Diplopie

“ Les uns se dissipent d'eux-mêmes : ce sont la diplopie, les tremblements convulsifs, le larmoiement et la fatigue des yeux ; les autres ne cèdent pas aux seuls efforts de la nature, mais ils peuvent être guéris par une opération nouvelle, telles sont la déviation en sens inverse, quand elle est prononcée, la diplopie persistante, la récidive.
Quant à l'excavation qui peut se former à l'angle interne de l'œil, c'est un inconvénient trop léger et qui se manifeste d'ailleurs trop rarement pour constituer une objection sérieuse à la strabotomie. ”

“ Quand la diplopie persiste ainsi sans avoir la moindre tendance à s'en aller d'elle-même, elle ne devient pas pour cela incurable. Pour y remédier , si les yeux présentent une déviation soit en dedans, soit en dehors, il faut avant tout chercher à les redresser; et si l'on obtient un parallélisme parfait par cette nouvelle opération, on arrive presque à coup sûr à faire cesser aussi la diplopie. C'est ce que j'ai observé dans trois circonstances où la vue double qui coïncidait avec un léger strabisme externe consécutif a disparu sous l'influence de la section du muscle abducteur. ”

“ Quel est le système malade en ce cas-là? le système musculaire de l'appareil oculaire; car ici la diplopie est constante et dure autant que l'affection. L'habitude n'y change rien. Le système musculaire est lésé, dans sa sensibilité, non plus dans son action seulement, comme dans le cas de contracture ou de spasme. Le moniteur du sensorium est atteint : la diplopie est éternelle. L'oeil ici ne peut même pas s'isoler, comme on voit qu'il le fait souvent dans le strabisme actif. ”

“ Les strabiques, malgré leur strabisme, voient simple ; ils voient quelquefois double pendant une maladie, sous une émotion, ou même après redressement de l'œil dévié. La loucherie volontaire est possible sans la diplopie, et la diplopie volontaire sans loucherie. Notre ordinaire vision simple avec deux yeux est peut-être une acquisition fragile. Et ces faits, ces difficultés laissent entière la question de l'organicité, de la réalité ou de la simulation de la diplopie hystérique. ”

“ Quelle que soit la direction de l'attention du sujet frappé d'insuffisance, que l'objet soit porté à droite ou à gauche, la diplopie le suit : les muscles intacts, en synergie régulière sur une convergence donnée, se meuvent en partie liée, suivant la direction imprimée par l'attention, portant leur diplopie avec eux dans tous les sens. ”

“ Si l'on place un prisme à réfraction verticale sur l'un des yeux et un verre coloré sur l'autre, certains strabiques accusent de la diplopie, mais, chose curieuse, les images sont sensiblement l'une au-dessous de l'autre, c'est-à-dire que malgré la déviation, elles se comportent comme si les yeux étaient droits. Redressons l'œil dévié par une opération, la diplopie persiste, mais avec fausse projection, comme si l'individu était atteint d'un strabisme paralytique. ”

“ DIPLOPIE. MONOCULAIRE. — Celle-ci n'a rien à voir avec le strabisme. Elle provient de ce que l'oeil n'est pas emmétrope et que les faisceaux lumineux qui arrivent sur la rétine dissociés, en traversant l'oeil, viennent l'impressionner en deux points différents. C'est en somme l'expérience de Scheiner : il y a diplopie toutes les fois que la rétine n'est pas accommodée. Les leucomes cornéens, les cataractes centrales, les iridodialyses déterminant deux pupilles, la polycorie, des contractions du muscle ciliaire peuvent amener la diplopie monoculaire. ”

“ Ne croyez pas que diplopie signifie toujours paralysie d'un nerf ou d'un muscle de l'oeil. S'il faut ordinairement deux yeux pour voir double, il existe une diplopie monoculaire et le malade voit double AVEC UN SEUL OEIL, dans quelques lésions intra-oculaires (cataractes, etc.) .
Cause de la diplopie. — Pourquoi voit-on double quand on a une paralysie d'un muscle ou nerf de l'oeil? Ceci est aisé à comprendre. Un des yeux a perdu son équilibre, il ne peut arriver à mettre sa région maculaire, point central de la vision distincte, dans la même position que celle de l'autre oeil. ”

“ La diplopie est une recherche plus délicate que l'observation du strahisme même, car s'il y a une parésie légère d'un muscle oculo-moteur, il peut ne pas se présenter de strabisme notable, et cependant le malade peut accuser très nettement de la diplopie. Pour se rendre compte d'un strabisme paralytique, nous invitons le sujet à suivre notre doigt, en le mouvant latéralement, puis verticalement, et nous observons s'il y a quelque déficit dans le mouvement de l'un ou des deux yeux dans un sens quelconque. ”

