Photinos Panas

“ Si vous avez reconnu une paralysie des élévateurs, vous procéderez exactement de la même façon au diagnostic du muscle et du côté paralysé, en vous souvenant que la position du globe oculaire qui favorise l'action du droit inférieur est aussi celle où le droit supérieur détermine son maximum d'effet et que l'adduction facilite les mouvements d'élévation du petit oblique, comme les mouvements d'abaissement du grand oblique. ”

“ Eh bien, pour les raisons que je viens de vous développer, dans la paralysie du droit externe, l'œil étant dévié en dedans et, par conséquent l'image se peignant en dedans de la macula, le malade projettera en dehors l'image fautive; il aura de la diplopie homonyme. Cette diplopie ne se produira pas dans toute l'étendue du champ du regard; elle ne fera son apparition que lorsque le muscle impuissant sera sollicité à se contracter, dans la moitié du champ du regard correspondant au côté où le droit externe est
paralysé. ”

“ Tel est le malade couché actuellement à la salle Saint-Julien, et qui est entré dans nos salles pour une paralysie du releveur et de l'affaiblissement de la vue. C'est un ataxique, les réflexes sont abolis et sa pupille commence à s'atrophier. Parmi les muscles extrinsèques de l'œil, seul le releveur de la paupière est paralysé. Nous notons, en outre, que la pupille rétrécie ne réagit plus sous l'influence de la lumière, mais passe, sous l'influence des efforts d'accommodation, par des alternatives de rétrécissement et de dilatation. ”

“ Si l'un des muscles droit interne est parésié, on aura de la diplopie dès que la position de l'objet lumineux exigera, pour que cet objet soit fixé, plus d'adduction que n'en peut fournir le muscle. On reconnaîtra que c'est un adducteur qui est en cause à ce fait que la diplopie sera croisée, c'est-à-dire que, si le muscle droit interne de l'œil gauche est insuffisant, il extériorera la fausse image à droite de celle vue par l'œil droit et inversement. ”

“ La paralysie peut se cantonner dans le sphincter irien et respecter le muscle ciliaire : c'est ce qu'on observe chez les ataxiques, qui présentent le signe d'Argyl Robertson.
Enfin, vous verrez des paralysies respecter toute la musculature extrinsèque de l'œil et se localiser dans l'iris et le muscle ciliaire. Tel est le cas, pour ne citer qu'un exemple, de la paralysie de l'accommodation qui survient après les angines diphthéritiques. ”

“ Nous dirons donc de la femme que vous venez de voir qu'à côté de la lésion bulbaire, cause de la paralysie du droit externe, elle fait un processus irritatif dans la région des noyaux de son oculo-moteur. Il résulte de cette rétraction de l'antagoniste dans les paralysies musculaires que, lorsque celles-ci guérissent après avoir duré un certain temps, la déviation n'en subsiste pas moins, un véritable strabisme s'étant alors substitué à la paralysie. ”

“ Les simulateurs parviennent à supprimer le réflexe lumineux en instillant dans leur œil quelques gouttes d'une solution d'atropine; mais cet alcaloïde détermine une mydriase énorme, qui éveille tout de suite l'attention et met l'observateur en garde contre une supercherie, car, dans l'amaurose, la dilatation de la pupille est une dilatation moyenne.
Et cependant, Messieurs, un homme peut devenir amaurotique et conserver ses réflexes pupillaires. ”

“ Pour résoudre cette question, souvenez-vous qu'en raison de leur direction croisée par rapport à l'axe antéro-postérieur de l'œil, il existe, pour les deux muscles associés dans l'abaissement de la pupille, certaine position de l'œil qui leur permet, mieux que toute autre, de développer leur maximum d'action. Le petit oblique produira son effet abaisseur maximum, pendant que le regard se dirige en dedans, alors que l'axe antéro-postérieur de l'œil tend à devenir parallèle au plan de ce muscle. ”

“ Quant à son point de départ, il est double, car le réflexe peut être provoqué par l'entrée en action soit du muscle droit interne, soit du muscle ciliaire. Mais vous savez les rapports intimes qui existent entre la convergence et l'accommodation ; le réflexe a donc pour point de départ ordinaire la contraction simultanée de ces deux muscles. On provoque le réflexe en faisant regarder le malade au loin, puis en lui ordonnant de fixer le bout de son nez: à ce moment, la pupille se rétrécit. ”

“ Il est évident que, de près, la vue sera encore plus mauvaise que de loin. Donnez à cet hypermétrope, pour voir de loin, un verre convexe corrigeant exactement son hypermétropie, ajoutez trois ou quatre dioptries au verre destiné à voir de loin, afin de lui permettre de lire et d'écrire, et vous rendrez une vision nette à cet hypermétrope, qui pourra dès lors vaquer à ses occupations. Si l'hypermétrope n'a pas besoin d'un verre corrigeant exactement sa réfraction, déterminée objectivement à l'ophthal- moscope, c'est qu'il a non pas une paralysie, mais une simple parésie de l'accommodation. ”

