Mastoïde

“ La trépanation sera une opération d'opportunité lorsqu'on constate un certain nombre de symptômes caractéristiques de la mastoïdite : lorsqu'il existe une douleur spontanée étendue presque à la totalité de la mastoïde, du gonflement en masse de l'apophyse mastoïde ; lorsque l'écoulement cesse en même temps que la mastoïde se gonfle. Lorsque celui-ci est très abondant, il est évident qu'il ne vient pas uniquement de la caisse du tympan. ”

“ De même que l'apophyse mastoïde, les cellules mastoïdiennes ont des dimensions très-variables suivant les individus. Chez certains sujets, elles occupent la totalité de l'intérieur de l'os postérieur au conduit auditif externe, dans l'étendue de 0m,037 ; leur diamètre vertical est de 0m,05 et elles s'étendent en dedans jusqu'à la fosse jugulaire; d'autres fois l'apophyse mastoïde est presque compacte et les cellules communiquant avec elle sont petites et peu nombreuses. ”

“ Côté sain. — Large mastoïde très pneumatique. Nombreuses et vastes cellules occupant toute l’apophyse, sauf l’extrême pointe et s’étendant en arrière dans récaille mastoïdienne. Caisse nette avec osselets. Région antrale claire, mais très cloisonnéè. Détails labyrinthiques.
Côté maladë. — Toute la partie saillante de l’apophyse a disparu et semble remplacée par un bloc flbreux ou tout au moins peu opaque aux rayons. Conduit auditif externe très net aboutissant à une zone grise où l’on ne voit aucun détail (caisse) ’. ”

“ On ne peut voir le tympan, mais il y a du pus abondant dans le fond du conduit animé de battements énergiques. Les épreu-vos labyrinthiques donnent des réactions normales.
Le jour môme on pratique la radiographie (Dr ARCELIN) .
PRISE SAGITTALE OBLIQUE. — Le côté sain (G) montre une mastoïde très saillante et très pneumatique. Les cellules sont volumineuses claires et nettement séparées. Image assez nette de la caisse (osselets) . Aditus mince et clair. Antre moyen avec cellulos périantrales. ”

“ Les modiflcations apportées à l’image normale par une inflammation aiguë de la mastoïde sont particulièrement nettes. Presque toujours (8 fois sur 10 dans les examens que nous avons pratiqués) Fos montre alors une struc-ture pneumatique plus ou moins développée symétri-que à celle du côté opposé et la lecture du cliché est fa-cile. On verra avec netteté la modiflcation de transpa-rence de la région antrale avec le trouble de l’os envi-ronnant et l’atteinte des cellules mastoïdennes. ”

“ PLAGEMANN et LANGE parlent de symétrie à peu près constante.
L. TURNER, dont le matériel de recherche s’étendit à 1.000 crânes de races diflerentes, conservés au Musée anatomique d’Edimbourg, admet que dans 88 % des cas, îes deux mastoïdes sont de structure semblable. Les 12 % des cas restant montrant soit une légère dyssymétrie (diâ- (1)
(diâ- (1) Etudes sur la structure de la mastoïde, Annales des Maladies de VOreille, 1913, p. 150.
[texte manquant]
position des cellules mastoïdiennes) , soit des différences considérables. ”

“ Les douleurs spontanées sont très faibles; la mastoïde supporte la pression; le malade n'a ni fièvre, ni courbature générale ; seul l'écoulement est abondant et l'oedème persiste. Evidemment il faut insister sur le traitement médical. Mais pendant combien de temps, faut-il le continuer?
Nous admettons en principe qu'il est dangereux de laisser subsister ces signes d'antro-mastoïdite, si atténués qu'ils soient; car ils sont l'indice d'une rétention de pus dans le cul-de-sac antral et d'une infiltration septique profonde de la muqueuse auriculaire. ”

“ Trépanation de la mastoïde, d'urgence le 5 juin 1905. Les cellules et l'antre mastoïde sont remplis de pus fétide. Lavage au sérum de cheval chauffé. Tamponnement à la gaze imprégnée du même sérum. — Guérison en 17 jours.
24. — Mastoïdite. — A..., six ans. Vieille otite suppurée gauche. Poussée aiguë avec mastoïdite le 12 juin 1914. Trépanation de la mastoïde le 13; ouverture de l'aditus et de l'attique . Lavage au sérum de cheval chauffé. Tamponnement avec des mèches imbibées de sérum et changées tous les deux jours. Chute de la température; bourgeonnement. — Guérison le 30 juin 1906. ”

“ La radiographie montre l’absence de projectile.
Operation, le 7 mai iqiS. — Guretage de la fistule pré-auriculaire et ablation des séquestres, du maxillaire infé-rieur. Incision mastqïdienne qui montre une mastoïde aplatie avec un sillon antéro-postérieur qui montre le trajet de la balle Le eonduit auditif est comprimé par la mastoïde ; résection de l’os qui comprime, résection de la cicatrice et de la paroi du conduit; suture primitive. Le trismus per-siste. Le malade ri’a pas de paralysie faciale. Le conduit est maintenu dilaté par dès cautérisations chromiques répétëes. ”

