Félix Lagrange

“ Enfin le sang peut encore provenir des cavités nasales et sinusiennes ; il n'est pas rare que dans les fractures orbitaires la paroi ethmoïdale soit défoncée ; le tissu muqueux du nez, très richement vascularisé, presque érectile, saigne à la fois dans les fosses nasales et dans l'orbite; le sinus frontal est moins vascularisé mais lorsqu'il communique accidentellement avec l'orbite, il peut aussi le remplir de sang et de même le sinus maxillaire, gravement injurié par un traumatisme, après s'être rempli de sang, déverse ce liquide dans la cavité orbitaire. ”

“ Si le traumatisme frappe l'arcade orbitaire inférieure, il trouve les mêmes conditions de résistance; là aussi il s'agit d'une arcade et d'une voûte et le choc, administré sur le bord supérieur du maxillaire ou la branche horizontale de l'os malaire, vient se propager dans le sens inverse du choc qui porte sur l'arcade supérieure, mais dans les mêmes conditions générales; les deux apophyses orbitaires du frontal constituent dans ce cas les piliers, et la voûte romane, ici comme dans l'arc supérieur de l'orbite, résiste avec efficacité à des coups violents. ”

“ Que la choroïde soit intéressée seule ou que la rétine soit déchirée avec elle, quand le globe de l'œil n'est pas touché, c'est la région maculaire et ses alentours plus ou moins immédiats qui souffrent plus ou moins, selon la force du traumatisme, et l'on peut transcrire ici une loi clinique en disant : Ébranlement de Cœil sans choc direct = lésion maculaire et péri-maculaire. ”

“ Quand l'œil a été déchiqueté par une balle, ouvert par une grenade qui éclate, d'habitude le tractus uvéal tombe en suppuration, et la suppuration est l'ennemi, l'antagoniste de l'ophtalmie sympathique; la choroïde s'élimine et bientôt il ne reste rien du contenu de la coque oculaire éclatée ; tandis que, lorsqu'il y a attrition et rupture de l'œil par un éclat d'obus, l'œil flétri se
ratatine, conserve dans son intérieur le tissu uvéal enflammé ”

“ LOIS RÉGISSANT LES DÉSORDRES DE L'APPAREIL VISUEL DANS LES TRAUMATISMES DE L'ORBITE AVEC CONSERVATION DU GLOBE OCULAIRE.
1° Lorsque le projectile passe au-dessus de l'orbite intéressant l'os frontal et la région cérébrale antérieure, il entraîne des fractures de la voûte orbitaire retentissant, au niveau du trou optique et de la fente sphénoïdale, sur les nerfs sensoriel, moteurs et sensitifs de l'orbite; le globe de l'œil n'est pas atteint. ”

“ La fracture de la paroi externe de l'orbite est, par excellence, celle qui résulte des tentatives de suicide; elle n'a cependant pas été rare dans notre service et on en trouvera plus loin de belles observations ; il s'agit quelquefois d'une balle qui perfore les deux orbites et sectionne ou détruit les deux nerfs optiques sans toucher les yeux; chez plusieurs de nos blessés, la balle était entrée au niveau du tragus, avait parcouru l'orbite d'arrière en avant, de dehors en dedans et de bas en haut, sectionnant le nerf optique et sortant au niveau de la racine du nez. ”

“ Muscles intrinsèques. — Si nous passons maintenant en revue l'action des gros traumatismes de l'orbite sur les muscles intrinsèques de l'œil, personne ne sera surpris que nous en constations un grand nombre d'exemples. Nous avons très souvent observé la paralysie du sphincter et la mydriase qui en résulte,
mydriase très réelle, imputable à la rupture des fibres musculaires et ne s'accompagnant que très rarement de la paralysie de l'accommodation. ”

“ A lire les classiques, et les meilleurs, un pareil traumatisme orbitaire doit tenir une grande place dans la pratique de la chirurgie oculaire, et il semble bien que très souvent les fractures du crâne, dont nous n'avons pas ici à rappeler les nombreuses théories, doivent intéresser le sphénoïde et le frontal dans leur portion orbitaire ; il n'en est rien, de pareilles lésions sont extrêmement rares. ”

“ Quelquefois le sang vient des os fracturés ; les os de l'orbite sont en certains endroits épais et richement vascularisés par des vaisseaux qui se rendent, soit dans le diploé, soit dans le tissu compact; ainsi rompus ils saignent dans l'orbite et doivent être souvent la cause de l'hématome présenté par les malades; les hématomes de l'orbite des nouveau-nés, venus au monde au moyen du forceps, ont généralement pour cause une hémorragie d'origine osseuse. ”

