Paralysie oculaire

“ L'affection débute dans le jeune âge ou la puberté. Son étiologie est inconnue. La céphalée est en général localisée à un côté, elle est diffuse, sourde avec des exacerbations. Elle revient par accès se compliquant de malaise, de nausées ou même de vomissements. La paralysie oculaire survient toujours après la douleur. Entre le début de la douleur et l'apparition de la paralysie il peut s'écouler quelques heures, quelques jours ou quelques semaines. ”

“ Le malade, quand il n'a qu'un oeil affecté, fait des efforts inutiles pour relever la paupière supérieure, est atteint de vertiges, de bourdonnements, il éprouve de la difficulté à marcher droit, il titube, et c'est dans cet état qu'il se présente au médecin.
Quand les deux yeux sont frappés de paralysie, aveuglé par la chute des paupières, le malade est obligé de se faire conduire. ”

“ Par une attitude, spéciale de la tête, le malade atteint de paralysie oculaire peutdonc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe que dans une moitié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. ”

“ Différenciez les cas de strabisme
sans paralysie, d'une paralysie d'un nerf (fig. 51) et d'un muscle de l'oeil.
Les syndromes spéciaux (hémiplégies, paralysies alternes, paralysies faciales) qui les accompagnent, ont une signification importante pour la localisation de la lésion (Voy. Paralysies) .
Vérifiez s'il n'y a pas, en même temps que la diplopie, une tumeur orbilaire qui repousse l'oeil.
Mouvements anormaux. — L'oeil oscille constamment, il tremblotte, c'est le nystagmus, professionnel (mineurs) , névropathique, caractéristique d'une lésion oculaire, ou enfin d'origine auriculaire. ”

“ La paralysie d'un des muscles de l'oeil entraine toujours une certaine difficulté dans la démarche, qui s'accompagne de vertige oculaire. Dans les conditions normales nous arrivons à nous orienter, à nous rendre compte de la position respective des obstacles qui nous entourent, par le déplacement du globe oculaire, nécessaire pour les apercevoir; un objet est-il situé à une certaine distance sur notre droite, nous jugeons de sa position exacte par l'étendue de l'arc que doit parcourir notre ligne visuelle pour se transporter sur ce point. ”

“ Dans la paralysie faciale phériphérique grave, avec réaction de dégénérescence, le sujet ne peut plus fermer sa paupière du côté paralysé, mais son globe oculaire se porte en haut et légèrement en dehors ”

“ Qu'on mette une lumière devant l'œil sain, s'il y a paralysie de la rétine (amaurose) , la contraction des deux pupilles se fait simultanément comme à l'état normal. La pupille de l'œil malade ne se contracterait pas, il y aurait mydriase proprement dite ou permanente s'il y avait paralysie du moteur oculaire commun, qui tient sous sa dépendance les fibres circulaires de l'iris à l'état sain, et dont la paralysie entraîne le défaut de tonicité, la dilatation perpétuelle de l'iris. ”

“ Dans le syndrome qui nous occupe, la paralysie oculaire est, par défîni-tion, de cause otitique et non pas méningée. Nous rejetons donc toutes les observations d’otite suivies de méningites, même si parmi les symptômes de la mé-ningite se trouvait la paralysie du moteur oculaire externe. ”

“ Mais les objets paraissent toujours dou-bles dans le regard laléral vers le côté malade, lant que le muscle droit externe n’a pas recouvert son inté-grité première.
Les sujets signalent d’eux-mêmes leur diplopie, en sorte que la paralysie oculaire n’est jamais méconriue par le médecin. Evidemment, dans des cas exception-nels : cécité, amaurose mono-oculaire, parfois taible, acuité visuelle de roeil lésé, le malade ne pourra pas avoir de diplopie et la paralysie oculo-motrice ne pourra être diagnostiquée dès son apparition que si le médecin la recherche systématiquement. ”

“ Le petit oblique porte le globe oculaire en haut et en dehors, mais sa paralysie ne produit pas de déviation bien manifeste de l'oeil. Le plus souvent, pour constater cette paralysie, il faut observer l'entraînement secondaire de l'oeil sain. En somme, il y un léger strabisme interne qui s'accentue dans les mouvements en haut et en dehors ; la diplopie est verticale et homonyme 1. ”

“ En dehors de l'accès les troubles disparaissent complètement. Avec le temps les phases de paralysie deviennent plus longues et plus tenaces et la maladie tend à devenir continue avec des exacerbations périodiques. ”

“ II importe donc beaucoup de recon-naître l’origine otitique de la paralysie oculo-motrice. Gelle-ci a en effet, en cette occurrence, un pronostic bénin, tant au point de vue vital qu’au point de vue fonctionnel, tandis que les autres paralysies dues par exemple à la méningite ou bien à un abcès cérébral ont le pronostic de ces affections, c’est-à-dire. un pro-nostic presque toujours fatal. ”

