Enucléation oculaire

“ Nous pensons que, dans un œil infecté, il serait imprudent de vouloir conserver un moignon susceptible de donner lieu à des accidents sympathiques et si l'éviscération, l'énucléation avec insertion d'épongés ou autres appareils, peut être essayée lorsque l'œil à enlever n'est pas sous le coup d'accidents inflammatoires, il n'en est pas de même pour l'œil infecté. ”

“ C'est ainsi que lorsqu'on sera à peu près certain de la présence d'une tumeur ou d'un cysticerque sous la rétine, la seule conduite à tenir sera de pratiquer l'énucléation du globe oculaire.
Il en sera de même lorsqu'un décollement de la rétine se présentera à la période glaucomateuse. L'énucléation sera alors formellement indiquée. L'oeil est en effet perdu et inutile, et il peut exister une tumeur qui exige une prompte intervention.
Consultez : A. VON GRAEFE, Notiz über die Ablosung der Netzhaut von, der Chorioidea, A. f. O. Bd. ”

“ Dès que l'on aura fait le diagnostic de néoplasie de la choroïde, par le décollement de la rétine, par l'apparition de phénomènes glaucomateux, on devra sans tarder faire l'énucléation du globe.
Lorsque la tumeur a franchi la sclérotique, on devra pratiquer l'éviscération de l'orbite; mais, malgré elle, la récidive locale est presque certaine. Lorsque l'œil atteint de sarcome est énucléé de bonne heure, on peut obtenir parfois une guérison définitive ; mais on observera plus fréquemment des récidives locales ou la généralisation viscérale, après un nombre plus ou moins grand d'années. ”

“ Lorsqu'un oeil, de volume normal, est taché, blanchâtre, le tatouage remplacera généralement l'énucléation.
454 INDICATIONS DE L'ABLATION DE L'OEIL.
3° L'oeil perdu est DANGEREUX POUR LA VIE.
Une tumeur maligne intra-oculaire (sarcome, gliome) nécessite l'énucléation, parfois la résection du nerf optique et le curage de l'orbite. Mais une petite tumeur maligne, située sur l'oeil, sera largement enlevée, en tissu sain, et l'emplacement soumis à la cautérisation ignée; souvent il ne se produit pas de récidive. Sinon, il sera temps de supprimer l'oeil. ”

“ Par contre, l'atrophie du globe consécutive à une ulcération étendue de la cornée, à une panophtalmie n'engagera à recourir à l'énucléation que si d'autres raisons que la crainte de l'ophtalmie sympathique la rendent nécessaire. ”

“ Quant à la terminaison, elle est constamment mortelle si la maladie est abandonnée à elle-même; mais, si l'énucléation de l'oeil atteint est pratiquée
MALADIES DE L'IRIS, DU CORPS CILIAIRE ET DE LA CHOROÏDE. 573
avant la troisième période, la guérison semble être la règle, c'est-à-dire que la terminaison fatale peut être reculée. Brière (du Havre) , mon ancien chef de clinique, a rapporté, dans sa thèse inaugurale, un certain nombre d'observations relatives à des malades opérés par moi, à la première et à la deuxième période. ”

“ Extirpation totale d'un organe ou d'une umeur circonscrite, que l'on 1
sépare des tissus environnants de la même manière que l'on retire un noyau d'un fruit. Les loupes, les kystes sont le plus souvent opérés par énucléation.
Le globe oculaire est énucléé (fig. 220) lorsque la vue est irrévocablement perdue : 1° S'il gêne l'occlusion des paupières et reste sujet à des inflammations chroniques; 2° S'il est le siège d'une tumeur de mauvaise nature ; 3° S'il peut être, pour l'autre œil, l'occasion du développement d'une ophthalmie
FIG. 220. — Énucléation du globe oculaire. ”

“ A la suite de l'énucléation pratiquée pour cause d'ophthalmie sympathique, il est prudent de ne pas se rendre trop tôt au désir du malade, de dissimuler sa difformité. L'irritation, provoquée par la pièce d'émail, pourrait entretenir les accidents sympathiques, et ce n'est qu'un temps assez long après l'opération, lorsque l'oeil sain ne présente plus aucune trace d'irritation, qu'on doit faire profiter l'opéré des avantages de la prothèse oculaire. ”

“ L'énucléation est une mutilation qu'on ne doit pas infliger à un malade sans avoir mûrement réfléchi à.la nécessité de l'opération, et pesé le grave inconvénient qui en résultera pour l'opéré, désormais condamné à placer et à retirer chaque jour un oeil artificiel ”

