Fente palpebrale

“ Signe de Stellwag : la fente palpébrale; agrandie, laisse voir la sclérotique autour de la cornée; quelquefois même, l'occlusion des paupières est difficile ou impossible. Cet agrandissement de la fente palpébrale, résulte d'une saillie très accentuée du globe oculaire qui écarte les paupières ”

“ L'examen le plus minutieux de la conjonctive et du globe ne montre rien d'anormal ni aucune sécrétion. S'agit-il d'une légère contracture de l'orbiculaire, d'une impotence relative du releveur ou d'une adhérence par capillarité des paupières sur le globe, c'est ce qu'on ne saurait dire. Toujours est-il qu'il ne s'ensuit ni ptosis, ni resserrement de la fente palpébrale, ce qui exclut l'impotence fonctionnelle du releveur et le spasme de l'orbiculaire. ”

“ Ils sont ordinairement situés dans la zone de la fente palpébrale. Le tiers supérieur de la cornée, étant couvert habituellement par la. paupière supérieure, reste le plus souvent indemne. En dehors de ces ulcères bénins se cicatrisant rapidement, il s'en présente encore d'autres — en règle générale, après des traumatismes insignifiants — qui, dès le début, trahissent leur grande gravité par leur teinte jaune de pus et par la saturation prononcée d'un point de leur bord qui paraît jaune et bosselé. ”

“ Les dimensions de la fente palpébrale sont généralement, chez la femme, de quelques millimètres plus petites. L'enfant présente une fente palpébrale dont le diamètre longitudinal est surtout plus petit, tandis que le diamètre vertical est peu diminué, comparativement à ce que l'on observe pour l'adulte : de là cet aspect particulier d'écarquillement. .Chez la plupart des peuples orientaux la fente palpébrale est moins ouverte que chez les Européens. Les Mongols et certaines peuplades arctiques offrent une fente qui se trouve plus inclinée que pour les autres races. ”

“ La partie de la cornée et de la conjonctive sclérale qui n'est pas habituellement couverte par les paupières s'appelle zone de la fente palpébrale. Le globe oculaire, n'étant pas préservé par les paupières dans l'étendue de cette zone, y est particulièrement exposé à une foule d'affections. ”

“ Il est prudent de ne pas s'en tenir à un essai de peu de durée ; car la fente palpébrale, après avoir paru tout d'abord assez large, diminue ordinairement, et cela au bout de quelques heures. Ce phénomène s'observe principalement dans les cas où il existe dans la région du cul-de-sac de faibles adhérences qui cèdent sous la pression du moule. En conséquence, il est bon de conseiller au malade de le porter pendant une nuit, et de procéder ensuite à un nouvel examen. La différence survenue dans l'écartement des paupières fournit les indications d'après lesquelles doit être fait le nouveau moule. ”

“ PAUPIÈRES. — Elles sont, suivant les individus, épaisses, plus ou moins garnies de cils. La fente palpébrale est grande ou petite, horizontale ou oblique, c'est elle qui donne à la physionomie une expression spéciale. A cet égard, on connaît surtout l'oeil mongol. Les yeux mongols sont petits, très écartés, à fente oblique en haut ou en dehors, à commissure externe effilée, à commissure interne masquée par une bride cutanée. Les paupières sont comme boursouflées. L'ensemble simule un clignotement perpétuel- La bride cutanée interne est indépendante du squelette ”

“ Le gonflement oedémateux et, parfois, le luisant phlegmoneux gagnent particulièrement la paupière supérieure, qui surplombe, comme une masse dure et inerte, la fente palpébrale, en rendant toute exploration des plus laborieuses. La protrusion les douleurs peuvent alors acquérir une intensité extrême. En palpant la région malade, on constate que, si la compression de la zone périorbitaire n'est pas douloureuse, par contre, toute tentative pour réduire l'exophthalmie, en repoussant l'oeil dans l'orbite, entraîne une douleur aiguë. ”

“ Il est inutile de faire écarter les paupières au maximum, ou plus que l'opération ne l'exige, le malade ayant d'autant plus de tendance à contracter son muscle orbiculaire que la fente palpébrale est ouverte avec plus de force. L'aide doit être habitué d'ailleurs à prendre la paupière supérieure quand le malade l'a déjà relevée lui-même, et à éviter toute pression sur le globe oculaire ainsi que le renversement des paupières. ”

“ Lorsqu'il n'existe qu'une différence dans l'écartement des fentes palpébrales, il est plus profitable à l'aspect du malade d'obtenir la symétrie des deux yeux en élargissant la fente palpébrale du côté où l'oeil paraît le plus, petit, par l'opération du blépharophimosis que nous décrirons plus loin. ”

