Édouard Meyer

“ LA DISCISION EMPLOYEE COMME OPERATION PREPARATOIRE A L'EXTRACTION.
Il n'est pas rare d'observer des cas où la cataracte mûrit avec une lenteur désespérante pour la patience du malade qui désire recouvrer la vue ; il arrive alors un moment où le malade n'est plus en état de se servir de ses yeux, tandis que le médecin, par l'aspect particulier de ces cataractes, et par l'observation de la marche antérieure de la maladie, est en droit de conclure que la maturité complète se fera attendre des années encore. ”

“ Lorsque réellement il ne se développe qu'ultérieurement, il faut l'attribuer à plusieurs causes : tantôt la déviation résulte de l'absence de la vision binoculaire, qui permet à l'oeil qui ne fixe pas de s'abandonner aux dispositions naturelles de ses muscles et de suivre les tractions du plus fort d'entre eux ; cette déviation n'aurait pas manqué de survenir lors même qu'on n'aurait pas opéré; tantôt la pupille artificielle peut en effet devenir la cause de la déviation, lorsqu'en ramenant la vision dans l'oeil opéré elle amène la diplopie. ”

“ OPÉRATION DE LA CATARACTE SECONDAIRE. 77
D'autres fois la capsule même s'épaissit, en même temps que son ouverture se referme, et forme de cette manière une opacité plus dense et dont l'existence derrière la pupille se révèle à la simple inspection. Enfin, dans un autre nombre de cas, l'iris prend une certaine part à ce travail inflammatoire, et l'exsudation irienne vient alors s'ajouter à l'opacité capsulaire, à des degrés qui varient entre des synéchies simples plus ou moins nombreuses et la formation de véritables dépôts plastiques. ”

“ C'est cette divergence que nous pouvons faire disparaître par la ténotomie du droit externe, sans crainte de voir se produire un strabisme convergent et une diplopie homonyme pour la vision des objets éloignés. Il est évident que notre opération peut corriger l'insuffisance des droits internes, d'autant plus complètement que le prisme surmonté par l'abduction est plus fort, c'est-à-dire que la force abductrice de l'oeil est plus considérable. ”

“ Lorsqu'on réussit, on peut, dans un certain nombre de cas, conserver l'oeil et même une partie de ses fonctions. Ce qui pourrait arriver de pire, c'est la perte de l'oeil à la suite de l'opération, conséquence à laquelle le malade n' aurait certainement pas échappé, quand même nous n'aurions pas opéré. En outre, ayant débarrassé l'oeil, par notre opération, du corps étranger, nous avons délivré le malade du danger permanent de l'ophthalmie sympathique de l'autre oeil qui, si elle survient, rendrait tout de même inévitable l'énucléation du premier oeil atteint. ”

“ Il est inutile de faire écarter les paupières au maximum, ou plus que l'opération ne l'exige, le malade ayant d'autant plus de tendance à contracter son muscle orbiculaire que la fente palpébrale est ouverte avec plus de force. L'aide doit être habitué d'ailleurs à prendre la paupière supérieure quand le malade l'a déjà relevée lui-même, et à éviter toute pression sur le globe oculaire ainsi que le renversement des paupières. ”

“ Il est évident que c'est la grandeur et la situation de la plaie interne qui déterminent la forme de la pupille artificielle, parce que l'iris, arrêté par la lèvre de la plaie, ne pourra sortir davantage de la chambre antérieure. On comprend, d'après ces mêmes considérations que, lorsqu'on veut exciser l'iris jusqu'au bord ciliaire, il faut placer l'incision dans la sclérotique, parce que, comme l'anatomie l'indique, l'attache ciliaire de l'iris se trouve située en arrière du bord de la cornée. ”

“ La manière dont l'opérateur doit se placer varie naturellement, selon qu'il s'agit de l'oeil droit ou de l'oeil gauche, selon qu'il se sert de l'une ou de l'autre main, et d'après le genre d'opération à exécuter. Prenons comme exemple l'extraction à lambeau. Pour l'oeil gauche, le chirurgien peut se placer en face du malade et opérer de la main droite; pour l'oeil droit, au contraire, il faut opérer de la main gauche, si l'on se trouve en face du malade, ou se placer derrière sa tête, si l'on préfère opérer de la main droite. ”

“ Lorsqu'on examine attentivement, et en se servant de l'éclairage oblique, les yeux opérés de la cataracte et dont la force visuelle est restée au-dessous de ce qu'elle doit être, en faisant la part de l'âge du malade, et après avoir corrigé selon les règles établies l'anomalie de la réfraction, on reconnaît souvent comme cause de la faiblesse visuelle l'existence d'une opacité excessivement légère, tendue comme une toile d'araignée derrière la pupille. ”

