne reprend plus son rôle primitif ou le remplit mal, l’accroissement de l’os se fait alors dans des mauvaises conditions et s’arrête. ”

“ La limite de la production nouvelle est nettement marquée par les couches parallèles de la surface de l'os acien, l'exostose s'appliquant sur les systèmes lamellaires de ce dernier sans en altérer la disposition. Le type le plus net de l'exostose hypertrophique pure-est celle qui s'observe parfois sur les épiphyses à la période de croissance ”

“ Tantôt ces inflammations donnent lieu à une sécrétion plastique de substance osseuse : c'est la Périostose, si elle s'étend sur toute l'étendue de l'os; c'est l'Exostose, quand elle se fixe en un seul point. ”

“ Miramond répond affirmativement et sa théorie se résume ainsi : les irritations répétées, le traumatisme, l’inflammation incitent le périoste et le tissu fibreux du derme sous-unguéal à se transformer et à donner naissance à du tissu osseux, soit directement, soit par l’intermédiaire du cartilage, et si l’exostose sous-unguéale est presque constante au moment de l’adolescence, c’est uniquement parce qu’à cette période l’ostéogénèse est partout très active. ”

“ Cette tolérance de l'économie pour les exostoses les plus volumineuses des membres, aurait dû être présente à l'esprit des chirurgiens de l'hôpital St-Barthelémy , de Londres, lorsqu'ils retranchèrent la cuisse à un homme pour une prétendue exostosé des condyles du fémur, alors qu'il s'agissait d'un ancien sac anévrysmal oblitéré. Nous avons refusé d'enlever une exostose de l'humérus à un militaire du service des vénériens. Nous avons cité le fait trèsremarquable d'un individu dont l'orbite était rempli d'une exostose qui disparut sous l'influence des mercuriaux. ”

“ Les exostoses de l’ostéomyélite ne sont pas uniquement l’apanage des formes légères et atténuées ; un même micro-organisme agissant en divers points du squelette ne produit pas sur tous les mêmes ravages, et il n’est pas rare d’observer dans le cours d’une même ostéomyélite, à côté d’une localisation grave aboutissant à la suppuration et à la nécrose, d’autres localisations beaucoup plus bénignes, parfois même simplement marquées par un léger gonflement de l’os qui laisse à sa suite une exostose. ”

“ En pareil cas, l'indication essentielle est la suppression
suppression l'incontinence d'urine par l'abouchement des uretères dans le rectum.
Fig. 57.
EXOSTOSES DE CROISSANCE
Exostoses ostéogéniques.
Il ne faut pas confondre l'exostose avec l'hyperostose. L'hyperostose se rencontre surtout dans l'ostéomyélite prolongée. L'hyperostose est diffusé, l'exostose est une production osseuse circonscrite. L'exostose apparaît tantôt à la suite de contusions ou de pressions minimes mais répétées (exostose professionnelle) ; tantôt sous l'influence de la syphilis (exostose syphilitique) ”

“ De même pour l'usure, lorsque la chambre pulpaire est atteinte, il n'y a pas d'autre ressource que d'extirper la pulpe et d'obturer le canal dentaire.
L'Exostose est l'hypertrophie du cément. Des trois tissus durs qui composent les dents, le seul qui possède un degré de vascularité suffisant pour favoriser un développement anormal de substance, c'est le cément ; l'exostose n'atteint donc que la racine. Elle prend naissance à son extrémité ou près de son extrémité, pour s'étendre ensuite, plus ou moins loin, vers le collet et même l'envahir complètement. ”

“ Voici le résultat de l’examen histologique de ce corps étranger, tel qu’il fut pratiqué au laboratoire de la clinique par M!ML Dor et Thevenot : la masse du volume d’une grosse noisette est de consistance spongieuse mais assez résistante ; elle est recouverte sur toutes les surfaces par une lame cartilagineuse i appelant le cartdage diaphysaire et qui n’est interrompue que sur le côté par lequel l’exostose adhérait à l’os. A première vue on dirait qu'il s’agit d’un fragment détaché mécaniquement d'une des extrémités articulaires et très peu modifié par son séjour dans l’articulation. ”