“ Uablation des tumeurs malignes de la conjonctive, choisissant de préférence pour point d'implantation, lorsqu'elles sont de mauvaise nature, le limbe conjonclival, peut dans certains cas être réclamée. Lorsque, en effet, il s'agit de tumeurs mélaniques ou d'épithéliomes très-peu étendus, une ablation pourra être tentée, attendu qu'on éprouve toujours quelque répugnance à énucléer un oeil qui présente encore une vision parfaite, quoique, en réalité, si la nature maligne de l'affection a été reconnue, le parti le plus sage à prendre serait .évidemment de se décider à l'énucléation. ”

“ Les sections tendineuses provoquent aussi une infiltration sanguine péri-oculaire excessive. L'énucléation et l'évidement orbitaire sont plus ou moins hémorragiques. Quand l'épanchement sanguin a lieu dans l'orbite autour et en arrière de l'oeil, il survient de l'exophtalmie et parfois de la diplopie. Dans toutes les hémorragies extra-oculaires, les désordres sont peu graves et la guérison est obtenue rapidement. Les irrigations froides, la compression, des ligatures au besoin suffisent dans tous les cas. ”

“ L'énucléation pratiquée aseptiquement n'est pas contre-indiquée, et nous pensons que les accidents méningés,
observés dans quelques cas à la suite de l'énucléa- : tion du globe en plein phlegmon, peuvent tenir soit à une localisation cérébrale de l'infection générale qui a donné naissance à la suppuration oculaire, soit àune infection surajoutée par le chirurgien : il serait donc inutile de prolonger le supplice du malade en attendant que les phénomènes inflammatoires aigus soient terminés. ”

“ Ici la sclérotomie est substituée à une iridectomie en quelque sorte fictive, à cause de l'atrophie avancée du tissu iridien. Il est incontestable qu'en pareil cas l'énucléation est rendue inutile grâce à la sclérotomie, qui remplace complètement l'opération anti-glaucomateuse usuelle, celle-ci étant de beaucoup plus dangereuse lorsque la pression interne est très accusée, et pouvant même parfois stimuler les douleurs par suite de la subluxation du cristallin ou de l'enclavement des débris d'iris atrophié suivi d'une cicatrisation cystoïde des plus prononcées. ”

“ Lorsque plusieurs épreuves ont été négatives et que, par aucun pro-cédé, le corps étranger n’a pu être localisé, le chi-rut’gien en est réduit à l’expectation. Si quelques signes cliniques permettent de songer malgré tout à un corps étranger intra-oculaire, une applicàtion d’électro-aimant sera tentée. En cas d’échec, les phé-nomènes inflammatoires s’accentuant, l’énucléation pourra être pratiquée. ”

“ L'énucléation, par contre, laisse dans beaucoup de cas un repli très accusé.au-dessus de. la" paupière supérieure, et ne permet qu'une mobilité infiniment plus restreinte ; aussi rejetonsnous absolument des cas destinés à l'énucléation le staphylome cornéen, que nous trouvons parmi ceux-ci dans la précieuse chirurgie oculaire de de Arltl.
On pratique encore assez souvent l'ablation de moignons absolument insensibles au palper, et qui sont la conséquence d'une suppuration de l'oeil, se privant ainsi d'un excellent support pour la prothèse oculaire. ”

“ L'énucléation n'est contreindiquée que dans les cas où l'oeil blessé a conservé un peu de vision utile, ou bien peut en acquérir à l'aide d'une opération. Lorsqu'il n'en est pas ainsi, on ne peut, dans les circonstances indiquées plus haut, recourir trop tôt à l'énucléation. Dans les cas extrêmes, lorsque le malade ne parvient pas à se décider, on peut attendre que les symptômes prodromiques de l'inflammation sympathique apparaissent; car, à ce moment, l'énucléation est encore le plus souvent en état d'empêcher l'explosion de l'inflammation sympathique. ”

“ Les indications opératoires ne sont plus les mêmes, lorsque le corps étranger est comme perdu dans le fond de l'oeil et y a amené de graves désordres inflammatoires incompatibles avec le retour de la vision. L'énucléation du globe devient alors nécessaire pour préserver l'oeil malade des longues souffrances qui le menacent et son congénère des accidents sympathiques auxquels il est exposé. ”

“ Les symptômes de la panophtalmie s’étaient déclarés le 25 dëcembre, mais la plaie remontait à cinq ou six jours au moins auparavant.
L’enfant, étant admise d’urgence à la Glinique du pro-fesseur Lagrange, le lendemain matin, sous chloroforme, je pratiquai rénucléation de l’oeil, le 28 décembre 1912. Je dois signaler, qu’au moment de l’énucléation, je vis surgir brusqaemeiit, par rorifîce de la plaie oculaire, l’extrémité d’un bout de roseau. Ge corps étranger s’élimina faci-lement, avec un flot de pus. ”

“ Personne ne niera que l'énucléation préventive, exécutée sur un oeil absolument privé de sa fonction, profondément lésé ou porteur d'un corps étranger, est et restera une opération d'une utilité incontestable, qui s'imposera toujours au praticien. ”