“ C'est pour ce motif qu'on peut le voir, même sur le vivant, notamment chez des personnes maigres dont la peau est mince. Alors, si l'on tire les paupières en dehors, on voitle ligament palpébral interne faire saillie sous la peau. De leur point d'origine au ligament palpébral interne, les fibres de la portion palpébrale s'étendent en arc sur la face antérieure des deux paupières, qu'elles recouvrent depuis le bord libre jusqu'au bord orbitaire, et se réunissent finalement au côté externe de la fente palpébrale. ”

“ Le développement des paupières est placé par de Ammon à peu près au commencement du deuxième mois. Au troisième mois, il existe déjà une fente palpébrale, qui est à tel point « ouverte », que constamment presque toute la cornée est à nu, c'est-à-dire que les plis sont encore si peu longs que leur bord dépasse à peine la limite cornéenne. ”

“ La paupière supérieure, par suite de l'affaissement de l'organe qui lui sert de support, s'abaisse peu à peu, jusqu'à ce que son bord libre vienne en contact avec celui de la paupière inférieure et que la fente palpébrale reste fermée d'une façon permanente. ”

“ Le regard devient fixe et présente un aspect de sauvagerie tout à fait caractéristique, en même temps qu'il devient stupide et hébété. Parfois aussi la fente palpébrale semble beaucoup plus allongée que de coutume; les mouvements de clignement sont plus rares, plus incomplets, et, comme l'a démontré de Graefe, le mouvement consensuel de la paupière supérieure manque lors de l'élévation et de l'abaissement de la ligne visuelle. ”

“ Notons enfin que dans toutes les formes chroniques d'entropion causées par le raccourcissement de la muqueuse, la fente palpébrale perd de son étendue, mais encore sous l'influence de l'altération causale.
3° On conçoit sans peine que l'inversion des paupières devienne, pour le malade, bien plutôt que l'ectropion, une source de tourments interminables. En outre, l'action réflexe, excitée dans l'orbiculaire par le frottement des cils, tend toujours très activement à faire progresser le mal. ”

“ On voit encore la fente palpébrale se distendre outre mesure et pathologiquement dans la paralysie du nerf facial, où la paupière inférieure tombe sur la joue (lagophthalmos) , maladie sur laquelle nous aurons occasion de revenir. L'écartement morbide des paupières, produit par la propulsion du contenu de l'orbite, se rattache ordinairement à l'existence dans cette cavité de tumeurs qui chassent l'oeil au dehors, Mais ces affections exigent un traitement propre, et le symptôme dont nous traitons ne saurait devenir l'objet de soins particuliers. ”

“ La cornée transparente occupe la partie moyenne de la fente palpébrale; elle est plus superficielle que la sclérotique et plus exposée que cette dernière aux lésions traumatiques ou à l'introduction des corps étrangers. En l'observant un peu attentivement, il est facile de s'assurer que sa face antérieure n'est pas régulièrement circulaire, mais légèrement ellipsoïde, à grand axe transversal ; la dissection a démontré que sa face postérieure est au contraire parfaitement arrondie. A l'état sain, la cornée présente une assez grande résistance ”

“ En moyenne, on peut prendre comme longueur de la fente palpébrale, chez l'homme, d'un angle à l'autre, 30 millimètres. La hauteur de la fente normalement ouverte, dans le point où elle se trouve le plus écartée, c'est-à-dire en la mesurant à égale distance de l'angle externe et des points lacrymaux, est de 14 millimètres; très souvent elle a 2 ou 3 millimètres de moins. ”

“ Occlusion spasmodique de la fente palpébrale. Elle peut être continue ou intermittente, il semble aux malades qu'il y a quel que chose qui saute dans leur œil, les clignements continuels des paupières sont aussi désagréables à leur entourage qu'à eux-mêmes. Souvent l'affection est causée par une irritation de la conjonctive ou de la cornée (conjonctivite ou kératite) , par un corps étranger qui a pénétré dans le culde-sac des paupières, ou n'est que le symptôme d'une affection nerveuse, de vers intestinaux, ou d'une affection chronique des voies digestives. ”

“ Si la paralysie porte sur les paupières supérieure et inférieure à la fois, la fente palpébrale reste constamment béante de 2 à 4 millimètres. La paupière supérieure, n'obéissant plus qu'à l'action de son muscle propre, le releveur, peut s'élever outre mesure; toutefois, il faut le dire, on n'observe cette prépondérance d'action du releveur que quand le malade regarde en haut. Le défaut qui survient dans la coaptation des paupières, quand l'orbiculaire est paralysé, a été désigné sous le nom de lagophthalmos paralytique. ”

