Charles Leguay

“ L’intervention immé-diate est larègle, car les CSLS de tolérance de projectile sont rares. En plus des troubles de l’audition, des lésions graves des cellules mastoïdiennes et de la caisse, la paralysie faciale peut encore se produire tardivement. La chirurgie osseuse nous apprend que le corps étranger ne peut être toléré que s’il est absolument aseptique, sans quoi il se produit une ostéite avec fistule qui impose l’extraction du fragment métallique et le curettage de l’os malade. ”

“ Lésion grave de la mastoïde avec suppuration abondante extérieure et par le conduit. Elimination de séquestres. Proposé par le Dr Chavanne pour rauxiliaire.
Résultat de l’examen : tympan droit normal, sauf léger épaississement postérieur. Mobilité bonne; tympan gauche, même aspect que le droit. Cicatrice mastoïdienne droite avec manque osseux au niveau de la partie postérieure de la mastoïde. Le malade se plaint de surdité droite avec bourdonnements à droite, de vertiges sans chute, ni vomis-sements, ni perte de connaissance. ”

“ Ge mécanisme est comparable à celui que l’on observe dans les traumatismes des sinus de la face, le sinus maxillairé par exemple. Les deux parois osseuses se rapprochent, la cavité du sinus diminue de ce fait. Elant donnée la fréquence anatomique des apophyses pneumatiques, l’aplatissement pourra se rencontrer souvent. Mais la puissance des engins modernes triomphe souvent de l’élasticité des cellules ; on a alors tous les degrés depuis la fissuration et la gouttière superficielle jusqu’à la fracture complète. ”

“ Une balle peut, dans sa force d’impulsion, cheminer plus loin que l’oreille moyenne, arriver dans l^épaisseur du rocher, y rester ou le traverser après favoir éclaté et se perdre plus avant dans lecerveau. Dans le cas où une balle se trouve enclavée dans le conduit auditif externe et daris la caisse, il faut avoir recours au tire-fonds ou au trépan sur la mastoïde. On conçoit facilement la gravité des désordres que produit une balle ainsi logée. Néanmoins il ne faut pas croire qu’une balle qui a péné-tré dans le rocher soit toujours mortelle. ”

“ A l’hôpital, les fractures simples guérissent vite au bout de quelque temps. La consolidation se fait, et, s’il n’y a pas eu de grosse suppuration, il ne reste pas de fistule. Le malade sort guéri de sa plaie, conservant malgré tout une zone de moindre résistance où un refroidissement, une grippe, pourront peut-être faire naître l’otite moyeùne avec ses conséquences. La frac-ture a-t-elle été plds grave, le projectile a-t-il traversé le conduit, le malade pourra, ayant évité l’infection, s’en tirer avec une sténose plus ou moins complète. ”

“ La mastoïde est fracturée, fis-surée; rinfection est la règle, qu’elle se fasse de la peau vers l’os, par l’intermédiaire du corps étranger sep-tique, par la communication avec le tégument, par le conduit auditif perforé, ou de l’intérieur par la trompe d’Eustache, l’oreille moyenne, l’aditus, l’antre et les cellules mastoïdiennes. L’infection est le facteur secon-daire le plus important, celui qui est à redouter et qui oblige à intervenir. ”

“ Plus Fapophyse se rapproche du type scléreux, plus les risques de fissuration sont grands ; plus elle est spongieuse, diploétique ou a fortiori pneumatique plus les risques de fissuration sont réduits. ”

“ Blessure de la mastoïde avep rétrécis-sement et infection. — Gommenous l’avons vu, dans ce cas, la cure du rétrécissement s’impose. L’infection pouvant porter sur l’oreille moyenne et la mastoïde, on fera, sous anesthésie générale, la cure radicale, c’est-à-dire la trépanation de la mastoïde, la résection de la par'oi postérieure du conduit et la suture immé-diate postérieure. Pronostic opératoire bon au point de vue traitement de l’infection ; réservé au point de vue du rétrécissement. ”

“ Longue incision mastoïdiennne et sus-mastoklienne. Ablatjon d’un fongus cérébral infecté, hémorragique, gros comme une petite noix ; vaste fracture comminutive occupant la région de l’antre et la région sus- et rétro-mastoïdienne. Ablation à la pince plate de Luc d’une série de 'grosses esquilles; on n’explore pas au doigt le fond de la plaie, mais une sonde cannelée pénètre très loin dans le lobe temporal. ”

“ II faut redouter, en effet, de laisser échapper le projectile qui, dù fait du glissement entre les mors de la pince, se trouve alors poussé plus profondément.
Sa situation voisine de quelque organe important (sinus, dure-mère) rend cette maladresse très dange-reuse.
Après l’ablàtion du corps étranger, il suffira de cau-tériser la plaie à la teinture d’iode et de suturer la plaie operatoire. ■ • \ .
Si le corps étranger est profondément situé, le chi-
rurgien ne sera pas toujours guidé par l’existence d’une plaie ou d’un trajet. ”