“ Si une balle, écrit-il, atteint le globe oculaire, la surface sphérique et élastique qu'il lui oppose peut la faire dévier ; ou bien il arrive encore que l'œil, sans se rompre, se laisse entraîner au dehors de cette cavité. Réfléchi sur le globe, le projectile peut avoir assez de force pour fracturer les parois osseuses de l'orbite et se loger dans les cavités voisines (sinus, fosses nasales, crâne) . ”

“ Les hémorragies proviennent parfois d'une blessure de l'artère ophtalmique ou de la veine et c'est par ces blessures qu'on peut expliquer l'apparition consécutive d'un anévrisme; habituellement le sang qui s'épanche derrière l'œil provient d'une lésion du tronc même ou d'une des branches importantes des vaisseaux au niveau de la loge postérieure de l'orbite ; mais quelquefois l'extravasation sanguine se fait d'abord dans les tisssus cellulaires des paupières et fuse en arrière, secondairement, passant ainsi de la loge superficielle dans la loge profonde de la cavité orbitaire ”

“ FRACTURES DE L'ORBITE AVEC DESTRUCTION DU GLOBE DE L'ŒIL
La destruction du globe peut se produire avec la présence d'un corps étranger ou sans que le corps étranger reste dans l'orbite ; les désordres immédiats sont les mêmes, mais les complications qui résultent de la présence du corps étranger viennent, dans la seconde catégorie d'observations, assombrir le tableau. ”

“ Dans l'étude des complications portant sur la sclérotique, nous n'avons aucun fait à rapporter parce que, lorsque le projectile, ayant fracturé l'orbite, a intéressé l'œil directement, le globe a éclaté, non pas sur un point de sa périphérie, mais sur une très large étendue; il a été détruit.
Il n'y a pas place, semble-t-il, en chirurgie d'armée, pour les ruptures sclérales limitées; sur 609 cas de fractures de l'orbite, 212 fois le globe a été détruit par éclatement, 105 fois le globe a été épargné complètement, 292 fois il a été atteint dans ses membranes profondes ”

“ Lorsqu'il n'y a pas d'infection de la plaie, l'hémorragie se résorbe souvent assez vite, l'exophtalmie disparaît et les fonctions visuelles reprennent leur valeur dans la proportion où le nerf optique et l'appareil sensitivo-moteur sont restés intacts, mais il arrive que la plaie orbitaire s'infecte; et il survient ainsi un phlegmon de l'orbite qui n'est pas une complication négligeable ”

“ Dans la partie moyenne de la plaie, on seni une petite dépression osseuse qui conduit à une grosse fracture de la paroi externe de l'orbite, surtout marquée en haut et en arrière, véritable effondrement de la paroi orbitaire.
L'œil droit est extérieurement normal. La pupille est un peu déformée par suite d'un leucome adhérent à la partie inféro-interne. La vision de cet œil est égale à 0. On note la présence de quelques corps flottants dans le corps vitré, mais le cristallin a conservé sa transparence physiologique. Les membranes profondes sont le siège de graves désordres. ”

“ Les fractures de la paroi externe sont les plus fréquentes; si le proj ectile ne traverse pas la cavité orbitaire de part en part, la fracture de la paroi externe déplace le globe en dedans et en avant, sans l'intéresser directement. Mais, le plus souvent, surtout avec la force de pénétration des projectiles
modernes, la balle continue son chemin, fracture la paroi interne, et, si sa direction est transversale, elle brise les deux parois de l'orbite du côté opposé pour ressortir par la fosse temporale. ”

“ L'œil droit ne présente extérieurement aucune trace de traumatisme, il n'a pourtant qu'une vision quantitative. L'étude du champ visuel montre que la vision centrale est abolie, et l'examen ophtalmoscopique découvre de graves lésions. Tout le pôle postérieur est recouvert d'une pigmentation abondante à travers laquelle il est possible de deviner, près de la macula, une forte déchirure de la choroïde en forme de croissant, dont la convexité est tournée vers la papille. ”

“ En se réunissant entre eux, les os de la face et du crâne forment plusieurs cavités, dont la plus importante est la cavité orbitaire destinée à loger le globe oculaire, les muscles qui le meuvent, les vaisseaux et les nerfs qui l'animent, le tissu cellulo-graisseux qui l'environne et le soutient. ”

“ La paroi supérieure de l'orbite est mince également et, de plus, elle est à la fois paroi orbitaire et paroi crânienne; c'est cette dernière particularité qui explique pourquoi elle est souvent lésée; de toutes les parois orbitaires, c'est peut-être la plus souvent vulnérée et cela parce que sur elle peuvent retentir les fractures du crâne dont le rôle sera étudié un peu plus loin, et aussi parce que les chocs directs sur l'arcade orbitaire supérieure s'y propagent facilement. ”