“ Ces muscles attirent purement et simplement de leur côté le méridien horizontal de l'œil. Le muscle droit externe est purement abducteur, le muscle droit interne purement adducteur et aucun d'eux n'a d'influence sur le méridien vertical. Quand il y a paralysie d'un de ces muscles, on aura de la diplopie homonyme ou croisée, mais, en aucun cas, l'image fautive ne sera inclinée, à moins que quelque autre muscle ne soit frappé en même temps. ”

“ Effectivement, ce muscle est, avant tout, rotateur en dehors du méridien vertical et, de plus, abducteur de la pupille. L'œil, en même temps qu'il s'élèvera, sera entraîné en dehors, et la diplopie sera non seulement verticale, mais encore croisée, comme cela survient chaque fois qu'un adducteur est paralysé et que la pupille est entraînée dans l'abduction par l'antagoniste. ”

“ La paralysie peut frapper tous les filets de l'oculo-moteur, aussi bien ceux destinés aux muscles extrinsèques que ceux qui se rendent aux muscles intrinsèques : en pareil cas, on dit que la paralysie est totale. Souvent, au contraire, on voit la paralysie se localiser dans un ou plusieurs des muscles innervés par la troisième paire, sans en affecter la totalité. ”

“ Enfin, l'ophthalmoplégie est mixte lorsqu'il existe une paralysie qui englobe à la fois les muscles extrinsèques et les muscles intrinsèques de l'œil.
On conçoit parfaitement qu'une foule de lésions peuvent détruire ou comprimer les nerfs en différents points de leur trajet, et donner lieu à des paralysies multiples, à de l'ophthalmoplégie. Dans la paroi du sinus caverneux notamment, ou au niveau de la fente sphénoïdale, une lésion unique, même de minime étendue, peut intéresser à la fois plusieurs troncs nerveux ”

“ A côté des paralysies limitées à un des nerfs moteurs, il n'est pas rare de rencontrer la paralysie de deux ou plusieurs nerfs d'un même œil ou bien une paralysie qui frappe des muscles aux deux yeux simultanément, et l'on donne depuis quelques années le nom d'ophthalmoplégies aux paralysies qui revêtent cette physionomie clinique. ”

“ Le malade ayant toujours le verre de couleur devant un œil, vous lui faites tenir la tête immobile, afin que les muscles du cou ne viennent pas faciliter la direction du regard vers tel ou tel point, vous tenez à la main un objet lumineux quelconque, tel qu'une bougie allumée, et vous engagez le malade à la suivre du regard et à vous avertir dès qu'il verra double. ”

“ Faites porter le regard en haut, le malade ne peut vous obéir. Tout mouvement d'élévation, même partiel, même minime, est devenu impossible. C'est que les deux élévateurs : le droit supérieur, ou élévateur direct, et le petit oblique, ou élévateur accessoire, sont tous deux innervés par la troisième paire, et que tous'deux étant paralysés, aucune force ne peut les suppléer. ”

“ Quels sont les signes de la paralysie complète et totale de la troisième paire :
a) Le malade s'avance vers vous la tête rejetée en arrière. La paupière supérieure paralysée recouvre une grande partie de la cornée, et le malade ne peut la relever, même très légèrement, qu'en faisant appel à l'action du muscle frontal, qui peut suppléer en partie celle du releveur (suppléance
dont on tire parti dans l'opération du ptosis) . ”

“ Chez l'homme, il n'existe plus ou n'est plus représenté que par les fibres musculaires lisses annexées à la capsule de Tenon. Cette suspension de l'œil dans sa cavité par les muscles qui le meuvent explique la protusion du globe oculaire, qui survient après la section d'un des muscles droits, et la diminution de la fente palpébrale dans le strabisme, par suite de la rétraction d'un des muscles. ”

“ Tous les muscles extrinsèques de l'œil innervés par la troisième paire, droit supérieur, droit interne, droit inférieur et petit oblique sont complètement paralysés et demeurent immobiles malgré les efforts de la patiente. L'œil, porté en bas et en dehors, n'obéit plus qu'à l'action des muscles droit externe et grand oblique, dont l'innervation est demeurée intacte. ”

“ En thèse générale, plus une paralysie est dissociée, plus son origine doit être cherchée dans les centres, du côté des circonvolutions ou des noyaux bulbaires, c'est-à-dire au sein de la substance où sont éparpillées les racines qui se réuniront plus tard pour former les troncs nerveux. ”