“ COLLET, Atrésies traumatiques du conduit auditif guéries par l’évidement pétro-mastoïdien (Lyon mêdical, mai 1916) .
DALBY, Blessures de l’oreille (Brit. med. Journ., 1882, p. 1249) .
DELBET (Pierre) , Bulletin Sociêté de Chirurgie, 13 novembre 1907.
DELORME, Traité de Chirurgie de guerre, 1893.
DEMONS, Des blessures profondes de Toreille par armes à feu suivies d’hémorragies artérielles et de la condüite chirurgicale que ces blessures réclament (Gaz. hebd. de la Soc. méd. de Bordeaux, 1880, pp. 78, 91, 111, 141) . ”

“ Blessure de la mastoïde avec complications. — i* La paralysie faciale périphérique totale est sou-vent due au traumatisme primitif. Le nerf peut être sectionné par le passage du projectile au niveau de son émergence ou dans le canal de Fallope; il peut aussi avoir été respecté mais se trouver paralysé du fait de la compression par un épanchement sanguin venu de la stylomastoïdienne, par un fragment osseux fracturé et déplacé, par un cal, et plus tardivement par l’infec-tion qui produit une inflammation de sa gaine et le comprime dans le canal osseux inextensible. ”

“ Certains de ees blessés chez qui la fràcture de la mastoïde s’accompagne de délabrements de la boîte cranienne avec issue de matière cérébrale, avec hémorràgies artérielles ou veineuses quelquefois formidables, ne dépassent pas le poste de secours. Le tamponnement du sinus, bien plus la ligature d une carotidene peuventpas être tentés dans d’aussi mauvaises conditions chirurgicales et sou-vent le blessé évacué meurt dans la voiture du G.-B.-D. avant d avoir parcouru les quelques kilomètres qui le séparent de l’ambulance divisionnaire. ”

“ « Les parties-osseuses telles que rapô-physe mastoïde qui sont composées d’une grande quanlité de substance celluleuse recouverte par une légère couche compacte se trouvent par cette organisar tion, fort disposées à la carie, lorsque la substance est entamée. » En effet, au bout d’un certain temps de suppuration, au milieu des fongosités, on retrouve des séquestres plus ou moins nombreux. ”

“ Blessure de la mastoïde avec absence de projectile. — Le tégument a été perforé, la radio-graphie n’a pas décelé de projectile, il n’y a pas eu d’infection : l’os peut être lésé; Vincision exploratrice peut seule donner une idée exacte de son intégrité ; elle est utile comme dans le cas de toutes les btessures des os du crâneoù l’on peutBoupçonner une fissure éu un enfoncement. Si la plaie n’atteint que le tégu-ment, on désinfecte à la teinture d’iode et l’on suture ; la guérison suit en quelques jours par première intention. Si l’os est fracturé, fissurér aplati, on enlève à la pince ”

“ Nous verrons que dans les cas de blessure de la mas-toïde elle est le plus souvent totale et incurable.
5° Douleur, — Elle peut être spontanée, lanci-nante, térébrante, s’irradiant de l’oreille ; elle peut être provoquée par la pression de la pointe de l’apophyse mastoïde. Le trismus, qui esttrès fréquent, s’explique par les lésions des muscles masticateurs et par le voi-sinage de l’articulation temporo-maxillaire.
6° Le vertige est habituel. Le Mée s’en sert pour expliquer la chute du blessé en l’absence de toute syn-cope. ”

“ « Perforation de la paroi supérieure du conduit par pro-jectile entréau niveaude i’antitragus. Perforation du quart postéro-inférieur. Ofcite moyenne et surdité. La montre n est pas perçue sur l’oreille. Persistance de bourdonne-ments et vertiges. » Entré le 12 janvier 1916.
Actuellement pas de suppuration à gauche; petite cica-trice en bas et en arrière. Hypoacousie gauche légère. Le malade entend la voix normale à une faible distance. Au niveau de la mastoïde^ on perçoit au palper ,une petite masse dure qui pourrait être la balle. Radiographie : corps étranger mastoïdien gauche. ”

“ A l’exploration, nous pouvons sentir une mobilité anormale accusee si la fracture est complète, ainsi qu’un déplacement de la pointe détachée, attirée en avant dans la direction du muscle sterno-cléido-mas-toïdien, quelquefois jusqu’au niveau de l’angle du maxillaire iifférieur.-La crépitation osseuse manque habitueflement du fait de l’écartement des frâgments. La pression au niveau de la pointe de 1 apophyse est douloureuse. ”

“ La lésion de la mastoïde était localisée aux cellules de la moitié inférieure. Guérison sans surdité, ni vertiges, ni para-lysie faciale.
Toubert cite quelques observations à propos de son cas; entre autres l’observation extraordinaire de De Rossi (Zeitsch. für OArenA., 1880) : balle ayant tra-versé la base du crâne de part en part, d’une mastoïde à l’autre, avec perte de l’audition et intégrité du facial et des tympans. ”

