Photinos Panas

“ La cornée recouverte de pannus au début s'opacifie et se cutise, au point que la vision se réduit à la simple perception lumineuse.
La sécrétion lacrymale se tarit à la fin, et le sebum s'amalgame avec une petite quantité de mucus et de cellules épithéliales exfoliées pour former une émulsion écumeuse caractéristique. La sensibilité tactile s'émousse notablement, et l'on ne saurait, en excitant la muqueuse, provoquer le réflexe sécrétoire. Ce qui démontre du reste le défaut d'excrétion des larmes, c'est qu'en titillant la pituitaire, les choses restent dans le même état. ”

“ La principale cause de leur éversion réside dans le raccourcissement de la peau par irritation chronique ou cicatrice; viennent ensuite l'atonie sénile et paralytique du muscle orbiculaire, le gonflement de la conjonctive, plus rarement celui de la caroncule.
L'inversion accompagne l'entropion et le spasme de l'orbiculaire. La déviation, quel qu'en soit le sens, entraîne à la fin le rétrécissement des orifices et l'exagération du larmoiement. La peau irritée par les larmes se rétracte davantage, créant ainsi un cercle vicieux qui aboutit à l'ectropion. ”

“ Chez les enfants et les brachiconques dont les yeux sont à fleur de tôle, les cris et les efforts violents suffisent pour expulser le globe, et l'on doit en tenir compte, lorsqu'on procède chez eux à l'ouverture forcée des paupières.
On dit que l'oeil est avulsé, quand à la luxation s'ajoute la déchirure des muscles et du nerf optique. Les ruptures, musculaires sont, par ordre de fréquence, celles du droit interne, du droit inférieur, du releveur de la paupière avec le droit supérieur, du droit externe, du grand oblique et finalement du petit oblique. ”

“ Bien que toutes les parties de la conjonctive bulbaire puissent être le siège de néoplasmes, il n'en est pas moins établi que la plupart ont pour origine la région du limbe scléro-cornéen où ils s'implantent, pour de là recouvrir la cornée en avant et la sclérotique en arrière; il en est môme qui finissent par coiffer tout l'hémisphère antérieur du globe. ”

“ Sauf lorsque la tumeur a eu pour effet d'entraver l'évolution du globe, d'atrophier le nerf optique, et d'exposer la cornée à se perforer, le pronostic est bénin.
Le seul traitement efficace réside dans l'extirpation totale de la poche; la conservation de l'oeil, même s'il est complètement amaurotique, s'impose. Chez notre malade, âgé de douze ans, l'extirpation du dermoïde, du volume d'un marron, avec prolongement jusqu'au fond de l'orbite, permit à l'oeil de reprendre sa position et sa mobilité entière. ”

“ Contrairement aux opérations qui précèdent où l'on utilise pour la reconstitution des paupières le tissu de cicatrice, la blépharoplastie s'adresse à des destructions plus graves qui comportent un emprunt de téguments sains sur les parties voisines de la face, ou le reste du corps, voire même sur un sujet étranger. Les deux premiers modes rentrent dans l'autoplastie, le dernier dans l'hétéroplastie, que l'on divise en humaine ou animale, suivant que le lambeau est pris sur l'homme ou sur le lapin, le chien, le chat, le cobaye, la poule et la grenouille. ”

“ Là où l'on a à craindre un mauvais résultat, c'est lorsqu'on opère à tout propos des strabismes concomitants convergents du premier âge, et que l'on avance outre mesure le muscle parétique. En se conformant à ces règles, on ne risque plus de voir un strabisme convergent peu disgracieux se transformer en divergent appelé horrible, par suite de la difformité bien autrement choquante qui en résulte.
Pour parer au strabisme consécutif devenu fixe, nous disposons de la ténotomie sur le muscle avancé outre mesure, et de l'avancement de celui par trop reculé. ”

“ Peyrot, notre remplaçant à l'Hôtel-Dieu pendant les vacances, fit l'ablation de la tumeur, qui fut confiée à Poncet. Celui-ci trouva la masse de 6 centimètres de long sur 5 de large, constituée en grande partie par du tissu fibreux, parsemé de lacunes et d'îlots de pigment. Le diagnostic anatomique fut celui de fibrome caverneux, farci d'éléments mélaniques. De traces d'oeil, nulle part, ni dans la tumeur, ni dans l'orbite. Se fondant sur les caractères du pigment, Poncet crut qu'il y avait eu substitution totale du globe par un néoplasme choroïdien; fait en lui-même unique dans la science. ”