“ Les nombreux examens pratiqués lui font affirmer qu’en général les deux mastoïdes sont de strueture sem-blable : fàit important qui permettra dans la lecture d’une épreuve de l’os malade,. d’établir une eomparaison nécessaire avee le côte sain. ”

“ Le médecin constatant de la sensibilité à la pression sur la pointe mastoïdienne et au niveau de l’antre, a fait une paracentèsè et l’envoie pour intervention sur la mastoïde.
A l exainen. Le conduit est gonflé en arrière. Le tympan apparaît à peine, rosé sous des débris épidermiques abondants. L 0. G. n entend la moiftre qu’au contact. Le èathétérisme montre qu’il n’y a pas de liquide 1 dans la caisse mais ne sou-lage pas le malade. On pense à une lésion du conduit et non de la caisse. ”

“ Les suppurations de Vapophyse mastoïde.
que, en général, lorsqu'il se forme un abcès mastoïdien, l'écoulement par le conduit diminue considérablement, la quantité de pus fournie représente celle que produit la caisse ; l'écoulement peut même cesser complètement et la perforation s'oblitérer. ”

“ Incision exploratrice de la' mastoïde pour savoir si 06116-01^68^ pas fracturée. On constate simplement à la' pointe, sur la face externe, une dépression qui semble être un trait de fracture, mais la pointe est consolidée. Le trajet üstuleux conduit dans la bouche. ”

“ Restons dans les justes limites, n'allons pas au de la de la mastoïde, si nous n'en voyons pas l'urgence, mais ne craignons pas d'en dépasser les limites si nous avons le moindre doute sur l'état des méninges ou du cerveau. ”

“ Douleur à la pression médiocre. Rougeur et gonflement de la paroi postéro-supérieure du conduit. Tension et douleur profonde.
Phénomènes cérébraux fréquents.
Traitement. — 1° Périostite. — Incision, lavages, drainage.
2° Cellulite. — Trépanation de l'apophyse mastoïde (fig. 44) .
Incision cutanéo-périostique rétro-auriculaire, de la pointe de la mastoïde au-dessus du méat; décoller le périoste en arrière, puis en avant : refouler le conduit auditif et dénuder le bord postérieur du méat; trépaner au lieu d'élection (fig. 45) ; se
servir du ciseau et du maillet ”

“ La fièvre n'existe que dans certaines formes de mastoïdites ; et ce serait une erreur de ■ croirez ainsi que nous l'avons entendu dire, que les lésions de la mastoïdite sont sans gravité, parce que le malade est apyrétique. On cite des faits où l'on a constaté de véritables fontes purulentes de tout le tissu osseux du centre de l'apophyse mastoïde, sans que les malades aient présenté un mouvement fébrile. ”

“ La mastoïde étant éburnée, pas d’antre net. Pètites cellules fongueuses à la pointe. Ablation du con-duit, suture primitive. Suites immédiates bonnes. Difficulté
PH
^87-de
^87-de le eonduit par des cautérisatioris chrqmiqnes répétées. La surdité persiste à droite, le malade finit par entendre mieux à gauche.
OBSERVATION XXKIX
Fracture de la mastoïde droite. Rétrécissement,du conduit. Opération. :
B... F.-., blessé le 6 janvier 1915 par balle qui a passé sous l’oeil g-auche et qui est sortie au-dessous de l'oreille droite. Le conduit auditif droit est oblitéré. ”

“ Blessure de la mastoïde avep rétrécis-sement et infection. — Gommenous l’avons vu, dans ce cas, la cure du rétrécissement s’impose. L’infection pouvant porter sur l’oreille moyenne et la mastoïde, on fera, sous anesthésie générale, la cure radicale, c’est-à-dire la trépanation de la mastoïde, la résection de la par'oi postérieure du conduit et la suture immé-diate postérieure. Pronostic opératoire bon au point de vue traitement de l’infection ; réservé au point de vue du rétrécissement. ”

“ La radiographie est faite par le Dr ARCELIN, en incidence sagittale oblique.
Côté sain. — Mastoïde peu pneumatique, semblant cons-tituée surtout par du tissu diploétique parsemé de cellules pe-tites, arrondies. La caisse apparaît en clair. Peu de détails de l’oreille interne. .
Côté malade. — La caisse est floue. Toute la trabéculation de la mastoïde est modiüée. L’ensemble donne un aspect pom-melé. Certaines cellules paraissent encore nettement délimi-tées, d’autres ont leurs parois eomme érodées, mais les lésions osseuses semblent peu intenses (planche V) . ”