“ Il se produit le même fait que dans les cas de paralysie ou de leucome : le malade prend l'habitude de ne pas tenir compte de l'image confuse qui se produit clans l'oeil anormal; les mouvements musculaires normaux né se produisent plus pour obéir aux impressions reçues, et l'oeil finit par s'abandonner au muscle le plus puissant ”

“ Il arrive très-souvent que l'oeil à opérer n'est pas celui qui a été frappé de paralysie, mais l'autre. Si, à l'époque de. la paralysie, c'est l'oeil malade qu'on emploie à regarder; les objets, soit à cause de son acuité, soit à raison de l'état de la réfraction, les déviations consécutives se manifesteront à l'oeil sain. ”

“ Chez ce malade, la paralysie intéresse seuls les muscles extrinsèques du globe. Ce qu'il y a de particulier ici, c'est que la pupille de l'oeil paralysé est contractée, ce qui ne s'explique qu'en admettant une irritation des filets iriens de l'oculo-moteur, ou encore la paralysie des nerfs dilatateurs venus du sympathique : comme dans ce dernier cas il y aurait une hyperhémie du globe qui n'existe pas, force nous est de nous rattacher à la première explication. ”

“ Mais les yeux fermés et dans la position fîxe, le malade oscille et a de la tendance à tomber du côté de Poreille malade. Interprétant la paralysie de Pabduction comme une paralysie de Pabducteur d’origine réflexe et non pas comme un symptôme révélateur de lésion endo-cra-nienne on procède seulement à Pouverture de Pantre et des cellules mastoidiennes d’où s écoule du pus sous pression moyenne.
Depuis trois ou quatre jours, on réexamine Pétat d’in-nervation des muscles de Poeil et Pon trouve une améliora-tion sensible de Pinsuffisance d’abduction de Poeil gauche. ”

“ Tel est le malade couché actuellement à la salle Saint-Julien, et qui est entré dans nos salles pour une paralysie du releveur et de l'affaiblissement de la vue. C'est un ataxique, les réflexes sont abolis et sa pupille commence à s'atrophier. Parmi les muscles extrinsèques de l'œil, seul le releveur de la paupière est paralysé. Nous notons, en outre, que la pupille rétrécie ne réagit plus sous l'influence de la lumière, mais passe, sous l'influence des efforts d'accommodation, par des alternatives de rétrécissement et de dilatation. ”

“ A côté des paralysies limitées à un des nerfs moteurs, il n'est pas rare de rencontrer la paralysie de deux ou plusieurs nerfs d'un même œil ou bien une paralysie qui frappe des muscles aux deux yeux simultanément, et l'on donne depuis quelques années le nom d'ophthalmoplégies aux paralysies qui revêtent cette physionomie clinique. ”

“ L'œil paralysé louche en dedans, ou du côté du nez ; la prunelle est d'autant plus déviée dans ce sens et regarde d'autant plus du côté de l'angle nasal, que la paralysie est plus complète : le muscle droit externe E (fig. 5) est en effet paralysé et l'œil est entraîné du côté du nez par la tonicité du muscle droit interne I. — Si l'on engage le Malade à diriger son œil paralysé en dehors ou du côté de la tempe, c'est à peine si la prunelle de cet œil arrive au milieu de la fente palpébrale. ”

“ Les crises reviennent environ tous les mois et peuvent même devenir continuelles, mais avec des exacerbations périodiques. Il est à noter que la paralysie occupe toujours un seul oeil et ne passe jamais d'un côté à l'autre, comme dans les ophtalmoplégies récidivantes du tabes. A cette règle fait exception le cas de Pflüger 3, où les attaques se montraient tantôt à droite, tantôt à gauche, s'accompagnant d'une paralysie du facial, et lors du quatrième accès de celle de l'adducens gauche. ”

“ Nous dirons donc de la femme que vous venez de voir qu'à côté de la lésion bulbaire, cause de la paralysie du droit externe, elle fait un processus irritatif dans la région des noyaux de son oculo-moteur. Il résulte de cette rétraction de l'antagoniste dans les paralysies musculaires que, lorsque celles-ci guérissent après avoir duré un certain temps, la déviation n'en subsiste pas moins, un véritable strabisme s'étant alors substitué à la paralysie. ”

“ Pour y échapper il ferme instinctivement l'oeil incorrect, à moins d'amblyopie ou d'amétropie forte de ce côté.
Dès que la paralysie musculaire se prononce, les mouvements conjugués deviennent insuffisants. L'oeil reste en arrière de son congénère, ou n'arrive à l'égaler que par des saccades et parfois des torsions autour de l'axe antéro-postérieur, d'autant plus accentuées que l'excursion se rapproche de son terme.
Pour échapper à la diplopie, le malade imprime à sa tête des attitudes qui varient suivant le siège de la paralysie. ”

