Mastoïdite

“ Il y a un fait certain : des malades souffrent beaucoup de la région mastoïdienne sans présenter aucune lésion apparente de cette région et, quand on les opère, on ne trouve dans l'apophyse ni abcès, ni fongosités. La mastoïdite est dure comme une bille "d'ivoire.
On est d'autant plus porté à accepter une forme de mastoïdite condensante et douloureuse qu'elle rappelle en tous points l'ostéite névralgique décrite par Gosselin et étudiée par le P 1' Poncet de Lyon (Traité chir. : Duplay et Reclus, t. II) . ”

“ La fièvre n'existe que dans certaines formes de mastoïdites ; et ce serait une erreur de ■ croirez ainsi que nous l'avons entendu dire, que les lésions de la mastoïdite sont sans gravité, parce que le malade est apyrétique. On cite des faits où l'on a constaté de véritables fontes purulentes de tout le tissu osseux du centre de l'apophyse mastoïde, sans que les malades aient présenté un mouvement fébrile. ”

“ La trépanation sera une opération d'opportunité lorsqu'on constate un certain nombre de symptômes caractéristiques de la mastoïdite : lorsqu'il existe une douleur spontanée étendue presque à la totalité de la mastoïde, du gonflement en masse de l'apophyse mastoïde ; lorsque l'écoulement cesse en même temps que la mastoïde se gonfle. Lorsque celui-ci est très abondant, il est évident qu'il ne vient pas uniquement de la caisse du tympan. ”

“ L'absence de symptômes bien caractéristiques de là mastoïdite condensante a eu pour résultats ou de lui attribuer toutes les douleurs de la région mastoïdienne ou de faire mettre en doute son rôle dans certains états douloureux. Il est certain que l'hyperesthésie ou la névralgie mastoïdienne peut dépendre d'une carie lente de l'apophyse ou d'une affection générale telle que l'hystérie. ”

“ Ce qui donne à la mastoïdite une si haute importance, c'est d'abord sa fréquence même ; puis, ce fait que souvent elle est la porte ouverte à toutes les autres complications. C'est ainsi, par exemple, que l'inflammation, en se propageant du côté de l'apophyse mastoïde et de la gouttière du sinus latéral, peut devenir le point de départ de phlébites du sinus. ”

“ L'antro-mastoïdotomie est parfois elle aussi insuffisante dans les cas où la mastoïdite est le dernier terme d'une série de lésions infectieuses, qui ont commencé par l'attique, se sont continuées dans l'antre, et ont gagné les alvéoles mastoïdiens. Chaque foyer de lésions doit faire alors l'objet d'une complète désinfection; la mastoïde est curettée ; l'antre est agrandi ; et les parois du recessus supérieur de l'oreille moyenne sont abrasées, de façon à transformer en une seule cavité l'antre et la caisse. ”

“ Il ne faut pas croire, parce que le processus infectieux est plus particulièrement localisé dans la pointe de l'apophyse et parce que l'apophyse ne présente quelquefois, ni gonflement, ni rougeur, ni sensibilité à la pression, il ne faut pas croire que la cavité crânienne soit ici moins menacée que dans les autres formes de mastoïdite. ”

“ La mastoïdite peut évoluer vers la chronicité, et la suppuration persister pendant longtemps, l'écoulement du pus pouvant se faire : soit par le conduit, soit par une ouverture faite à la surface de la mastoïde (fistule) , ne mettant point le malade à l'abri de complications éventuelles (Voy. plus loin : Complications des otites et de la mastoïdite) . ”

“ La mastoïdite de Bezold est plus fréquente chez les personnes âgées, parce que l'élargissement des alvéoles mastoïdiens est un effet de l'âge ; mais les jeunes gens ne sont pas pour cela à l'abri de l'affection ; et l'on peut avoir dès 20 ans de grandes cellules dans la pointe de son apophyse mastoïde. Les trois malades que nous avons observés étaient des soldats de l'armée active ayant de 22 à 24 ans. ”

“ La plupart des malades qui sont atteints de mastoïdite chronique finissent par en mourir, si on ne les opère pas ou même les ayant opérés. Ils sont à la merci du plus petit accident qui peut amener une thrombose du sinus latéral, une méningite ou un abcès encéphalique. Broca a fort judicieusement fait observer que si l'on ne rencontre que très peu de fistules mastoïdiennes chez les adultes, c'est que ceux qui les ont eues dans l'enfance sont morts. ”

“ Comme vous le voyez, dans ces formes de mastoïdite latente, tant qu'aucun obstacle ne s'oppose à l'écoulement du pus mastoïdien par l'aditus et la caisse, la source véritable de la suppuration ne peut être soupçonnée puis reconnue que par exclusion, l'hypothèse d'un foyer mastoïdien pouvant seule expliquer l'écoulement intarissable du pus, après que la caisse débarrassée de toute fongosité et l'attique privé de ses osselets et dûment curette ne peuvent plus en être tenus responsables. ”