“ Il est bien plus commun, lorsque l'exostose est dure, chronique , sans douleur, et sans aucune altération du tissu osseux que son développement, que la tumeur reste stationnaire , subsiste ainsi toute la vie, sans causer aucun accident. ”

“ Une fois constituées les exostoses ne diffèrent des périostoses que par une consistance plus grande, une véritable dureté osseuse; elles sont aussi plus nettement circonscrites. Lorsque la transformation osseuse s’est effectuée, les symptômes douloureux s’amendent; parfois, cependant, en dehors des douleurs dues à la compression, l’exostose reste longtemps sensible à la pression. Pendant un certain temps elles restent indépendantes de l’os adjacent, puis finissent peu à peu par faire corps avec lui.
Le début des exostoses tertiaires est en général insidieux ”

“ « Lorsque tout te corps de l'os est exostosé par un virus vérolique, écrouelleux, etc., il est très-difficile de pouvoir te guérir , quoiqu'on emploie tous les spécifiques pour ces sortes de maladies : le plus sûr est d'en venir à l'amputation (1) . » Tel était le sentiment des praticiens au milieu du siècle dernier. J.-L. Petit rapporte aussi le fait d'un individu atteint d'une exostosé éburnée du pariétal qu'il se proposait de réséquer, lorsque des confrères, lui ayant soustrait te malade , appliquèrent le trépan, etc. ”

“ S'il est impossible d'étudier le mode de formation des exostoses produites par l'expansion de l'os lui-même, on a pu suivre pas à pas la genèse des exostoses qui se développent sur l'os ; elles se produisent absolument de la même manière que le cal dans les fractures. — Quand deux os sont unis par une articulation immobile, une suture, l'exostose qui a envahi l'un d'eux passe le plus souvent sur l'autre , ce qu'on n'observe presque jamais pour deux os séparés ou formant une articulation mobile. ”

“ Lorsqu’il s’agit d’organes mobiles, se déplaçant facilement, dans les régions riches en tissu cellulaire, par exemple, il n’en résulte parfois aucun inconvénient. Chez un malade de Richet, le tendon du grand adducteur avait été rejeté en arrière par une exostose de la partie inférieure du fémur, sans qu’il se soit produit de gêne fonctionnelle ”

“ À l'autopsie, on trouva deux exostoses de la base du crâne, du volume d'une noisette, répondant exactement aux pédoncules cérébelleux qui sont déprimés en ce point. L'exostose du côté gauche est plus grosse que celle du côté droit; aussi le pédoncule gauche est-il plus altéré que le droit. ”

“ Le troisième type, enfin, concerne les cas extrêmement nombreux où un adolescent dépourvu de toute hérédité exostosique ou autre, n’ayant eu lui-même jamais de manifestations rachitiques, s’aperçoit, vers l’âge de quinze ou seize ans, de la présence au niveau d’une de ses épiphyses, d’une exostose dont la croissance s’est faite lentement sans s’accompagner d’aucune déformation et sans gêner en rien l’accroissement régulier de l’os sur lequel elle siège ”

“ Les exostoses les plus intéressantes et les plus graves sont celles qui poussent à l'intérieur du crâne. Elles peuvent siéger sur tous les points de l'endocrâne, aussi bien à la voûte qu'à la base. On les a notées au frontal, au pariétal, au temporal, à l'occipital. Elles sont quelquefois très volumineuses, font une saillie considérable, compriment le cerveau et les nerfs crâniens, deviennent la cause et le foyer de phénomènes inflammatoires qui se propagent aux méninges et à l'encéphale 2. ”

“ En résumé: l’exostose sous-unguéale de la main est une affection bénigne, indemne de graves complications, pouvant récidiver, à la seule condition que le traitement n’ait pas été radical ; c’est une affection locale, sans influence sur l’état général.Elle n’a d’autre gravité que d’entrainer par son traitement une difformité préjudiciable, puisqu’il faut souvent recourir à la désarticulation, préjudiciable surtout pour les malades dont les doigts sont nécessaires à leur travail, d’autant que la tumeur siège le plus souvent sur des doigts utiles, pouce et index. ”

