Charles Chatelin

“ Le sujet sain peut se renverser en arrière plus ou moins loin sans tomber, en fléchissant la jambe sur le pied et la cuisse sur la jambe. Les genoux sont portés en avant et tout le corps est incurvé en arrière. Au contraire le cérébelleux incurve seulement la partie supérieure du tronc et perd l'équilibre; il garde les jambes immobiles, verticales, les pieds figés au sol. C'est l'inverse de ce que nous venons d'observer au début de l'acte de la marche. La synergie des mouvements du tronc et des membres inférieurs ne se produit pas. L'occlusion des yeux ne modifie en rien cette épreuve. ”

“ Les réflexes cutanés sont souvent normaux, sauf le réflexe cutané plantaire. Il est rare de constater une flexion franche des orteils ; assez souvent la recherche de ce réflexe reste sans réponse ; nous attirons l'attention sur la rareté relative du signe de Babinski typique : l'excitation de la plante du pied n'amène pas d'extension de l'orteil, souvent une simple ébauche d'éventail; par contre la recherche du signe de l'adduction par excitation du bord interne du pied donne très souvent un résultat positif alors que l'excitation du bord externe donne une flexion des orteils. ”

“ D'ordinaire, les symptômes occasionnés par une blessure du cervelet rétrocèdent régulièrement. Le phénomène de la déviation spontanée de l'index ne s'observe que pendant très peu de temps après la blessure.
Les signes d'asynergie et l'hypermétrie sont plus durables; ils finissent par n'exister qu'à l'occasion de certains mouvements et le blessé arrive, en s'observant, à les faire disparaître complètement. Il en est de même des troubles de la marchent de l'équilibre, qui ne s'observent plus qu'à l'occasion d'un mouvement brusque, d'un demi-tour trop rapide. ”

“ Nous avons ainsi observé la pénétration dans un hémisphère cérébelleux de balle de fusil ou d'éclat d'obus entré au niveau du vertex ou près de la suture frontopariétale, projectiles constatés par la radiographie.
Les blessures directes sont rares : le cervelet protégé par l'écaillé de l'occipital presque horizontale et recouverte par d'épaisses masses musculaires n'est pas atteint si la blessure est légère, ou bien si la blessure est importante, pénétrante, elle est le plus souvent mortelle par shock ou lésion bulbaire ou par déchirure des sinus veineux et hémorragie mortelle. ”

“ La sensibilité à la douleur est souvent modifiée d'une manière particulière : il n'y a pas anesthésie complète, on ne peut même pas dire qu'il s'agit d'hypoesthésie, mais bien plutôt d'une véritable hémiagnosie : le blessé sent la douleur, mais ne peut, définir la cause de la sensation douloureuse ni son siège (Pierre Marie) .
Le plus souvent ces troubles de la sensibilité vont en s'améliorant beaucoup plus rapidement que les troubles moteurs.
La sensibilité profonde est très souvent altérée, soit en même temps que la sensibilité superficielle, soit d'une façon prédominante. ”

“ Inversement, le sujet dont les troubles sont surtout liés à l'œdème traumatique (paralysies, hémianopsie, aphasie) verra souvent ces troubles s'aggraver momentanément après l'ouverture du crâne. Il est vrai de dire que si l'œdème du cerveau est réellement seul en cause, tous ces phénomènes morbides iront en s'atténuant par la suite et finiront par disparaître. Au contraire
si l'œdème du cerveau ne joue qu'un rôle accessoire et s'il s'agit surtout de symptômes liés à la destruction de la substance cérébrale, cette amélioration ne se produira que peu ou pas. ”

“ Les constatations cliniques permettent donc de juger, beaucoup mieux que les dimensions de la blessure, de l'importance de la lésion du cerveau, les lésions osseuses et les lésions profondes cérébrales étant loin d'être proportionnelles : les monoplégies ou les troubles sensitifs limités à un membre indiquent une lésion purement corticale, non profondément pénétrante; le syndrome hémiplégique au contraire permet d'affirmer une destruction plus ou moins profonde de la substance blanche sous-jacente aux circonvolutions et parfois aussi de fibres de la capsule interne. ”

“ Ce procédé est encore excellent dans les cas de plaie du crâne et du cerveau suivant un trajet normal à leur surface. Dans ce cas, en effet, la lésion est de petite dimension et il n'y a aucune utilité, même pour les partisans convaincus du drainage, à trépaner largement. Il devient discutable dans les coups de feu tangentiels, dans les profonds sillons par éclats d'obus. ”

“ Elle est toute différente de la céphalée de caractère névralgique que nous avons décrite à propos des blessures du crâne sans symptômes de lésions organiques cérébrales.
Cette céphalée que rien ne calme semble s'atténuer avec l'évolution de la maladie, lorsque le blessé présente cette somnolence, et cette torpeur qui annoncent le coma.
Nous n'insisterons pas sur les vomissements — les sensations de vertige — le ralentissement et quelquefois l'irrégularité du pouls qui persiste même avec l'élévation de la température. ”