“ Les douleurs spontanées sont très faibles; la mastoïde supporte la pression; le malade n'a ni fièvre, ni courbature générale ; seul l'écoulement est abondant et l'oedème persiste. Evidemment il faut insister sur le traitement médical. Mais pendant combien de temps, faut-il le continuer?
Nous admettons en principe qu'il est dangereux de laisser subsister ces signes d'antro-mastoïdite, si atténués qu'ils soient; car ils sont l'indice d'une rétention de pus dans le cul-de-sac antral et d'une infiltration septique profonde de la muqueuse auriculaire. ”

“ Elle peut être insuffisante; toute intervention pour mastoïdite qui n'aura pas trépané l'antre, aura négligé une des principales sources de l'infection et exposera de ce fait même à la fistule. Les périostites mastoïdiennes (1) simples comme les périostites phlegmoneuses diffuses sont d'une extrême rareté; aussi ne faudra-t-il se contenter de l'incision simple de l'abcès qu'en cas d'extrême urgence, quand on n'aura pas sous la main les instruments nécessaires à une trépanation. ”

“ De plus, elle se diffuse sur le pavillon de l'oreille et n'est pas limitée à la face externe de l'apophyse mastoïde. La diffusion de la rougeur nous a permis une fois d'affirmer l'existence d'une inflammation superficielle de la région et d'écarter le diagnostic de mastoïdite suppurée posé par deux confrères.
La tuméfaction n'est pas non plus limitée à l'apophyse : on ne voit jamais au début une grosseur rétroauriculaire comme dans les abcès symptomatiques d'une lésion osseuse. ”

“ La paralysie faciale, concomitante d'une mastoïdite chronique, nous paraît une indication formelle de l'ouverture large des cavités de l'oreille moyenne. Nous avons déjà conseillé cette opération dans les cas de paralysie faciale indépendante d'une inflammation de la mastoïde. A plus forte raison, est-elle indiquée quand la carie de la caisse s'est étendue à la mastoïde. On ne saurait se donner trop de jour pour la recherche des granulations ou des séquestres qui compriment le nerf facial et pour éviter d'intéresser le nerf par un coup de curette trop violent. ”

“ L'existence d'une fistule mastoïdienne qui constitue sans doute une sorte de garantie contre cette rétention ne met donc pas le malade à l'abri des accidents en question, mais elle présente au moins l'avantage d'attirer l'attention sur le siège véritable du foyer suppuratif et de l'empêcher d'être méconnu.
Le danger est évidemment plus grand chez les sujets à antre petit et profond, à apophyse éburnée, chez lesquels toute la symptomatologie de la mastoïdite se réduit à une otorrhée rebelle accompagnée ou non de polypes récidivants de la région de l'aditus. ”

“ Comme toutes les autres parties de l'oreille, la mastoïde peut être le siège de zones hystérogènes; cellesci ne présentent parfois aucun caractère spécial ; elles sont hystérogènes seulement à la pression.
D'autres fois au contraire il se produit spontanément du côté de l'apophyse de véritables paroxysmes, qui bientôt revêtent une allure grave et font penser à une mastoïdite : notre-maître, M. Lannois, a eu plusieurs fois l'occasion d'observer cette manifestation de l'hystérie, qu'il désigne sous le nom d'algie mastoïdienne. ”

“ Elle retient du pus épaissi et des fongosités qui transforment la mastoïdite aiguë en mastoïdite chronique.
Presque toujours l'abcès intra-mastoïdien continue sa marche centrifuge et aboutit à une évacuation spontanée après perforation d'une des parois de la mastoïde; quelquefois c'est la table interne du crâne qui cède ; le plus souvent c'est la corticale externe, mais en des points qui varient et dont la situation est déterminée parla disposition architectonique de l'os. ”

“ Le gonflement est quelquefois rapide et plus marqué que dans les antrites, probablement à cause de la moindre épaisseur du tissu osseux qui sépare le foyer purulent de la corticale de l'os. Il est possible dans quelques cas, et nous en donnerons plus loin un exemple, de suivre sur la face externe de l'apophyse les étapes de l'infection endo-mastoïdienne. A un gonflement limité à l'angle antéro-supérieur de la mastoïde et indiquant un empyème antral s'ajoute une tuméfaction qui se généralise peu à peu à toute la surface de la mastoïdite. ”

“ La douleur mastoïdienne spontanée et continue ; la douleur provoquée par pression de la pointe de la mastoïde, est aussi une indication, mais la douleur provoquée par pression au niveau de l'antre, immédiatement derrière le conduit, n'a de valeur que si elle est réveillée par une pression légère ; en effet, dans la plupart des otites purulentes aiguës non compliquées de mastoïdite, on peut toujours, en exerçant une forte pression au niveau de l'antre, provoquer une certaine douleur. ”