“ Inversement, si l'on cache l'oeil malade après qu'il s'est fixé, l'oeil sain, entraîné trop loin par la forte impulsion nécessaire au premier pour vaincre l'obstacle créé par la paralysie, exécutera un mouvement de dedans en dehors pour se placer en face de l'objet. ”

“ On peut faire disparaître cette diplopie en fermant ou couvrant entièrement l'un des deux yeux, ordinairement l'oeil paralysé. Dans quelques paralysies peu accentuées et portant généralement sur des muscles isolés, on peut aussi la corriger par certaines inclinaisons et rotations combinées de la tête et du cou ; on supplée ainsi par les mouvements de la tête à l'insuffisance de ceux de l'oeil malade. Suivant que la paralysie portera sur un muscle oblique, la tête devra être ou simplement tournée à droite et à gauche ou inclinée en diverses directions. ”

“ Dans le cas de paralysie d'un seul oeil, si on pratique l'occlusion de l'oeil sain, on remarque une diminution notable dans la moitié de l'oeil malade : l'arc excursif qu'il peut décrire est moins considérable qu'à l'état normal, ce qui n'a pas lieu dans le strabisme vrai. ”

“ L'occlusion de l'œil se fait bien, mais le blessé ne peut pas ou très difficilement fermer isolément l'œil du côté paralysé, alors qu'il ferme facilement l'œil du côté sain. Il nous a paru qu'il y avait - une atteinte prédominante du facial inférieur, d'ailleurs il s'agit toujours de parésie. Il n'existe pas de modifications des réactions électriques du nerf et des muscles paralysés.
Cette paralysie faciale d'origine corticale par lésion du centre du facial se rencontre assez rarement. ”

“ L'exploration ophthalmoscopique sera facile chez les sujets atteints d'une paralysie de la sixième paire, parce que, par suite de cet état pathologique, leur oeil est dévié en dedans. Le contraire a lieu chez les malades qui portent une paralysie de la troisième paire, le globe étant tourné vers la tempe et ne pouvant gagner le grand angle. ”

“ La paralysie peut frapper tous les filets de l'oculo-moteur, aussi bien ceux destinés aux muscles extrinsèques que ceux qui se rendent aux muscles intrinsèques : en pareil cas, on dit que la paralysie est totale. Souvent, au contraire, on voit la paralysie se localiser dans un ou plusieurs des muscles innervés par la troisième paire, sans en affecter la totalité. ”

“ Elle se manifeste par le nasillement et l'engouement fréquent pendant le boire et le manger. Il est plus rare d'observer des paralysies du sphincter de la pupille ou d'autres muscles de l'oeil, de ceux des extrémités ou du tronc même. La paralysie diphtéritique de l'accommodation intéresse les deux yeux et n'est ordinairement pas liée à la paralysie du sphincter de la pupille. D'habitude, lorsque les malades regagnent leurs forces, cette paralysie disparaît spontanément au bout de un à deux mois; le pronostic en est donc favorable. ”

“ En thèse générale, plus une paralysie est dissociée, plus son origine doit être cherchée dans les centres, du côté des circonvolutions ou des noyaux bulbaires, c'est-à-dire au sein de la substance où sont éparpillées les racines qui se réuniront plus tard pour former les troncs nerveux. ”

“ Pour bien examiner les malades atteints de paralysie, il faut faire fermer l'œil sain, puis, observant l'œil dévié, on engage le malade à regarder en dehors : quand la paralysie est complète, la pupille ne pourra dépasser la ligne médiane. Si on insiste, on verra l'œil se porter, non pas en dehors, mais un peu en bas et en dehors, tout en subissant un mouvement de rotation très étendu, de dehors en dedans, sur son axe antéro-postérieur : c'est le grand oblique qui vient à la rescousse, mais qui, agissant seul, ne suffit pas à entraîner l'œil en dehors. ”

“ On rencontre quelquefois la paralysie isolée du muscle abducteur; l'oeil est alors tourné en dedans et ne peut être porté vers la tempe. Dans un cas de celte espèce, que j'ai vu au Glasgow Eye Infirmary, et qui paraissait de nature apoplectique, le malade était affecté de douleur circum-orbitaire, de vertige et de diplopie. ”

“ Au début de la paralysie, le globe de l'oeil ne montre pas de déviation en dehors ; mais ce symptôme ne tarde pas à se manifester, lorsque le droit externe a été privé, pendant quelque temps, de l'antagonisme du droit interne. II arrive alors que la diplopie, qui ne se manifestait, d'abord, que lorsqu'on dirigeait le regard dans un sens tel que les muscles paralysés eussent dû se contracter, finit par exister dans toutes les directions du regard. ”