“ Si la conjonctive et la cornée sont affectées, elles guérissent avec rapidité sans qu'on ait besoin d'intervenir autrement.
Peu de temps après l'opération, les deux lucarnes latérales tendent à s'arrondir, ce qui permet au malade de se servir de celle externe pour fixer au loin et de celle interne dans le travail de près. Le chirurgien peut inspecter à volonté l'état de l'oeil et, en cas d'ulcérations et de taies, appliquer les topiques voulus. Une fois la paralysie guérie, on n'a qu'à fendre la petite bride centrale avec des ciseaux sans qu'il subsiste la moindre trace apparente. ”

“ Grâce à l'élasticité de la peau et à la tonicité des fibres de l'orbiculaire, la coaptation se fait d'elle-même, sans qu'on ait besoin de recourir à la suture; la cicatriee linéaire, cachée qu'elle est par les plis de la paupière, passe souvent inaperçue. Les plaies transversales ne sont dangereuses, que lorsqu'elles intéressent le ligament suspenseur, la conjonctive et surtout le tendon du releveur; il s'ensuit du ptosis, nécessitant la suture du tendon 2, ou encore l'adhérence de la conjonctive avec le globe, autrement dit du symblépharon. ”

“ Bientôt, il s'ajoute une sensation de pesanteur au fond de l'orbite qui fait croire au malade que son oeil est distendu et plus gros. Dès le début, les exclusions du globe deviennent douloureuses ; aussi le patient tient-il les yeux demi-ouverts et évite tout mouvement de latéralité en inclinant la tête et le cou.
Au bout d'un ou deux jours, il survient une légère bouffissure des paupières, et, ce qui est plus caractéristique, du chémosis séreux accompagné de rougeur de la conjonctive des culs-de-sac, sans sécrétion muqueuse abondante, ni larmoiement marqué. ”

“ Ce qui condamne ces deux hypothèses, c'est que dans le strabisme concomitant vrai, la contracture musculaire manque, au moins au début, et que la déviation strabique se produit toujours dans le sens horizontal, le plus souvent dans l'adduction, quel que soit l'emplacement de l'ulcère cornéen.
Si les taies augmentent le chiffre des strabismes, c'est par suite de l'amblyopie et de l'astigmatisme irrégulier qui en résultent. Suivant que l'individu est hypermétrope ou myope, la déviation se fera en dedans ou en dehors. ”

“ La dilatation énorme des vaisseaux de la tête et du cou, qui est permanente et a pour effet constant d'augmenter le volume du corps thyroïde et du contenu de l'orbite, ne saurait s'expliquer que par la paralysie de celte portion du centre intra-crânien du sympathique, influençant la vascularité seule et non les nerfs de l'iris. Or l'anatomie et la physiologie nous enseignent que ce centre vasculo-sympathique se trouve non loin de celui du nerf vague et de la cinquième paire, dont la section dans le crâne entraîne la rougeur du globe et de l'exophtalmie. ”

“ Nous ne saurions partager l'avis de ceux qui pratiquent dans la même
séance l'ablation des deux glandes.
Ayant eu à notre disposition un certain nombre de glandes palpébraies, nous avons pu nous convaincre par l'examen histologique qu'elles ont la structure de celles normales. Il devient dès lors difficile de soutenir que dans les larmoiements abondants et prolongés, l'hypertrophie y entre pour quelque chose. Tout ce qu'on peut admettre, c'est l'exagération de la sécrétion par des réflexes ayant pour siège
la conjonctive, la cornée et surtout le sac plus ou moins enflammé. ”

“ Envisagé dans son ensemble, le tissu graisseux de l'orbite représente un cône à sommet postérieur, servant à combler l'espace compris entre le globe et les parois osseuses. Les muscles, les vaisseaux et les nerfs y sont tous enfouis, bien qu'à des profondeurs variables.
Chaque muscle, en traversant la masse adipeuse, en reçoit une gaine conjonctive distincte en arrière ; alors qu'en avant toutes ces gaines se confondent entre elles pour former la loge fibreuse du globe. La figure ci-dessous, que nous empruntons à Motais 1, rend parfaitement compte de cette disposition. ”

“ Quant à la contracture du muscle orbitaire de H. Muller, qui produirait, en même temps que l'exophtalmie, l'entre-bâillement des paupières, on ne peut raisonnablement l'admettre. Ce muscle en effet, réduit chez l'homme à quelques fibres lisses perdues dans la fente sphéno-maxillaire et la capsule de l'oeil d'après Sappey, est loin d'avoir la force de son antagoniste, l'orbiculaire, dont l'importance explique bien mieux la lagophtalmie. D'ailleurs, comment comprendre l'excitation permanente d'un muscle? ”