“ Le curage de l'oeil, après incision large de la cornée et la discision pupillaire, est vanté par CHIBRET ; il injecte fortement le long des parois intra-oculaires un liquide antiseptique de manière à détacher et à entraîner mécaniquement le vitré purulent. L'ouverture est ici trop étroite, le pus trop membraneux et l'évacuation reste incomplète.
L'énucléation va droit au but et guérit radicalement en supprimant l'organe malade. L'oeil panophtalmique enlevé, les tissus péri-oculaires sont débridés et désinfectés, la guérison est pour ainsi dire immédiate et définitive. ”

“ A côté de l’énucléation massive totale d’un lobe, doit naturellement prendre place l’énucléation massive partielle, qui est réservée aux formes de tumeurs polykystiques développées dans une partie seulement d’un lobe dont le reste du tissu glandulaire a conservé son intégrité. ”

“ Si cette dernière ne peut être terminée, la malade devra être abandonnée aux risques de l'énucléation lente et naturelle de la tumeur; même dans ce dernier cas on peut encore espérer obtenir un résultat satisfaisant. Mais lorsque j'envisage les avantages et les dangers de l'énucléation, surtout en les comparant avec les résultats obtenus par l'enlèvement des annexes de l'utérus, j'arrive à la conclusion que l'énucléation est une opération sans avenir et c'est l'opinion de tous les chirurgiens modernes, à l'exception du Dr Moore Madden, de Dublin. ”

“ Habituellement, les blessures qui intéressent la cornée et la sclérotique à la fois ont déterminé de si fortes lésions intra-oculaires, qu'on se trouvé parfois dans l'obligation de recourir à l'énucléation, afin d'éviter au blessé une guérison longue et pénible et les dangers d'une transmission sympathique. S'il subsiste quelque vision s'opposant à l'emploi d'un moyen aussi radical, on se contentera de réunir très exactement par des sutures, d'appliquer, après désinfection scrupuleuse, le bandeau compressif-et d'instiller des myotiques. ”

“ Comme les autres branches de la chirurgie, l'ophtalmologie moderne tend à devenir de plus en plus conservatrice : grâce à l'antisepsie, l'énucléation, véritable mutilation et source de complications aussi bien primitives que tardives, cède la place à des interventions plus rationnelles. C'est ainsi que le temps est passé où, par crainte d'ophtalmie sympathique, on énucléait sur-lechamp tout oeil gravement traumatisé. Dans un travail ultérieur, nous démontrerons que, dans l'immense majorité des cas, la conservation est alors possible et devient même la règle. ”

“ Si l'hémorragie était plus abondante, il faudrait introduire dans l'orbite même un tampon de gaze iodoformée. Dans les conditions normales, la plaie provenant de l'opération est guérie en moins d'une semaine. Une inflammation suppurative du tissu orbitaire (phlegmon) ne s© déclare, après l'énucléation, que dans le cas où la plaie ait été infectée. Lorsque l'énucléation se pratique sur un oeil, qui est le siège d'une panophtalmite, il se développe quelquefois, après l'opération, une méningite suppurative, avec terminaison mortelle. ”

“ Chez les enfants, l'énucléation a encore l'inconvénient de rétrécir l'orbite et d'entraîner une asymétrie de tout le côté correspondant de la face, alors même qu'on applique un oeil de verre, ainsi que le conseille Nieden. ”

“ Lorsque le malade souffrira de son oeil, qu’il se produira du coté de celui-ci des poussées inflammatoires et que la vision sera nulle, il n’y aura qu’une opération logique, c’est l’énucléation ; elle débarrasse à tout jamais le malade des souffrances parfois terribles que son oeil lui cause, et si l’autre oeil est sain, elle le met à l’abri des accidents sympathiques que l’on peut voir survenir d’un jour à l’autre. ”

“ C'est le moyen de diminuer la tension de l'oeil, de précipiter l'écoulement de son contenu purulent, de raccourcir la période de souffrance et de hâter la marche. — Une fois que l'oeil s'est rétracté, d'ordinaire il ne s'enflamme plus et supporte l'application d'un oeil artificiel. Mais si alors, exceptionnellement, des poussées inflammatoires se déclarent dans l'oeil retracté, l'énucléation s'impose. ”

“ Des narcotiques, des compresses chaudes, mais avant tout une large incision donnant issue aux matières purulentes, remplissent ces indications. L'énucléation de l'oeil ne doit pas être tentée pendant que le tissu cellulaire de l'orbite est enflammé, car on a observé à sa suite des méningites suppuratives se terminant par la mort. Cette opération n'est indiquée que lorsque le globe devient le siège d'une suppuration prolongée qui menace l'existence du malade, ou si l'on ne peut écarter autrement un corps étranger! ”