“ La paroi externe est formée par trois os : la grande aile du sphénoïde, l'apophyse orbitaire de l'os malaire, la partie la plus externe de la voûte orbitaire du frontal.
La partie de cette face qui appartient au sphénoïde se trouve limitée par la fente sphénoïdale et la fente sphéno-maxillaire ; à ce niveau la paroi est plane; plus en avant, elle est un peu bombée; partout elle est lisse, excepté au voisinage de la fente sphénoïdale, tout à fait en arrière, où se trouve une saillie osseuse
en forme d'épine, servant d'insertion à une partie du droit externe. ”

“ Nous nous mîmes en mesure de faire l'ablation de ce débris; au premier coup de ciseau, il s'écoula un liquide séro-purulent et, au fond de la poche, nous trouvâmes la masse encéphalique pulsatile; malgré une antisepsie attentive, une méningo-encéphalite se développa qui emporta rapidement le malade; rien ne nous avait fait prévoir dans les commémoratifs du sujet, blessé depuis longtemps, dans l'examen de sa radiographie, dans aucun des symptômes, qu'il pût y avoir communication large de l'orbite et du crâne. ”

“ Nous avons rarement rencontré ce désordre dans les corps étrangers de l'orbite ; parmi nos observations nous n'en trouvons qu'une (obs. XXIV, fig. 30) dans laquelle un éclat d'obus ayant intéressé l'apophyse orbitaire externe, il en résulta une hémorragie profuse du vitré qui laissa voir au bout d'un certain temps de larges décollements, l'un périphérique à la partie équatoriale externe, l'autre à la région maculaire ; il existait un éclat d'obus au-dessous de l'œil, cet éclat d'obus a dû contusionner l'organe et on doit certainement attribuer au choc direct une grande part des désordres ”

“ L'examen à l'éclairage oblique nous montre la cornée, très transparente, entièrement respectée par le traumatisme. La chambre antérieure a sa profondeur normale; la pupille ne présente rien de pathologique, l'iris réagit bien à la lumière et à l'accommodation. On ne note aucun trouble des milieux transparents, et l'ophtalmoscope ne décèle rien qui soit digne d'être signalé.
Quant à l'œil gauche, il est complètement indemne, les lésions ne dépassant pas la racine du nez ; cet œil est emmétrope et possède l'acuité 1. ”

“ L'une des plus fréquentes parmi les blessures de guerre est celle qui atteint l'os malaire enlevé par une balle, ou écrasé, mis en pièce, par un éclat d'obus; dans un cas de DELORME, une balle frappa obliquement l'angle inféro-externe de l'orbite et en mobilisa un coin osseux; très souvent la balle ou l'éclat d'obus supprime l'os malaire, détruit l'œil et va sortir en faisant une encoche à l'arcade orbitaire supérieure. ”

“ Résistance des parois. — La paroi de la cavité orbitaire est très résistante en dehors; elle est encore solide en bas, mais elle est mince en haut, et papyracée en dedans ; outre l'épaisseur de son squelette, la paroi même trouve encore dans la masse musculaire du temporal une défense des plus utiles et de ce côté, qui est le seul vraiment exposé au traumatisme, l'œil est bien protégé ”

“ La palpation du rebord orbitaire supérieur décèle une encoche osseuse, dans laquelle on peut introduire la pulpe de l'index : on n'y sent aucun corps étranger. Le blessé s'est aperçu presque immédiatement qu'il n'y voyait pas de l'œil droit.
Ce dernier est en strabisme externe léger par amblyopie; il est extérieurement normal. Pas de paralysie musculaire extrinsèque; la pupille dilatée est insensible à ses excitants naturels. Le réflexe consensuel de droite à gauche est aboli, de gauche à droite il persiste. ”

“ Les projectiles de guerre, en fracturant l'orbite, intéressent souvent le globe de l'œil, soit en s'introduisant dans son intérieur, soit en faisant éclater sa coque, et en le détruisant; à notre grand étonnement, nous l'avons dit ailleurs (p. 104) , nous n'avons rencontré aucun cas de rupture partielle de la sclérotique permettant encore à l'œil de vivre et de conserver son aspect avec sa blessure.
Quand l'œil est intéressé à ce degré par le projectile, il est détruit dans sa forme ”

“ Les fractures de la paroi inférieure s'accompagnent de plaie du sinus maxillaire. Si le nerf sous-orbitaire a été atteint, on note soit du blépharospasme, soit une anesthésie de la joue. Dans d'autres circonstances, la fracture est suivie d'un effondrement tel que le globe oculaire pénètre dans le sinus (cas de MASSOT, MAGEL, LANGENBECK) . Si la voûte orbitaire est intéressée, le traumatisme s'accompagne presque toujours de perte de connaissance, de paralysies, de convulsions et de coma. ”