Chirurgie oculaire

“ Nous demeurons les esclaves d'un organe 1
En même temps qu'elle nous rend la liberté, Une opération permet de conserver un moignon rendu mobile, grâce à la conservation des muscles de l'oeil. La prothèse oculaire peut être obtenue ainsi avec tous ses résultats d'esthétique, avantage considérable et qui non-séulement corrige une difformité redoutée, mais encore permet quelquefois aux opérés de trouver des moyens d'existence qu'ils n'auraient pu obtenir sans un oeil artificiel.
Nous ne voulons pas nous inscrire complètement contre l'extirpation de l'oeil. ”

“ La prothèse oculaire n'est pas seulement une opération de luxe, elle ne sert pas uniquement à corriger une difformité, elle permet aux malades porteurs d'un oeil artificiel de trouver facilement du travail s'ils sont ouvriers, et toujours leur donne cette confiance en eux-mêmes que la laideur pourrait leur enlever. ”

“ On doit le prévenir que le but du chirurgien est de faire cesser les douleurs et de conserver l'oeil menacé de destruction; mais qu'à une époque plus ou moins éloignée, il sera nécessaire de pratiquer une nouvelle opération pour lui rendre la vue. Si nous ne prenons pas cette précaution, le malade nous accusera d'avoir fait une opération inutile et ne comprendra pas qu'il est de son intérêt de se faire opérer une seconde fois. ”

“ L'autre danger du leucome adhérent, c'est l'infection de la membrane vasculaire de l'oeil par les germes d'origine externe. Avertissez le malade que dans ce cas encore le dégagement de l'iris peut être utile (synéchotomie) .
Quand l'oeil paraît complètement perdu, réduit par suite de la destruction cornéenne et des hernies iriennes, la chirurgie oculaire peut encore épargner des douleurs et une difformité (amputation du segment antérieur) .
La guérison d'une kératite ne marque donc pas la fin du rôle de l'oculiste et vous avez des conseils utiles à donner à vos malades porteurs de taies 1. ? ”

“ La méthode anesthésique convient essentiellement pour les grandes opérations de la chirurgie oculaire, telles que l'extirpation de l'oeil, l'ablation des orbitocèles, la myotomie ordinaire. La plupart des chirurgiens sont d'accord pour reconnaître les avantages qu'on peut en obtenir pour l'opération du strabisme; l'immobilité et l'insensibilité du malade facilitent singulièrement l'écartement des paupières et la recherche du muscle à couper. ”

“ Dans les culs-de-sac conjonctivaux d'un œil normal dont les voies lacrymales sont perméables, les microbes pathogènes ne se rencontrent qu'assez rarement : ce qui, dans une certaine mesure, nous explique les succès de la chirurgie oculaire avant l'antisepsie à une époque où toutes les interventions chirurgicales étaient si fréquemment suivies de complications septiques. ”

“ Il se présente en effet des cas où un oeil blessé provoque une ophthalmie sympathique rapidement destructive pour la vision de son congénère, tandis que le premier conserve une vue relativement satisfaisante. Connaissant les minimes ressources que la chirurgie oculaire offre pour le traitement de l'iridochoroïdite sympathique, personne ne songera à sacrifier l'oeil blessé s'il a encore conservé partiellement ses fonctions ”

“ Mais le traitement reste souvent sans succès; l'inflammation semble revêtir les caractères de l'étranglement, d'atroces douleurs se déclarent, quelques accidents cérébraux se manifestent, le globe de l'oeil durcit, se tend et finit quelquefois par éclater. Dans ces fâcheuses circonstances, qui ne laissent aucun espoir de voir les fonctions de l'organe se rétablir, le chirurgien, au lieu d'attendre la rupture de l'oeil, doit inciser le globe oculaire transversalement ou exciser la cornée en totalité. ”

“ Les douleurs deviennent persistantes, intolérables, la choroïde s'enflamme, l'iris et la cornée font saillie, l'iris même est accolé en entier à la cornée, il y a toujours menace d'ophthalmie réflexe, et il devient nécessaire de pratiquer l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'oeil, quand ce ne serait que pour calmer les douleurs. Si la kératoplastie était possible, que de services ne pourrait-on pas rendre ! Car, en somme, l'oeil est sain dans toutes ses parties profondes. ”

“ Nous pensons qu'à la suite d'une action chirurgicale il se fait un trop grand vide dans le globe oculaire, que cette disparition si absolue de la pression interne est suivie d'un véritable choc en. retour qui, réagissant sur les fonctions sécrétantes de l'iris, détermine un fâcheux appel en faveur de la production de l'humeur aqueuse. La suppuration de la cornée, loin de s'arrêter, augmente et peut détruire complètement l'organe. ”

