Ostéomyélite

“ L’ostéomyélite bipolaire est l’invasion du processus infectieux aux deux épiphyses osseuses. Si cette invasion au lieu de se faire simultanément aux deux épiphyses, se fait seulement par une d’elles, gagne ensuite, de proche en proche, la diaphyse, puis enfin la seconde, nous avons à faire à une pandiaphysite, à une panostéite. Ce qui arrête fréquemment cette infection générale de tout l’os et laisse un point d’ostéite se localiser en un lieu qui sert, pour ainsi dire, de barrière, ce sont les cartilages de conjugaison, qui séparent la diaphyse des épiphyses. ”

“ La nécessité d’une action directe et précoce s’impose d’autant mieux qu’il s’agit non seulement d’une ostéomyélite de l’extrémité d’un os long, mais en même temps et fatalement, comme nous l’avons montré, d’une inflammation suppurée concomitante de l’articulation de la hanche : double raison pour ouvrir largement et drainer ce vaste foyer d’infection. ”

“ En 1880, Lannelongue et Comby publiaient Mans les Archives de médecine un mémoire qui avait pour titre : « De l’ostéomyélite chronique ou prolongée » et ils arrivaient à cette conclusion : l’ostéomyélite chronique est toujours consécutive à l’ostéomyélite aiguë. ”

“ Survenant dans le cours d’accidents aigus parfois très douloureux et chez des sujets atteints souvent de phénomènes cérébraux (délire, somnolence, etc.) , l’ostéomyélite larvée peut, comme son nom l’indique, passer inaperçue, surtout si l’attention du malade n’est pas appelée sur l’existence de douleurs dans d’autres parties du squelette que celles qui sont uniquement frappées. ”

“ « Chez l’adulte où les conditions de nutrition et de structure bis - tologique du squelette diffèrent à plus d’un titre de celles des os en voie de croissance, on conçoit sans peine que l’ostéite puisse se localiser dans ses effets, et être, par là même, une maladie infiniment moins grave. »
C’est, du reste, à peu près exclusivement au point de vue de l’adulte que des auteurs tels que Berger, Heyden-reich ont trouvé trop absolue la formule donnée par Lan-nelongue et Comby : « Toute ostéomyélite chronique est consécutive à une ostéomyélite aiguë antérieure. » ”

“ Combien ce début brutal d'une affection aiguë, survenant chez un sujet jusque là bien portant, est différent de l'évolution insidieuse et lente de l'ostéite bacillaire se caractérisant peu à peu et survenant chez un individu qui depuis longtemps se sent souffrant. Demandez à un adolescent, atteint d'ostéomyélite, de vous dire quel jour la maladie a commencé? ”

“ Les caractères cliniques présentés par l'ostéomyélite chronique d'emblée se résument essentiellement dans la douleur, la tuméfaction osseuse et aussi dans l'absence de tout indice de suppuration. Parfois une fracture spontanée est pour le malade le premier signe de son affection. II faut convenir qu'il n'y a dans cet ensemble symptomatique aucune particularité permettant de le différencier de celui qui accompagne les ostéosar cornes, l'ostéomyélite gommeuse et même certaines ostéites tuberculeuses. ”

“ Mais les divers agents microbiens unis ou séparés donnent lieu aux mêmes lésions anatomo-pathologiques ou à peu près ; en leur présence, la moelle, le tissu osseux, les tissus voisins réagissent de façon analogue et le cortège symptomatique est le même. On n’aurait donc pas alors de caractère vraiment spécifique. Si la pluralité de 1 ostéomyélite est démontrée au point de vue pathogénique, elle nous semble peu nette au point de vue clinique surtout pour ces formes chroniques et bénignes que nous étudions. ”

“ C'est alors surtout que l'on observe l'extension parfois fort lointaine de l'ostéomyélite et la formation de séquestres très longs, pouvant occuper, sur les deux bouts, presque toute la hauteur de la diaphyse, séquestres identiques, dans leur aspect et dans leur genèse, à ceux de l'ostéomyélite spontanée.
Et c'est alors aussi que le processus, abandonné à luimême, a tendance à l'extension progressive ; que la cavité bourgeonne de plus en plus et s'accroît peu à peu par ostéite raréfiante, si l'on ne met un terme à l'infection par un nettoyage complet. ”

“ Étudions maintenant quels sont les symptômes cliniques de chaque variété d’ostéomyélites,le pronostic qu elles comportent et les complications qu’elles sont susceptibles d’engendrer. On s’accorde à dire que c’est une affection du jeune âge, fréquente surtout au moment de la puberté, rare après 30 ans. Cependant il existe des cas
d’ostéomyélite chez les vieillards, comme l’a montré Pon-cet. ”

“ L’abcès intra-osseux peut succéder à l’ostéomyélite aiguë et constituer une ostéomyélite prolongée. Il peut s’établir primitivement et sourdement sans réaction sur l’état général, réalisant une ostéomyélite chronique d emblée. ”