“ Dans le strabisme, bien qu'il n'y ait pas de paralysie, il existe un défaut évident de correspondance dans l'action des muscles des yeux, et au début de l'affection, la vision est double ; mais la diplopie peut aussi résulter d'un degré de distorsion des yeux et d'une gène de leurs mouvements, si légères qu'on peut à peine les reconnaître. ”

“ La diplopie est souvent le principal et quelquefois le seul symptôme dont se plaigne le malade. En faisant passer un objet devant lui, d'un côté à l'autre, puis de haut en bas, et en le priant de le suivre des yeux sans bouger la tête, on reconnaît quel est celui des deux yeux et quels sont les muscles affectés, même quand la paralysie est très peu prononcée. ”

“ La diplopie, dans l'ataxie est, dans la règle, la conséquence de la paralysie d'un des muscles moteurs de l'œil ; dans la sclérose en plaques, au contraire, elle est surtout liée à une paralysie des mouvements associés des deux yeux. ”

“ Images homogènes vues presque toujours parallèles. La diplopie existe dans toutes les positions du champ du regard, plus accusée à gauche qu'à droite où existe une inclinaison des images en haut, qui est d'ailleurs peu appréciable. ”

“ Lorsque la convergence des axes optiques est détruite, tous les objets produisent deux images et il y a diplopie. Pour obtenir la diplopie, il suffit, par une pression convenable exercée sur l'un des globes loculaires, de déplacer l'axe de ce globe et d'empêcher sa convergence avec celui de l'autre ail. De même, beaucoup de personnes affectées de strabisme et dont l'infirmité n'est pas invétérée, sont astreintes à ne se servir que d'un œil, pour éviter la diplopie. ”

“ La diplopie se lie toujours à un trouble dans la sensibilité musculaire. —Si nous nous reportons aux classifications des diverses espèces de strabisme, nous pouvons, au point de vue qui fixe ici notre attention, les réduire à deux genres : ceux dans lesquels le tissu musculaire a conservé la propriété sensible spéciale normale qui lui sert à mesurer son action ”

“ De cette position défectueuse du globe oculaire résulte l'apparition de la diplopie ; la fausse image est projetée plus haut que celle de l'oeil sain, le maximum d'écart se produit quand l'oeil est porté en dedans ; de plus l'oeil malade étant un peu dans l'adduction, la diplopie est homonyme; enfin, en raison de l'inclinaison défectueuse du méridien vertical en dedans, la fausse image paraît inclinée de bas en haut et de dedans en dehors, elle s'écarte donc de la vraie par son extrémité supérieure et s'en rapproche par son extrémité inférieure. ”

“ Il est d'observation courante que, dans ces expériences, beaucoup de sujets accusent de la diplopie avec un prisme déterminé, et qu'un moment après, ils disent voir simple ; souvent même, en augmentant le degré, ils réussissent à vaincre l'action de prismes plus forts.
La manifestation de la diplopie provoque sûrement des réflexes moteurs dans des limites déterminées, non seulement dans le sens horizontal, mais aussi dans le vertical, comme nous l'avons indiqué en traitant du strabisme vertical. ”

“ Par une attitude spéciale de la tête, le malade atteint de paralysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe que dans une moitié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n'était pas paralysé ; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. ”

“ Quelle qu'elle soit, la diplopie gêne beaucoup la vue et donne à la démarche un caractère d'hésitation et d'incertitude très-pénible ; elle est insup-
portable pour celui qui en est atteint et il cherche toujours à l'éviter, même en se passant du service d'un de ses yeux comme le font les strabiques.
La diplopie binoculaire dépend d'un défaut de convergence des axes optiques des deux yeux, qui normalement doivent se rencontrer sur l'objet fixé. Elle est le symptôme de diverses affections et en particulier des paralysies des muscles de l'œil, du strabisme au début, etc. ”

“ On retrouve les mêmes caractères que précédemment, avec cette différence que la diplopie se produit spontanément, comme dans les paralysies ordinaires, par la seule application d'un verre coloré sur l'un des yeux. On observe chez certains malades une particularité curieuse, qui atteste l'abolition complète de la faculté cérébrale de fusionnement. La convergence se trouve immobilisée en état de contracture plus ou moins prononcée, faisant rencontrer les axes à la distance de 2 mètres, par exemple. En deçà de cette distance,
la diplopie est croisée, au delà elle est homonyme. ”