“ A la seconde période l'état inflammatoire, qui n'existait pas au début, commence; la tumeur fait saillie en avant, pousse le cristallin contre l'iris, l'oeil augmente de volume, la sclérotique s'injecte, il y a rougeur et larmoiement; l'iris, repoussé en avant, s'accolle à la cornée; la pupille irrégulière devient immobile, se dilate et se décolore; les diamètres du globe oculaire sont augmentés dans tous les sens; la conjonctive s'infiltre, forme un bourrelet autour de la cornée; les paupières, également infiltrées, sont poussées en avant par la saillie de l'oeil. ”

“ Nous ne ferons que noter en passant ces sortes de strabismes qui peuvent varier à l'infini. C'est au chirurgien de soigner les parties molles ou osseuses voisines de l'oeil atteintes par un projectile ou par tout autre corps vulnérant; c'est à lui de trouver les moyens propres à prévenir ou amoindrir le strabisme qui est souvent la conséquence de ces blessures. ”

“ Lorsque l'affection existe dans les deux yeux, le malade accommode avec un seul oeil, tandis que l'autre évite la formation des images, puis c'est l'inverse qui a lieu, les rôles changent, jusqu'à ce qu'il y ait impossibilité absolue de travailler; c'est là une variété de strabisme qui n'exige aucune intervention chirurgicale. ”

“ Souvent on ne peut échapper à cette dernière extrémité, en particulier lorsqu'à la suite de blessure grave, de corps étrangers, de tumeur intra-oculaire, etc., les membranes oculaires ont subi une dégénérescence, restent là comme une cause permanente de désordres et peuvent, par action réflexe, exercer une action fatale sur l'oeil sain. ”

“ Le malade est couché sur un lit d'opération, un aide tient les paupières écartées à l'aide des élévateurs en suivant les règles déjà données et surtout en s'appliquant à ne pas exercer de pression sur le globe oculaire, car le corps vitré s'échapp'ant en totalité ou même en quantité trop grande, laisserait l'oeil abandonné aux conséquences habituelles d'un phlegmon ; le malade ne pourrait plus jouir qu' incomplètement de la prothèse oculaire.
Avec une aiguille courbe assez forte, armée d'un fil, on traverse la cornée et l'iris de part en part et suivant leur diamètre. ”

“ Si le leucome adhérent est excentrique et l'oeil congénère sain, il faut s'abstenir de toute opération, la vision ne pouvant être rétablie d'une manière suffisante pour que les deux yeux fonctionnent simultanément. Si l'oeil opposé est malade, si la vue est assez limitée, il faut pratiquer, sur l'organe atteint de leucome adhérent excentrique, une pupille artificielle par iridorhexis. Nous nous expliquons : la vue est modifiée singulièrement et d'une manière toute différente, suivant que le leucome a'dhérent à l'iris est placé en dehors, en dedans ou en bas. ”

“ Nous n'avons pas à nous occuper bien longtemps des accidents qui peuvent se présenter pendant l'exécution d'une pupille artificielle ; ils ne sont à redouter que dans les cas d'exagération très considérable de la pression et dans ceux où les phénomènes glaucomateux se compliquent d'une altération morbide généralisée des vaisseaux de l'oeil, donnant lieu, à la moindre détente de la pression intra-oculaire, à des ruptures, avec hémorrhagies considérables. ”

“ Il faut alors comprimer le globe de l'oeil, soit avec de la charpie, soit, et mieux encore, avec la paume de la main. D'autres fois, il faut faire usage du perchlorure de fer. Après une hémorrhagie, le corps vitré, chassé hors de l'oeil, est remplacé par du sang qui se coagule et devient une source inévitable de suppuration. Il y a phlegmon de l'oeil. Les conséquences de la maladie, sans être bien graves, sont d'une longue durée, et toujours les résultats attendus de la prothèse oculaire sont moins complets, moins satisfaisants. ”

“ Soyez convaincus, messieurs, que celui qui sait avec exactitude détacher un lendon, qui connaît parfaitement la dose d'insuffisance musculaire que l'on peut impunément imposer à un oeil, sans lui faire courir de risques pour l'avenir, se préoccupera beaucoup plus des moyens de réduire l'effet de l'opération, et usera de son influence pour répartir la correction par une opération tout à fait inoffensive pratiquée sur les deux yeux, au lieu de rechercher un procédé donnant, avec une forte insuffisance, une correction complète par l'exécution d'une seule opération. ”

“ C'est à ces derniers que nous donnons la préférence, car avec eux on agit comme on veut, tandis qu'avec les premiers le chirurgien est soumis à son- instrument, ce qui ne doit jamais arriver en médecine opératoire. La plaie, de la longueur indiquée, sera toujours située du côté externe; en effet, dans cette opération le lieu de la ponction n'est soumis à aucune règle; on choisira donc de préférence le côté externe de la cornée qui présente plus de facilité au chirurgien, sans qu'il y ait inconvénient pour le malade. ”