“ Action. — Ouand un seul sterno-cléido-mastoïdien se contracte, il incline la tète de son côté et tourne la face du côté opposé. Alors il se dessine sous la forme d'une saillie allongée et verticale, car par sa contraction il tend à placer l'apophyse mastoïde verticalement au-dessus de la fourchette du sternum ; celui des deux faisceaux qu'on aperçoit le mieux c'est le faisceau sternal. ”

“ Actuellement, 9 octobre 1915, mastoïde gauche hypertro-phique, irrégulière au niveau de la partie antrale et sus-antrale. La mastoïde a sûrement eté fracturee| on aurait d’ailleurs sorti de petites esquilles de rintérieur de l’oreille.
II a persisté de la poussière métallique à la partie posté-rieuré de la mastoïde.
Tympan droit normal. Conduit auditif gauche rétréci en avant par de l’os déplaçé.
Tympan gauche masqué par des débris de cérumen. Le blessé entend à g-aucbe la voix haute, mais pas la voix basse. Bonne audition à droite. ”

“ Notons que M. ARCELIN est encore à ce moment à la période de tâtonnement technique. La localisation d’un projectile nécessitant, là comme ail-leurs, l’emploi de deux épreuves permettant un recou-pement, il utilise la prise transversale symétrique, tout en reconnaissant qu’elle ne permet pas toujours une lec-ture claire du cliché (superposition des deux mastoïdes) , et une prise postéro-antérieure légèrement oblique, grâce à laqnelle iî peut isoler rimage mastoïdienne de celle de la branche montante d'u maxillaire ïnférieur. ”

“ Si on applique sur la base de l'apophyse mastoïde le stéthoscope dont l'extrémité doit être creusée en forme de pavillon, et si l'on recommande en même temps à la personne sur laquelle on fait cette expérience, de boucher avec le doigt la narine du côté opposé et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un souffle qui indique la pénétration de l'air dans les cellules mastoïdiennes ”

“ Dans ces conditions, la tuméfaction, les oedèmes étendus, la fluctuation ou la teinte violacée des téguments ne doivent laisser aucun doute au chirurgien sur la nécessité de l'intervention.
VI. — La douleur a toujours été placée au premier rang des indications de la trépanation de la mastoïde : elle lève toutes les hésitations du médecin et du malade. On travaille avec un abcès mastoïdien ou une fistule mastoïdienne, même lorsqu'on se sait menacé de complications cérébrales. Mais on est vaincu, abattu, anéanti par la douleur. ”

“ Sur cette face, se voit le trou mastoïdien dans lequel passe la veine mastoïdienne qui se rend au sinus latéral, et une petite branche de l'artère occipitale qui se rend à la dure-mère. Face interne. - Concave: elle fait partie de la cavité crânienne; elle est parcourue du haut en bas par une portion de la gouttière latérale, presque toujours plus profonde à droite. Le sommet, ou apophyse mastoïde, présente à sa partie interne une échancrure profonde, oblique en avant et en dedans, rainure digastriquê, pour l'insertion du muscle digastrique. ”

“ Souffre beaucoup l'adulte qui peut à peine sommeiller; souffre moins celui qui a quelques heures de sommeil pendant la nuit. Mais la douleur est l'expression de lésions variées de l'apophyse mastoïde. Nous l'avons signalée dans les ostéomyélites péri-antrales à marche subaiguë; elle est le symptôme prédominant des mastoïdites congestives où. la muqueuse tuméfiée s'étrangle dans les alvéoles encore résistants du tissu mastoïdien; elle est le symptôme unique des mastoïdites condensantes; elle est l'indice d'une nécrose progressive dans les mastoïdites chroniques. ”

“ Observaüon XV. — Incidence transversale oblique. (Cf. fîg. 7) . — Fracture de VéàaUle mastoïdienne et de la base durocher. C, condyle du maxillaire. CA, conduit audilif. M, pointe de la mastoïde. BSR, bord supérieur du rocher. SL, sinus latéral. F, trait de fracture.
i
rection sensiblement transversale, partant en arrière de la région occipitale à la bauteur de la protubérancê, coupant l’écaille mastoïdienne au niveau du coude du sinus latéral et que l’on suit jusqu’à l’image du conduit auditif. ”

“ Radiographie faite lë 28 mai (Dr ARCELIN) .
Côié sain (G) . — Mastoïde à type pneumatique. Nombreu-ses cellules bien délimitées dont l’üne à lâ base de l’apex atteint les dimensions d’ün haricôt. D’àutres vastes à la face extéTne de l’antre. La projection de la partie postérieure de fécâille mastoïdienne montre de nombreüses cavités claires, bien limitées. ïmage de la caisse peu nette. Celle de l’antre apparaît comme cloisonnéê. Pas de détails visibles au niveau du labyrinthe.
Côté malüde (D) . — Avec un peu d’attention on arrive à retrouver la symétrie structurale avec la mastoïde saine. ”