“ Parfois les douleurs surviennent par crises et revêtent le type névralgique. Enfin les phénomènes nerveux peuvent aller jusqu’à l’anesthésie et la paralysie. Labarthe cite un cas de paralysie complète des péroniers due à une exostose de la partie postérieure du péroné.
Aux symptômes de compression nerveuse se joignent parfois ceux dus à une compression vasculaire. Verneuil a vu une exostose de l’humérus, située au voisinage des vaisseaux, qui donnait lieu à la fois à une anesthésie complète provenant de lésions nerveuses et à une tuméfaction très marquée de l’avant-bras et de la main ”

“ Lorsque les exostoses succèdent aux périostoses, ce qui est le cas le plus fréquent pendant la période secondaire, leur mode de début s’accompagne ordinairement de symptômes inflammatoires et douloureux souvent assez intenses. Outre les douleurs ostéocopes habituelles, il existe des douleurs localisées spontanées et exagérées par la pression, atteignant une acuité parfois extrême ; la participation du tissu cellulaire et des éléments cutanés à l’inflammation périostique se traduit par de la rougeur de la peau pouvant aboutir à la suppuration. ”

“ Les exostoses extérieures ne déterminent qu'un peu de gêne dans la flexion de la cuisse, l'inclinaison du tronc, et quelques douleurs irradiées. Les exostoses intérieures causent des troubles plus graves : rétention d'urine, dystocie. Les exostoses séniles du pubis peuvent ulcérer la vessie (Bouilly) ; on les voit se développer sur le bord supérieur de la symphyse.
L'exostose est en général une tumeur peu volumineuse, arrondie, immobile sur l'os, d'une consistance éburnée; quelquefois on observe à sa surface des sillons, des aspérités. ”

“ Dans le cas où l’exostose présente un petit volume, qu’elle est bien circonscrite, que son pédicule a un point d’implantation bien net, la gouge et le maillet suffiront, parfois même le bistouri se rendra maître de la tumeur, dont le point d’implantation sera ruginé soigneusement. ”

“ Les douleurs ostéocopes et les périostoses reparurent à des intervalles plus ou moins éloignés ; il survint un exostose à base large et dure au tiers supérieur de l'un des tibias ; les préparations mercurielles, les tisanes sudorifiques procuraient un soulagement momentané, mais jamais de guérison. La malade n'obtint, non plus, qu'un soulagement passager de l'application de vésicatoires simples ou saupoudrés d'un demigrain , de trois quarts de grain ou d'un grain d'hydrochlorate de morphine. ”

“ Sans entrer dans des considérations cliniques, il est nécessaire d’élucider la question de la douleur provoquée par les exostoses ostéogéniques pendant le cours de leur évolution. Les avis sont partagés ; les uns, avec Soulier, Laget, Lapasset, admettent sans conteste que la douleur est insignifiante ou manque complètement : c’est un des caractères les plus saillants des exostoses ostéogéniques ; Labarthe admet une douleur au début, puis une indolence absolue. ”

“ Parfois, au contraire, elle passe à l’état chronique et évolue pendant des mois sous le masque d’une ostéopathie syphilitique ou d’un abcès froid (Chantemesse et Widal) . Sans doute, le retour à Yintegrum est encore possible ; cependant, le travail inflammatoire prolongé, chez les jeunes sujets surtout, a de grandes chances d’aboutir à une hyperproduction d’os; à la périostose succède l’exostose, par ua mécanisme
absolument analogue à celui qui transforme la périos-tose syphilitique en exostose. ”

“ De sorte que nous restons en présence d’une simple hypothèse que rien ne peut justifier, qui n’a en un mot rien d expérimental. Voilà pourquoi nous considérons la théorie que nous venons d’exposer comme répondant aux données de la clicique et de l’anatomie pathologique, nous réservant de supposer qu’il existe une cause encore inconnue en ce qui concerne la prolifération du périoste et du tissu fibreux dans la production des exostoses sous-unguéales à début insidieux. ”

“ Elles ont une forme à peu près identique ; sessiles, elles adhèrent à l'os par une base élargie et se terminent en pointe plus ou moins effilée ; la peau glisse mal sur elles et, même en quelques endroits adhère complètement. Tout autour de chaque exostose, l’os est absolument normal, sans gonflement ni hyperostoses.
Les os porteurs d’exostoses au moment de l’examen sont : les deux tibias, le fémur gauche, les deux humérus, la clavicule gauche, les premières phalanges du médius et de l’index droit. ”