“ Aussi longtemps que les paupières ne se ferment pas exactement, il faut opérer l'occlusion de la fente palpébrale (voir lagophtalmie) au moyen d'un bandeau, pour prévenir le développement d'un ectropion et d'une kératite. Dans les cas de paralysie très prononcée, le bandeau doit être porté constamment; dans les cas légers, il suffit de l'appliquer seulement pendant la nuit. Si la paralysie semble incurable, alors, pour rendre l'occlusion palpébrale possible, on doit recourir à la tarsorraphie. ”

“ Cette déformation des tarses produit celle des paupières auxquelles ils servent de soutien, et de là résulte un entropion des paupières qui, à son tour, provoquera le rétrécissement de la fente palpébrale, le blépharophimosis, qui augmente la pression des paupières contre le globe et surtout contre la cornée, et entretient sur cette dernière un état de vascularisation chronique dont aucun moyen médical ne saurait triompher, vu la persistance de la cause. ”

“ Il va de soi que c'est la partie de la cornée visible dans la fente palpébrale, qui reçoit le plus souvent les corps étrangers, de même que toutes les autres blessures. Ceux qu'on observe le plus souvent dans la cornée sont de petits fragments de fer, notamment chez certains ouvriers tels que : serruriers, forgerons, tourneurs en fer, etc. ”

“ L'inflammation qu'il provoque est toujours vive et, dans les cas graves, appartient aux plus violentes que l'on puisse observer sur la conjonctive. Les paupières sont fortement gonflées, rouges, chaudes et douloureuses au toucher. Dans les cas particulièrement sérieux, les paupières sont dures comme une planche; aussi on ne peut les renverser et même on n'arrive qu'avec peine à ouvrir la fente palpébrale. ”

“ Elles sont accompagnées d'une sécrétion conjonctivale plus ou moins abondante, épaisse, visqueuse, qui s'accumule vers le grand angle de l'oeil et à la base des cils. La fente palpébrale est rétrécie, la paupière supérieure est tombante, par suite d'augmentation de son volume et d'exagération de son poids, que le muscle releveur ne peut plus vaincre qu'imparfaitement. ”

“ C'est par une sorte d'instinct pratique que nous avons d'abord reconnu que, tandis que sur des yeux plats, à cornée petite et fente étroite, on peut procéder largement au dégagement avant de détacher le tendon, en négligeant même jusqu'à un certain point la réunion de la plaie conjonctivale, la plus grande prudence est au contraire dictée lorsqu'il s'agit d'yeux à large cornée, sur lesquels la fente palpébrale se montre très large, l'oeil étant en même temps proéminent. ”

“ La paupière supérieure, plus étendue en hauteur et plus mobile que l'inférieure, se continue avec la région sourcilière; la seconde avec la joue, dont la sépare un sillon accusé surtout du côté nasal. L'espace intercepté entre les bords des paupières, constitue la fente palpébrale dont l'ouverture, de dimensions fort variables avec les individus, rappelle le contour d'une amande à grosse extrémité tournée du côté du nez. La ligne qui représente la fente palpébrale pendant l'occlusion des paupières est placée dans un plan inférieur à celui du méridien horizontal de l'œil. ”

“ C'est en grande partie à cause de lui que la fente palpébrale paraît plus longue, plus large, plus béante sur les yeux myopes. Cet allongement de l'axe optique, ayant lieu d'une façon continue entraîne une distension constante de la choroïde et y provoque progressivement des désordres très-graves. ”

“ Nous sommes obligés chaque fois de placer la cornée tout à fait dans l'angle de la fente palpébrale, et de provoquer ainsi un déplacement définitif qui peut dépasser l'effet désiré.
Il était donc utile de trouver un procédé opératoire d'un effet moindre sur le déplacement du tendon, et qui permît de doser avec plus de précision le degré de ce déplacement. M. de Graefe (1) a parlé le premier des tentatives pour obtenir le déplacement du muscle en avant par une simple suture sans emploi; du fil de traction, surtout dans les cas où ce dernier ne trouvait pas de place; suffisante. ”

“ L'existence de ce tendon palpébral du droit inférieur, primitivement démontré par Tenon, a été mise en doute par Malgaigne ; Richet, au contraire, le considère comme constant ; de mon côté je l'ai cherché souvent et jamais je ne l'ai vu manquer. J'accepte donc sans réserve l'opinion de ce dernier anatomiste qui, d'autre part, me paraît avoir parfaitement établi les usages de cette expansion tendineuse. Nous savons que la paupière inférieure manque de muscle abaisseur ; l'orbiculaire, en se contractant, la porte en haut, la rapproche de sa congénère et produit l'occlusion de la fente palpébrale ”