“ La lésion caractéristique de cette mastoïdite est la transformalion de l'apophyse en un bloc osseux.
On ne trouve aucune lacune: toutes les cellules mastoïdiennes .ont disparu. Le tissu de la pyramide ressemble à un fragment de diaphyse. Il est aussi dur que l'ivoire. Hartmann (Ueber sclérose ries Warzenfortsatzes Zeitschrift fur Ohrenheilkund, t. VIII) admet que l'éburnation commence par les cavités périantrales, et cela parce qu'il a trouvé plusieurs fois sur le cadavre l'antre mastoïdien entouré d'un anneau de tissu éburné. ”

“ Cette variété de mastoïdite, signalée par Buck et Schwartze, a été bien étudiée par Hartmann, Knapp, Duplay. Il n'y a pas suppuration, mais les douleurs violentes persistent et s'irradient dans toute la moitié de la tête. Elle peut survenir sans suppuration de la caisse. Quand on ouvre ces apophyses, il ne faut pas compter y trouver des cellules mastoïdiennes. L'éburnation a tout envahi. Une intervention ne suffit pas toujours. ”

“ C'est une longue opération sur le cadavre parce que le massif osseux est épais; mais nous la pratiquerions sur le vivant, si le malade avait une mastoïdite, ce qui n'est pas rare chez les cérébelleux. Il faut de bons burins coupant bien et ne cassant pas.
La limite supérieure de l'ouverture est située un peu au-dessous de la ligne horizontale réunissant la crête temporale à la ligne courbe occipitale supérieure et qui représente la base de l'apophyse mastoïde et aussi le niveau des insertions de la tente du cervelet. ”

“ La cause des mastoïdites réside toujours dans une infection venue du dehors par voie tubaire ou par voie du conduit; toutes les circonstances qui favorisent la suppuration de l'oreille moyenne sont susceptibles par conséquent de favoriser l'apparition des mastoïdites. Ces complications sont plus fréquentes au cours de certaines épidémies (rougeole, scarlatine, grippe, fièvre typhoïde) , chez les diabétiques et les albuminuriques.
L'inflammation propagée par le canal tympano-mastoïdien attaque la muqueuse de l'antre et celle des cellules ”

“ On.voit donc qu'il faut deux conditions pour le développement de la mastoïdite de Bezold: c'est d'une part l'existence des cellules se prolongeant jusqu'à la pointe, et d'autre part une corticale externe suffisamment résistante, pour qu'elle ne se laisse pas franchir par le pus. ”

“ Souffre beaucoup l'adulte qui peut à peine sommeiller; souffre moins celui qui a quelques heures de sommeil pendant la nuit. Mais la douleur est l'expression de lésions variées de l'apophyse mastoïde. Nous l'avons signalée dans les ostéomyélites péri-antrales à marche subaiguë; elle est le symptôme prédominant des mastoïdites congestives où. la muqueuse tuméfiée s'étrangle dans les alvéoles encore résistants du tissu mastoïdien; elle est le symptôme unique des mastoïdites condensantes; elle est l'indice d'une nécrose progressive dans les mastoïdites chroniques. ”

“ Mais il faut tenir compte également de la virulence microbienne qui joue un grand rôle dans l'extension de la suppuration aux cavités mastoïdiennes ; c'est ainsi que l'on constaté, surtout dans lès épidémies de grippe, l'envahissement presque simultané de l'oreille et de la mastoïde, alors que la paracentèse a été faite de façon hâtive et qu'on ne peut certes pas incriminer de phénomènes mécaniques de rétention. De même la moindre résistance de l'organisme, la convalescence des maladies infectieuses, les dyscrasies, le diabète facilitent le développement de la mastoïdite. ”

“ Trépanation de la mastoïde, d'urgence le 5 juin 1905. Les cellules et l'antre mastoïde sont remplis de pus fétide. Lavage au sérum de cheval chauffé. Tamponnement à la gaze imprégnée du même sérum. — Guérison en 17 jours.
24. — Mastoïdite. — A..., six ans. Vieille otite suppurée gauche. Poussée aiguë avec mastoïdite le 12 juin 1914. Trépanation de la mastoïde le 13; ouverture de l'aditus et de l'attique . Lavage au sérum de cheval chauffé. Tamponnement avec des mèches imbibées de sérum et changées tous les deux jours. Chute de la température; bourgeonnement. — Guérison le 30 juin 1906. ”

“ A l'examen otoscopique on voit la caisse absolument nette et bien épidermisée.
OBSERVATION XIII. Mastoïdite avec abcès fistulisé. Fistule mastoïdienne. Apophyse éburnée. Opération de Stacke. En traitement.
Lang. (Marcel) , dix ans. Les antécédents héréditaires sont excellents. L'enfant a eu la rougeole et la coqueluche ; puis, à onze mois, la gourme. Peu après, apparut un écoulement intermittent par l'oreille droite, écoulement qui fut soigné par des injections boriquées. ”