“ Depuis huit jours, gon-flement de plus en plus intense sur tout le pourtour de roreille droite avec sensation de fluctuation profonde ; inci-sion mastoïdienne qui montre en haut et en avant un espace fongueux du côté de l’apophyse zygomatique, espace qui est cureté ; une trépanation osseuse immédiatement au-des-sous montre que l’os est sain; on ne trépane donc pas l’apo-physe mastoïde. ”

“ La radiographie montre l’absence de projectile.
Operation, le 7 mai iqiS. — Guretage de la fistule pré-auriculaire et ablation des séquestres, du maxillaire infé-rieur. Incision mastqïdienne qui montre une mastoïde aplatie avec un sillon antéro-postérieur qui montre le trajet de la balle Le eonduit auditif est comprimé par la mastoïde ; résection de l’os qui comprime, résection de la cicatrice et de la paroi du conduit; suture primitive. Le trismus per-siste. Le malade ri’a pas de paralysie faciale. Le conduit est maintenu dilaté par dès cautérisations chromiques répétëes. ”

“ Le contact du corps étranger avec le-sinus et ia dure-mère est, en effet, très fréquent ; il semble que les tissus mous forment un matelas sur lequel s’arrête le projectile quand il a épuisé sa force à traverser le revêtement osseux. (Lannois, Rapport mensuel de la XIVe Région, jan-vier 1916) .
Nous venons de voir que le traumatisme était ia cause première des lésions anatomo-pathologiques de ia mastoïde ; l’infection agit ensuite comme cause seconde, pour aboutir à la néerose du tissu osseux mastoïdien. Dupuytren Chirurgicale, t. VI) ”

“ La présence de lapointe fracturéey entraînée en avant’ et en bas, au milieu des fibres du sterno-cléido-mastoïdien, forme uç ostéome musculaire, dont l’abla-tion peut préseriter des diffieultés si la date de la bïes-sure est ancienne. Au point de vue opératoire signa-lons qu’il faut suivre de très près le périoste pour éviter une lésion du facial si ce nerf est indemne. Le succès est d’aùtant plus certain qu’il s’agit de lésions non infectées, le plus souvent avec des trajets de balle ou de projectiles déjà oblitérés depuis un certain temps. ”

“ Le Mée explique l’absence de syncope au début par le fai t que la commotion cérébrale est moins intense dans les traumatismes des parties latérales du crâne que dans ceux qui ont intéressé les parties antérieures ou posté-rieures. II est possible, en effet, que l’action du choc en retour sur le bulbe’soit ainsi diminuée.
20 L’otorjzagie n’est pas constante, sauf si le conduit ou le tympan ont été lésés. Elle est immédiate, peu abondante, s’arrêtant facilement. ”

“ Lè décret du 24 mars 19* réglementant lesgralifications en faveur des hommes de troupe et des officiers, n’attribue la pension qu’à une infirmité reconnue incurable dans tous ses éléments; la surdité traumatique par fracture étant capable, rarement il est vrai, d’amélioration, il peut être utile de faire plusieurs examens à intervalles éloignés pour la considérer comme définitive. ”

“ On refaitainsi un conduit et l’audition s’améliore un peu. L’intelligence du malade reste obtuse.
OBSERVATION XXVIII
Fracture de la mastoïde droite avec surdité et sténose serrée du conduit auditif droit. — Opération. — Méningite tardive. — Réopération. — Mort.
Marc..., hlessé le \\ février 1916 par balle ayant passé de ia partie externe de l’orbite droit à la mastoïde droite. Surdité complète de l’oreille droite avec oblitération presque totale du conduit auditif qui bourgeonne et suppure. Légère douleur de la pointe mastoïdienne. ”

“ B..., F..., du ...e rég'iment d’infanterie, blessé le i4 juil-let ipiS, au bois de la Grurie* par des éclats; pénétration au niveau de la joue droite et aü niveau de la mastoïde droite; plaie de la pointe de la mastoïde à droite; pas de rétrécissement du conduit.
Plusieurs éclats déjà enlevés, dont l’un à Sainte-Me-nehould : il était gros comme le pouce, situé au niveau de la mastoïde droite.
Paralysie faciale périphérique avec demi-occlusion de la paupière.
Le blessé a été sourd après l’accident; il entend mainte-nant la voix basse près de l’oreille; n’entend pas la montre. ”

“ Dans le Rapport mensuel du centre d'otologie de la XVIIIe région, le professeur Moure a étudié les trau-matismes de guerre de l’oreille et notamment ceux de l’oreille moyenne et de la mastoïde. II constate la très grande difficulté d’empêcher les rétrécissements du conduit même après une large opération et la fré-quetite nécëssité de Fopération mastoïdienne et de la radicale dans les traumatismes de la masloïde ; il relate rapidement treize observations. Depuis, M. Moure, dans un article de \a>. Presse Médicale (avril 1916) ,
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a fait Tétude des paralysies. ”