“ Le tableau clinique de l’ostéomyélite infectieuse aiguë de la colonne vertébrale ne peut pas être rapporté à un type unique bien défini. L’aspect de la maladie est variable, là réside la difficulté du diagnostic. Souvent les symptômes généraux sont seuls apparents ; leur gravité est telle qu on se croit en présence d’une affection aiguë de nature très différente. On porte un diagnostic erroné et parfois même c’est l’examen anatomo-pathologique seulement qui vient le contredire. ”

“ VI. — Le diagnostic de semblables lésions pourra être très difficile. Dans les formes aiguës, la gravité des symptômes généraux pourra faire penser à une méningite, à une fièvre typhoïde, à une infection générale quelconque.Lorsque le diagnostic d’ostéomyélite aura été porté, c’est l’examen local qui permettra de reconnaître la double localisation de l’affection. Dans les formes chroniques, le diagnostic avec l’ostéomyélite simple peut devenir encore plus difficile; il faudra éliminer les ostéites tuberculeuses, syphilitiques, etc., ou même l’ostéo-sarcome. ”

“ Parfois la diaphyse toute entière sera prise et un séquestre total sera le résultat de cette pandiaphysite.
Tous les intermédiaires peuvent se rencontrer dans l’ostéomyélite bipolaire, depuis une lésion restant absolument bipolaire jusqu’à la pandiaphysite, depuis une infection simultanée des deux pôles jusqu’à son infection éloignée et par cette série d’échelons nous pouvons passer insensiblement de l’ostéomyélite suraiguë aux ostéomyélites chroniques. ”

“ Malgré les douleurs souvent atroces, l’état général demeure excellent.
Rarement surviennent ces complications signalées de fistulisation, fracture spontanée, formation de séquestre volumineux, ou de retour à la forme aiguë.
Le pus recueilli dans ces abcès a révélé la présence des agents infectieux de l’ostéomyélite à divers degrés de virulence, depuis la virulence normale, jusqu’à la stérilité absolue (Vallas) .
Nous sommes donc bien en présence d’une infection
ostéomyélitique comme le prouvent les cultures et l’expérimentation. ”

“ OSTÉITES DU BASSIN I. Ostéomyélite aiguë. — Symptômes. — Elle atteint surtout l'ilion, la crête iliaque, présente les mêmes phénomènes généraux que l'ostéomyélite du fémur et comme phénomènes locaux: l'empâtement, le développement d'un abcès qui s'ouvre, donne lieu à des fistules persistantes de l'aine, de la fesse, avec flexion de la cuisse. Quelquefois arthrite coxo-fémorale aiguë. ”

“ L'importance dela chute (5 à 10 pieds) , de la violence exercée sur l'os malade, est ici manifestement l'origine de l'ostéomyélite. Dans 4 cas, celle-ci s'est montrée à l'extrémité inférieure du tibia deux ou trois jours après une entorse du cou-de-pied. Nous avons déjà insisté sur l'importance des désordres décrits par Ollier, sous le nom d'entorse juxta-épiphysaire ; il est certain qu'ils doivent intervenir bien souvent dans la pathogénie de l'ostéomyélite. ”

“ V., officier général, présente de l'ostéomyélite chronique de l'extrémité inférieure du fémur droit, datant de deux ans et demi. Le malade est un ancien syphilitique. Sur les radiographies antéro-postérieure (fig. 1114) et transversale (fig. 1115) prises le 5 juillet 1901. on constate l'existence de foyers d'ostéite raréfiante, au centre de l'extrémité inférieure de la diaphyse, et l'os est rendu fusiforme à ce niveau, par suite du développement d'un manchon d'ossification périostique. ”

“ Les lésions sont les mêmes que dans l’ostéomyélite. L’incision dans le pli du coude nous fait voir une masse de pus concret et un trajet conduisant sur la diaphyse du radius, qui baigne dans un liquide séro-purulent, est dénudé. L’incision sur la face dorsale de l’avant bras nous découvre l’os qui est dénudé, perforé par places par des fongosités dures ressemblant à celles que l’on trouve dans les ostéomyélites anciennes. ”

“ Souvent l’infection a frappé la diaphyse en entier et l’a nécrosée; d’autres fois,il y a eu simplement hyperos-tose et oblitération partielle ou totale du canal médullaire. Dans les formes chroniques, on observe d’ordinaire un premier foyer d’ostéomyélite aiguë, puis apparaît secondairement et insidieusement, au bout d’un temps très variable, un autre foyer dont l’existence nous est révélée, soit par une simple névralgie de l’os, soit par une évolution torpide d’un abcès qui s’ouvre ultérieurement dehors. Nous n’avons pu rencontrer qu'un cas d’ostéomyélite bipolaire chronique d’emblée. ”