“ Plus l'insertion est voisine de la cornée, plus grande est la force du muscle. Le droit interne est beaucoup plus puissant que son antagoniste le droit externe, et cela devait être, car l'adduction est le mouvement actif, nécessité à chaque instant pour les besoins de la convergence. L'abduction, au contraire, n'est presque jamais utilisée. C'est la position de repos de l'œil, celle qu'il prend, par exemple, dans le sommeil chloroformique.
Muscles obliques. — Au nombre de deux : le grand oblique et le petit oblique. ”

“ Bref, on se trouve en face d'une paralysie dissociée, et parmi les muscles extrinsèques de l'œil, innervés par l'oculo-moteur, on peut constater que les uns continuent à fonctionner régulièrement, tandis que les autres sont plus ou moins frappés d'impuissance motrice. ”

“ Tous les muscles auxquels commande le moteur oculaire commun seront paralysés, les mouvements de convergence de l'œil droit seront impossibles, et cependant nous verrons persister des mouvements d'adduction de l'œil droit quand l'œil gauche se portera en dehors, de sorte que les deux yeux pourront se diriger parallèlement vers la gauche. ”

“ Le malade ne voit pas double de loin, mais seulement dans la vision rapprochée, il n'y pas de diplopie dans la moitié externe du champ du regard ou du moins celle-ci, si elle existe, n'est pas homonyme. Cela suffit; les droits externes ne sont pas en cause, vous pouvez chercher du côté de la troisième paire. ”

“ L'intelligence est parfaite et il n'y a point eu de convulsions. De plus, il n'y a pas d'exemple de paralysie corticale complète de l'oculo-moteur, et celle-ci ne pourrait exister sans des altérations très étendues des circonvolutions qui se traduiraient par de graves symptômes d'ordre intellectuel et moteur. ”

“ Dans les cas douteux, vous trouverez un précieux moyen de diagnostic dans l'étude des doubles images. Vous savez que., lorsqu'il y a une déviation paralytique de l'œil, le cerveau n'en a pas conscience et que l'œil dévié projette dans une direction vicieuse les objets qui viennent se peindre sur sa rétine. Ainsi quand une portion plus externe de cette membrane vient, par suite de la position anormale de l'œil, à être impressionnée par l'image au lieu de la macula, l'image sera projetée en dedans ”

“ Pourquoi cette persistance d'action du droit interne dans les mouvements de latéralité? Je viens de vous le dire, Messieurs ; dans cet ordre de mouvements, l'innervation du muscle droit interne dépend du la sixième paire du côté opposé qui est demeuré intact. ”

“ Paralysie intérieure de l'œil. — Vous savez que du rameau de l'oculo- moteur, qui se rend au muscle petit oblique, se détache un petit filet qui forme la racine motrice du ganglion ophtalmique et va ensuite présider, par l'intermédiaire des nerfs ciliaires, à la contraction du sphincter irien et aux mouvements d'accommodation. Dans la paralysie totale de la troisième paire, on observe donc la dilatation de la pupille, qui ne réagit plus à la lumière. ”

“ S'il faut, par exemple, à un emmétrope âgé de 30 ans, et qui doit posséder normalement sept dioptries d'accommodation, c'est-à-dire pouvoir lire encore distinctement 100/7 = 14 centimètres, s'il faut à cet homme pour lire à 25 centimètres, distance qui n'exige que quatre
dioptries d'accommodation, un verre convexe de 2D, nous dirons qu'il ne possède plus que 2D d'accommodation qui, ajoutés aux deux dioptries fournies par le verre convexe, donnent les quatre dioptries nécessaires à un emmétrope pour la vision distincte à 25 centimètres. ”

“ Dans la diplopie, les deux images n'ont pas la même netteté : celle qui correspond à l'œil sain est normale, mais celle qui répond à l'œil dévié est toujours plus ou moins trouble et vague, ce qui tient tl ce qu'elle se peint non plus sur la macula, mais sur quelque portion plus ou moins excentrique de la rétine, malhabile à la vision directe. C'est pour cela que, lorsqu'on recherche la diplopie, il n'est pas indifférent de placer le verre coloré devant l'œil sain ou devant l'œil dévié. ”

“ Vous aurez soin, dans cette recherche, de faire tenir fermé l'œH non examiné, car le réflexe lumineux d'un œil se transmet au côté opposé, comme vous pouvez vous en convaincre en projetant dans l'œil gauche, par exemple, un faisceau lumineux, tout en examinant la pupille de l'œil droit, que vous verrez aussitôt se rétrécir vigoureusement. Le réflexe lumineux est une sorte de mouvement de défense de la rétine contre une lumière trop vive. ”