“ Si ces expériences démontrent que l'effet produit par l'opération n'est pas suffisant, il est toujours facile de l'augmenter par les moyens connus : En débridant davantage le tissu cellulaire qui arrête le déplacement du muscle en arrière; en dirigeant en dedans après l'opération, à l'aide des louchettes, l'oeil opéré; en pratiquant plus tard la même opération sur l'autre oeil. Lorsqu'au contraire la convergence dépasse la mesure voulue, nous devons restreindre immédiatement l'effet opératoire par une suture conjonctivale, et faire diriger l'oeil du malade du côté du muscle opéré. ”

“ L'opération du staphylôme de la cornée a pour but de débarrasser l'oeil d'une ectasie, quelquefois progressive, qui gêne les mouvements de l'oeil, empêche l'occlusion des paupières et devient souvent ainsi une cause d'irritation prolongée. Elle s'exécute d'après les méthodes suivantes : L'incision, l'ablation totale ou partielle, l'application, à travers le globe de l'oeil, d'un séton qui, à l'aide de la suppuration consécutive, change l'oeil en un moignon atrophique. ”

“ En effet, j'en ai vu guérir, par cette méthode, sans l'emploi du caustique et sans autre traitement local quelconque. Quel que soit d'ailleurs le moyen par lequel on ait provoqué l'écoulement du sang, on l'arrête sans difficulté en remettant dans sa position normale la paupière renversée ; puis on débarrasse le sac conjonctival des caillots de sang qui s'y arrêtent parfois, et l'on engage le malade à appliquer quelques compresses fraîches sur l'oeil, pour combattre la sensation de chaleur qui suit la petite opération. ”

“ Comme, d'une part, il n'est jamais agréable d'opérer au moment d'une inflammation, et que, d'autre part, nous ne pouvons savoir pendant combien de temps l'iris supportera la présence d'un corps étranger, sans que l'oeil soit envahi par une inflammation qui menace son existence, l'extraction immédiate du corps étranger est presque toujours indiquée. Ajoutons à cela, que l'expérience a démontré, que la rétention d'un corps étranger dans l'intérieur d'un oeil devenu malade par suite, est une des causes les plus fréquentes de l'ophthalmie sympathique deson congénère. ”

“ D'habitude, on pratique, à l'endroit de la plus forte proéminence de la tumeur une incision parallèle au bord orbitaire, incision qui doit pénétrer jusqu'à la surface de la tumeur que l'on met ainsi à nu. Lorsque la tumeur a une grande étendue, il peut devenir nécessaire de faire une incision en forme de T. En tout cas, on sépare soigneusement la tumeur des parties environnantes, on l'attire à l'aide de pinces ou du tenaculum de Musseux, et l'on finit par la détacher de toutes ses adhérences à l'aide du bistouri ou des ciseaux. ”

“ Lorsqu'on se sert du couteau, on le tient comme un couteau à cataracte, et on l'introduit à plat dans l'incision de la cornée, la pointe mousse glissant contre la surface postérieure de cette membrane, en évitant de toucher l'iris, et en dirigeant le tranchant vers l'angle à agrandir. On incise en retirant le couteau à soi, puis on l'avance de nouveau et l'on fait une nouvelle incision, toujours en ramenant l'instrument, et ainsi jusqu'à ce que l'on ait agrandi suffisamment l'incision du limbe conjonctival. ”

“ L'extraction d'une opacité capsulaire à travers une plaie linéaire de la cornée ne doit être conseillée que dans les cas où il n'existe pas de continuité directe entre les débris capsulaires et le bord de la pupille ; même alors, nous devons engager l'opérateur à une grande précaution et à l'abstention, si de légères tractions n'amènent pas l'opacité au dehors. Un tiraillement prolongé exercé sur l'iris ou sur les procès ciliaires devient fréquemment la cause d'iritis ou d'irido-cydites pouvant amener la perte de l'oeil. ”

“ Si l'on n'excise pas un repli très-large, l'effet est minime, ou bien on risque, si l'on donne à l'excision une grande étendue, de défigurer le malade ou de produire une insuffisance de la paupière supérieure qui empêche l'occlusion de la fente palpébrale. Cette circonstance, jointe à l'impossibilité d'abriter alors, comme il faut, le globe de l'oeil, devient la cause d'irritations pénibles et d'inflammations dangereuses du globe oculaire. ”