“ Dans la diplopie, les deux images n'ont pas la même netteté : celle qui correspond à l'œil sain est normale, mais celle qui répond à l'œil dévié est toujours plus ou moins trouble et vague, ce qui tient tl ce qu'elle se peint non plus sur la macula, mais sur quelque portion plus ou moins excentrique de la rétine, malhabile à la vision directe. C'est pour cela que, lorsqu'on recherche la diplopie, il n'est pas indifférent de placer le verre coloré devant l'œil sain ou devant l'œil dévié. ”

“ Les doubles images n'apparaissant, dans les paralysies, qu'au moment; où le muscle paralysé doit entrer en jeu, et le droit inférieur étant l'une des deux composantes du mouvement direct en bas du regard, la diplopie ne se manifestera que dans la moitié inférieure du champ de la vision. ”

“ Au bout de deux ans, parut la diplopie qui succéda à une céphalée intense qui résista au traitement par l'iodure de potassium. Tout fut fait pour la guérir : traitement spécifique mercuriel et ioduré, électrisation des muscles de l'oeil pendant trois mois : rien ne réussit et aujourd'hui le malade ne souffre plus des yeux, mais conserve du strabisme et doit porter un verre opaque pour ne pas avoir de diplopie et de vertige. ”

“ TROUBLES DE LA PHONATION — BITONALITÉ. 569
ralysies syphilitiques du larynx à celles des muscles moteurs de l'oeil. Quand ceux-ci sont frappés, il existe toujours de la diplopie. Eh bien, la bitonalité est l'analogue de la diplopie.
Il arrive un moment où la voix, après avoir été plus ou moins complètement éteinte, revient avec des sons mauvais, faibles et discordants, mais qui, cependant, permettent au malade de se faire entendre à une certaine distance. Il ne faudrait pas toujours rapporter, ce mieux à une diminution de la paralysie musculaire. ”

“ D'après ce que nous savons des conditions nécessaires à l'accomplissement de la vision binoculaire, la diplopie, sensation bien plus pénible, bien plus fatigante encore que celle de la vision confuse, devrait toujours se produire dans le strabisme. Le dédoublement des objets existe, en effet, au début chez un certain nombre de strabiques ”

“ Et, à cet égard, nous devons rappeler qu'il y a peu de fractures de la base qui laissent les parois orbitaires intactes. Ce qui attire tout d'abord l'attention du malade, lorsqu'il sort de sa torpeur, ce sont les douleurs du côté blessé et le susurrus ; la difficulté de relever la paupière supérieure frappe, plus particulièrement, l'entourage du malade. La diplopie, dont il se plaint, est due à une paralysie plus ou moins complète du droit externe. Bien plus souvent que dans les cas spontanés, il y a, ici, trouble et perte de la vision et de l'ouïe du côté blessé. ”

“ En réalité la diplopie n'existe d'une façon régulière et constante que dans les cas de paralysies musculaires, surtout au début de l'affection, car il arrive aussi que le malade cesse de l'accuser après une certaine durée plus ou moins longue et que nous sommes obligés d'employer le verre rouge et le prisme pour la lui rendre consciente. ”

“ Lorsqu'on a affaire à un strabisme, non plus paralytique, mais concomitant, le même moyen, lorsque la diplopie est susceptible d'être obtenue, peut trouver son emploi pour reconnaître la présence et le sens d'une déviation, ainsi que sa nature concomitante, qui sera nettement établie par la constance de l'écart des images. ”

“ D'autre part, la vue est souvent du genre de celle des presbytes ou des hypermétropes ; tant qu'elle est nette, malgré l'insuffisance ou le trop de longueur relative des droits externes, ces muscles trouvent en eux assez de force pour faire disparaître physiologiquement une diplopie homonyme. Mais quand l'objet devient trop rapproché et les images suffisamment confuses pour ne plus occasionner une diplopie gênante, l'insuffisance n'est plus combattue par l'acte de la vision une, et dès lors se manifeste par la convergence subite de l'un des yeux. ”

“ Il est naturel de penser que la dissociation des axes oculaires doit, à priori, amener de la diplopie, mais nous ne trouvons pas cela dans la pratique. Quand un strabisme est fixé et dure depuis un temps notable, il n'y a plus de diplopie. ”

“ On constate en outre : 1° un ptosis (paralysie du releveur palpébral) , qui, lorsqu'il est complet, masque la diplopie; 2° la dilatation de la pupille (mydriase) et la perte de la vision rapprochée (paralysie de la pupille à l'accommodation) .
Quand la paralysie de la IIIe paire est double (lésion double des noyaux ou des filets radiculaires : foyer interpédonculaire) , le ptosis, la mydriase, le strabisme externe et la diplopie croisée sont doubles.
b. Paralysies partielles. — Un seul ou un petit nombre des muscles innervés est quelquefois touché. ”