“ D'autres chirurgiens, pour éviter une inflammation palpébroconjonctivale, renoncent à l'occlusion des paupières et se bornent à tenir le malade dans une chambre obscure.
Tous les opérés de strabisme doivent pendant longtemps exercer leurs yeux à des distances variées, car la fonction de l'accommodation binoculaire, lorsque surtout les deux yeux sont égaux, est le véritable régulateur du lieu de cicatrisation et permet, mieux que toutes les sutures, au tendon coupé de se fixer dans le point le plus favorable à une parfaite guérison. ”

“ Tandis que pour les méthodes opératoires qui concernent le cristallin, l'iris, la cornée et la conjonctive, la plupart sont exécutées pour combattre des états morbides qui affectent plus ou moins directement ces diverses parties constituantes de l'oeil, il n'en est plus ainsi pour ce qui regarde la sclérotique. A part la réunion de blessures de cette membrane au moyen de quelques sutures de catgut, les tumeurs ou autres affections de la sclérotique ne réclament guère une intervention chirurgicale particulière. ”

“ Si nous examinons les yeux, et en particulier l'oeil strabique, nous les trouvons à l'état normal. Tous les muscles fonctionnent parfaitement; nous nous assurons encore avec la plus grande facilité que l'oeil droit n'est ni presbyte, ni myope, ni hypermétrope; l'ophthalmoscope ne permet de constater l'existence d'aucune lésion. Cependant, dans quelque condition qu'on place le malade, la vision n'est pas possible. ”

“ Il faut entendre par là qu'à la suite de la blessure faite à l'oeil, il y a révolte de l'organe entier. Il se passe dans toutes les membranes internes un travail naturel, dont le but est la cicatrisation de la plaie de la cornée, cette membrane met à profit ces moyens de réparation qui lui sont offerts et, la constitution du malade aidant, les lambeaux se réunissent très-vite. Mais la poussée physiologique, le travail qui se fait dans l'iris et dans l'oeil entier ne cesse pas à temps; l'iris sécrète au delà de la moyenne, et le liquide produit et conservé amène une pression intra-oculaire. ”

“ Dans les opérations où la coque oculaire est respectée, comme dans les strabismes, les ptérygions, etc., les élévateurs doivent être enfoncés profondément sous les paupières, afin de les maintenir écartées, d'appuyer sur le globe et de le fixer, car on n'a pas à craindre l'issue des éléments qu'il renferme. ”

“ Ce sont la suppuration de la cornée, de l'iris, voire même les phlegmons, les cataractes traumatiques, les staphylômes, l'ophthalmie sympathique, etc.
Mais lorsque le corps étranger séjourne dans les parties profondes de l'oeil, que l'on observe ou non des complications du côté de l'hémisphère antérieur, il est nécessaire, si l'on redoute une action réflexe, de pratiquer l'énucléation. ”

“ Bien plus, l'ophthalmoscope, pendant le cours d'une opération, peut être d'une grande utilité.Ainsi :
1° Lorsqu'on pratique une iridorhexis pour faire une-pupille artificielle, il arrive parfois que l'on n'enlève de l'iris que son feuillet antérieur seul. Le feuillet postérieur ou uvée reste en entier collé à la partie antérieure de la cristalloïde. Or, l'uvée est noire, et il en résulte qu'à première vue la pupille semble régulière, perméable à la lumière. La plaie se cicatrise, le malade guérit, et l'on est tout surpris d'apprendre que la vision n'est pas rétablie. ”

“ Après avoir bien disposé le malade, et l'avoir profondément endormi, de façon que le muscle orbiculaire n'agisse plus sur le globe de l'oeil lorsqu'on saisit la conjonctive, on soulève les paupières au moyen d'un écarteur, et l'on ne fixe que lorsque le globe oculaire est transporté en haut ou latéralement. ”

“ La conjonctive demeure constamment rouge et les vaisseaux profonds et sous-jacents sont très-accentués.
L'oeil est très-dur sous la pression du doigt.
La pupille est dilatée à'son maximum.
La chambre antérieure est détruite.
L'épithélium cornéen est soulevé à ce point que la cornée ressemble à un verre dépoli. Si l'on peut arrivera examiner le fond de l'oeil, et on y arrive quelquefois, on trouve des caractères de compression sur la papille qui, sans être réels, font pressentir des désordres prochains qui ne seront autres que ceux que nous étudierons dans le glaucome postérieur. ”

“ On saisit alors avec la pince à fixation la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, près du bord inférieur de la cornée, et on attire le globe oculaire en haut et en dedans, en accusant ce mouvement le plus que l'on peut. Lorsqu'on a attendu un moment pour que là pression exercée par le malade, et qui a pour effet de faire bomber le cul-de-sac, ait cessé, on choisit le point de ponction dans un endroit où l'on ne voit pas de vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux. ”

“ La précocité de l'intervention a, dans le cas de blessures même superficielles du globe oculaire, une importance extrême ; l'intégrité totale ou partielle d'un oeil dépend très souvent de la conduite du médecin dans les premiers moments qui suivent un traumatisme. ”