“ Dans les cas où le strabisme est très-prononcé, son diagnostic ne présente aucune difficulté; la simple inspection des yeux suffit, et il ne nous restera, pour plus de précision, qu'à rechercher les symptômes qui caractérisent le strabisme non paralytique. Mais, lorsque la déviation est peu prononcée, un examinateur peu exercé pourrait avoir quelque difficulté, surtout pour trouver lequel des deux yeux est celui qui louche. Pour se tirer d'embarras, on n'aura qu'à recouvrir alternativement l'oeil droit et l'oeil gauche, pendant que le malade fixe un objet éloigné de 6 ou 8 pieds doses yeux. ”

“ En résumé, l'iridectomie doit être pratiquée sur un oeil quand même l'autre est normal, parce qu'elle ne peut dans aucun cas nuire à la vision de ce dernier, et qu'elle a des avantages réels toutes les fois que l'on peut espérer obtenir une vision assez nette. La satisfaction seule qui résulte de la possession des deux yeux doit nous engager à l'opération, car quelle n'est pas l'inquiétude de l'homme borgne qui ne peut oublier qu'un peu de poussière, une légère ophthalmie qui atteint son oeil unique peut le rendre, pendant quelque temps du moins, tout à fait aveugle. ”

“ Nous sommes plus heureux pour l'explication de l'influence favorable que l'opération en question exerce sur la conservation des yeux atteints de synéchies postérieures multiples, ou occupant le bord pupillaire tout entier, comme on l'observe dans les cas d'iritis et d'irido-choroïdite chroniques. C'est justement l'existence de ces synéchies, comme M. de Graefe l'a si bien fait observer, qui entretient la maladie. En effet, l'iris, sous l'influence des variations de la lumière et de l'accommodation, est, pour ainsi dire, en mouvement incessant ”

“ Le prolapsus du corps vitré est un accident bien plus rare ; il peut être causé par le cystitome, lorsque celui-ci pénètre directement à travers une cataracte mince dans le corps vitré, ou par une contraction violente des muscles de l'oeil, ou enfin par une pression maladroite sur le globe oculaire. Si cet accident survient avant l'expulsion de la cataracte, il faut procéder immédiatement à l'extraction du cristallin au moyen d'une curette introduite dans l'oeil. ”

“ Nous sommes obligés chaque fois de placer la cornée tout à fait dans l'angle de la fente palpébrale, et de provoquer ainsi un déplacement définitif qui peut dépasser l'effet désiré.
Il était donc utile de trouver un procédé opératoire d'un effet moindre sur le déplacement du tendon, et qui permît de doser avec plus de précision le degré de ce déplacement. M. de Graefe (1) a parlé le premier des tentatives pour obtenir le déplacement du muscle en avant par une simple suture sans emploi; du fil de traction, surtout dans les cas où ce dernier ne trouvait pas de place; suffisante. ”

“ Si le corps étranger se trouve derrière l'iris, dans le cristallin, notre manière d'agir doit dépendre du degré de réaction de l'oeil en général. En cas d'iritis très-légère et que nous pouvons combattre efficacement par les moyens habituels, notre attention sera dirigée sur la formation de la cataracte traumatique et sur ses suites. Chez des individus jeunes encore, il suffit quelquefois, pour calmer l'inflammation, d'instiller de l'atropine pour maintenir la pupille aussi dilatée que possible. ”

“ La nécessité de débarrasser aussi rapidement que possible l'oeil enflammé de la cataracte, cause directe de l'inflammation, est trop évidente pour que nous cherchions à nous y appesantir. Dans cette circonstance, la consistance de la cataracte et le danger de l'extraction à lambeau expliquent le choix que nous faisons de l'incision linéaire. Il pourrait, à priori, paraître dangereux de la combiner avec l'iridectomie, lorsque l'iris est le siège de l'inflammation. ”

“ Ou l'antagoniste du muscle opéré a toute sa puissance, et alors il suffira de la volonté du malade et de l'emploi des louchettes pour ramener la rotation nécessaire de l'oeil ; ou l'antagoniste est insuffisant, et, dans ce cas, il faudrait choisir pour la guérison du strabisme une autre opération de déplacement en avant, que nous décrivons plus loin; sauf dans les cas de strabisme convergent compliqué d'une légère insuffisance du muscle droit externe où nous employons alors un moyen plus simple, dont fait usage M. de Graefe, pour venir en aide à l'action du muscle insuffisant. ”

“ L'application des sangsues devant ou derrière l'oreille du côté opéré est d'un bon effet lorsqu'on n'a pas affaire à des individus trop affaiblis.
Lorsque cette iritis survient au moment de la cicatrisation et paraît provoquée par un prolapsus irien, nous persistons dans l'emploi du bandeau compressif, qui est certainement le moyen le plus utile pour accélérer la marche de la cicatrisation et pour éviter les modifications de courbure de la cornée qui résultent presque constamment de l'enclavement permanent d'une partie de l'iris dans la plaie. ”