“ D'une façon générale, la tumeur est dure, adhérente ou non à l'os, mais rarement pulsatile. Elle provient du tissu cellulo-graisseux, du nerf optique et de ses gaines, ou du périoste et des os; exceptionnellement elle a pour origine le tractus uvéal et les sinus crâniens. Les cellules qui la composent sont rondes ou fusiformes; tantôt incolores, tantôt fortement pigmentées, elles constituent le leuco-sarcome et le mélano-sarcome. La pigmentation, au lieu d'être totale, peut se borner à certains lobes, d'où dérivent des types mixtes. ”

“ L'individu échappe de la sorte à la réduction des limites opposées du champ de fixation et à la diplopie de sens contraire qui s'ajoute à celle paralytique préexistante.
Toutes choses égales, les cas les plus favorables sont ceux où la paralysie est incomplète, et mieux encore lorsqu'il s'agit d'une contracture consécutive. En pareille occurrence, nous avons pu, en combinant sur le même oeil la ténotomie du muscle rétracté à l'avancement de celui parétique et allongé, voir se rétablir le fonctionnement régulier du globe complètement redressé. ”

“ L'atrophie optique est la règle avec ou sans pigmentation de la papille; l'amélioration progressive jusqu'au rétablissement total de la vue constitue une rareté.
Les fractures indirectes de la voûte, y compris celles du canal optique, reconnaissent généralement pour causes les chutes sur le crâne, des écrasements portant sur le front et sur les tempes. A part les lésions du nerf optique, on constate souvent la paralysie d'un ou de plusieurs nerfs moteurs du globe, par extension du trait de la fracture jusqu'à la fente sphénoïdale. ”

“ Nous étudierons successivement le mode de progression des larmes depuis la commissure externe jusqu'au grand angle, leur passage dans le sac et leur écoulement le long du canal lacrymo-nasal.
En ce qui regarde le premier point, le jeu des paupières a une influence incontestable; à cela il faut ajouter l'action de la pesanteur et la capillarité qui s'exerce dans l'espace compris entre les voiles palpébraux et le globe. ”

“ Il faut se rappeler l'observation classique rapportée par Nélaton, où un bout de canne ayant traversé l'orbite et les fosses nasales, blessé la carotide interne et le sinus caverneux du côté opposé, n'empêcha pas la plaie de se fermer.
On est mis sur la voie par la persistance de la suppuration, ou l'apparition de complications tardives telles que : exophtalmie, abcès profonds, paralysie des nerfs contenus dans l'orbite. Souvent le hasard seul fait découvrir le corps étranger dans le cours d'une intervention, ou lorsque celui-ci, de profond qu'il était, se rapproche des téguments. ”

“ Étant donné que la paralysie ou l'excitation du centre cilio-spinal ne provoque ni exophtalmie, ni goitre, ni tachycardie, force nous est de reporter la lésion dans une partie plus élevée de l'axe cérébrospinal; comme la tachycardie constitue le symptôme constant et initial, auquel succèdent l'augmentation de volume du corps thyroïde et la protrusion du globe, l'altération fondamentale doit siéger dans le territoire du pneumogastrique. ”

“ De ces faits réunis on peut tirer la conclusion que l'ophtalmie tantôt légère, tantôt intense, se borne à l'oeil, ou se lie au coup de soleil électrique de la face et des parties découvertes du corps. L'hyperhémie plus ou moins forte de la conjonctive, le larmoiement et le gonflement des paupières sont constants. A cela s'ajoutent la sensation de gravier, des douleurs parfois violentes, de la photophobie, des photopsies, le rétrécissement de la pupille et l'apparition de mouches volantes. ”

“ En fait de blessures, il en est de toutes sortes, par fleuret, couteaux pointus, ciseaux, alênes, cornes de vache et épines; viennent ensuite celles par projectiles qui se logent dans la cavité, par pénétration du stylet de Bowman dans le cours d'un cathétérisme maladroit, à quoi s'ajoutaient naguère des cas succédant à l'opération du strabisme. Mais, pour qu'un phlegmon s'en suive, il faut que corps étrangers ou instruments soient infectés; sans quoi la cicatrisation par première intention est la règle. ”

“ Lorsque après une plaie, ou une fracture de l'orbite et du crâne, on voit survenir de l'exorbitis accompagné d'ecchymose des paupières et de la conjonctive, sans signes réactionnels locaux, l'hésitation n'est pas possible. Dans les cas d'exophlalmie seule, on tiendra compte de la rapidité de son évolution et de l'ischémie fréquente des artères rétiniennes, ainsi que des apoplexies de la rétine et du vitré qui s'adjoignent parfois. Si l'espace sous-vaginal est envahi, le disque optique ne tarde pas à blanchir et à s'atrophier par compression du nerf. ”