“ La forme du gonflement du tibia — gonflement fusiforme, allongé, comme surajouté à la partie antéro-interne de l’os à laquelle il donne une forte convexité — fait hésiter le diagnostic entre une ostéite spécifique héréditaire et une ostéomyélite chronique ayant évolué lentement sans incidents initiaux graves. ”

“ L'ostéomyélite est caractérisée par une inflammation suppurative diffuse qui peut siéger dans toutes les parties de l'os, sous le périoste, dans les couches superficielles, dans le corps même de l'os, dans la moelle centrale ou au niveau des épiphyses. ”

“ Dans les fractures ouvertes, on voit quelquefois survenir une suppuration de la substance médullaire qui peut s'étendre plus ou moins loin. Une pareille ostéomyélite suppurée est très-dangereuse, aussi bien pour l'os que pour tout l'organisme, absolument comme la périostite suppurée. Elle peut aussi prendre dès les premiers temps un caractère ichoreux ; les veines osseuses les plus grosses qui sortent de la moelle peuvent prendre part à la suppuration, et cette maladie a des suites très-fâcheuses, parce qu'elle est tellement profonde qu'on ne la reconnaît bien souvent qu'à l'autopsie. ”

“ L'intervention dans une ostéomyélite est plus que nécessaire, elle est indispensable.
C'est un principe ancien qui dit qu'il faut évacuer le pus où il se trouve. Le pus dans une ostéomyélite existe; il se développe, le plus souvent, au niveau de la zone diaépiphysaire. Il évolue pour se faire jour : en dedans, vers le bulbe et le canal central, en dehors, vers l'articulation ou sous le périoste. ”

“ Il n'est guère possible d'admettre l'existence d'une ostéomyélite suppurée aiguë, sans participation aucune du périoste; il n'est pas rare que l'ostéomyélite se complique d'une ostéophlébite, qui peut donner lieu à une fonte ichoreuse ou puriforme des thrombus, et qui entraîne avec une facilité toute particulière des abcès métastatiques, ainsi que cela est prouvé par l'expérience. ”

“ Dans l' immense majorité des cas, au contraire, l'ostéomyélite aboutit à la mortification de l'os, à la fois en surface et en profondeur. Pendant que les parties mortifiées se détachent sous la forme de séquestres répondant parfois à la totalité de la diaphyse d'un os long le périoste dont le pouvoir ostéogémique est excité fournit un os nouveau qui entoure plus ou moins complètement le séquestre central. ”

“ L’ostéomyélite n’apparaît que rarement au cours des otites aiguës. C’est ainsi que sur nos vingt-six observations, nous n’en avons trouvé que six où l’os-téomyélite est venue compliquer une suppuration aiguë de roreille. Dans la majorité des cas, cette complication se développe au cours d’une otite chro-nique ; les poussées aiguës, au cours des suppurations chroniques qui se réchauffent sous des influences diver-ses, semblent en particulier, comme le dit Guisez, amener cette complication. ”

“ La résection de l'extrémité de l'os mise à nu, qui semble naturellement indiquée, peut ne pas emporter tout le mal, ou replace la moelle dans les mêmes conditions que la première opération, et expose à la réapparition de l'ostéomyélite dans le reste du canal médullaire. Si l'affection se limite d'elle-même, on est réduit à attendre l'élimination spontanée des séquestres ”

“ L'ostéomyélite insidieuse ou tuberculeuse, Yostéomyélite centrale chronique s'accompagnent de douleurs en des points fixes, suivies d'abcès et d'élimination de séquestres. Elles ne se rencontrent, en général, que sur un seul os. ”

“ Nous avons émis l'opinion que l'ostéomyélite insidieuse pourrait bien être une ostéomyélite tuberculeuse ou bacillaire, mais nous n'avons aucune preuve de cette présomption; nous constatons seulement que certains malades, primitivement atteints d'ostéomyélite à marche lente, n'ont jamais guéri et ont fini par succomber au bout de plusieurs années à la tuberculose généralisée. ”

“ Grimmin, au Congrès de chirurgie de Berlin de 1894, parle d'un garçon de douze ans atteint d'ostéomyélite du fémur, auquel il incisa un abcès séreux du volume d'un demi-litre; dans la cavité de cet abcès faisait saillie un fragment de la diaphyse fémorale. L'os et les parois étaient tapissés de granulations rosées.
Dzierzanski, cité par Mamlaire, considère l'affection comme une modification de l'ostéomyélite aiguë, dix-neuf " fois sur vingt-quatre. ”

“ Luc a également rapporté un cas d’ostéomyélite du maxillaires supérieur consécutive à la suppuration de l’antre d’Higmore.
B. - OSTÉOMYÉLITE D’ORIGINE OTIQUE
G’eSt à la suite des otites moyennes suppurées que survient cette complication. Le pus de la caisse vient s accumuler dans les cavités de l’apophyse mastoïde et y déterminer une mastoïdite. ”