“ La recherche du sens stéréognostique doit toujours être faite chez un hémiplégique, si elle n'est pas rendue impossible à cause de l'intensité de la paralysie; on trouve fréquemment de l'astéréognosie, trouble qui survit très longtemps comme séquelle d'une hémiplégie à peu près guérie.
1. Ce réflexe pathologique, décrit par Pierre Marie, s'obtient en percutant le tendon rotulien du côté sain : il se produit alors du côté paralysé une contraction des muscles adducteurs de la cuisse, visible sous les téguments, et se traduisant par un mouvement d'adduction de la cuisse. ”

“ TRAITEMENT D'UN BLESSÉ DU CRANE
Ces principes généraux étant posés je peux aborder le traitement chirurgical des blessures du crâne.
La tête est entièrement tondue avec la tondeuse à barbe, en partant autant que possible de la blessure, afin d'entraîner loin d'elle les cheveux coupés. Je répète encore ici ce que j'ai dit plus haut : il est lamentable qu'on laisse les hommes porter les cheveux longs. Cela aggrave indiscutablement les blessures du crâne et cela rend parfois très difficile la préparation du champ opératoire. ”

“ Immédiatement après la blessure, dans une plaie pénétrante du crâne, l'intervention telle qu'elle est généralement pratiquée ne peut qu'aggraver l'infection en la disséminant. En effet, la technique ordinaire consiste à agrandir l'orifice d'entrée du projectile à la pince-gouge. Cet instrument, assez grossier, travaille en exerçant des pressions répétées sur la dure-mère'et le cerveau et en en exprimant dans
la cavité méningée libre, les produits septiques contenus au milieu des adhérences qui limitent le foyer traumatique. ”

“ Wernicke montre que dans l'aphasie, la perte du langage articulé n'est pas tout et distingue les aphasiques purement ou prinoipalement atteints dans leur fonction motrice, de ceux chez lesquels se décèle surtout l'impossibilité d'identifier les impressions auditives verbales. Dans cette forme d'aphasie dite aphasie sensorielle, le trouble primordial pour Wernicke est celui de l'audition; il entraîne les troubles consécutifs de la lecture et de l'écriture; le malade ne comprend pas les paroles qui frappent ses oreilles et le langage articulé est conservé. ”

“ Par contre, chaque fois que l'on constate de l'anarthrie, on rencontre une lésion isolée de la zone lenticulaire du cerveau, zone définie par Pierre Marie et qui renferme les noyaux gris centraux, les capsules interne et externe, l'insula, l'écorce motrice et des faisceaux blancs importants; la troisième frontale n'y est pas comprise.
L'anarthrie n'appartient pas exclusivement au cerveau gauche, elle peut se voir par lésion de la même zone lenticulaire du côté droit. ”

“ Lorsque le blessé survit on constate, associé à l'hémisyndrome cérébelleux, des troubles visuels dus à la lésion de la sphère visuelle occipitale : hémianopsie latérale homonyme du côté opposé à la blessure, hémianopsie complète ou incomplète — hémianopsie en quadrant supérieure. Nous avons déjà insisté sur ce fait que la partie inférieure de la sphère visuelle reçoit les impressions de la moitié inférieure de la rétine de chaque œil et par conséquent que sa destruction entraîne un déficit visuel dans la moitié supérieure du champ visuel. ”

“ Beaucoup plus importantes pour le neurologiste, sont les lésions du labyrinthe vestibulaire, qui peuvent exister isolées, sans qu'il y ait de symptômes auditifs relevant d'une lésion de l'appareil cochléaire. Le blessé présente des troubles subjectifs (vertiges, nausées, sensation de chute, latéropulsion) et des troubles objectifs de l'équilibre au repos et pendant la marche, qui demandent à être étudiés minutieusement, surtout lorsqu'il n'existe pas en même temps de troubles de l'audition. ”

“ Si la blessure est superficielle, les troubles de la sensibilité, presque seuls constatés, sont lentement mais à peu près toujours en voie d'amélioration, bien que les modifications du sens stéréognostique soient très persistantes. Si la lésion est profonde, l'évolution est celle de l'hémiplégie spasmodique que nous avons étudiée dans les blessures de la région rolandique. L'hémianopsie s'il n'y a pas pénétration profonde du projectile est presque toujours susceptible de régression. ”

“ Lorsqu'il y a des signes de suppuration au niveau même de l'oritice de la blessure, dus à la présence d'esquilles, ou lorsqu'on relève des symptômes d'abcès profond, l'intervention immédiate est indiquée. Par contre la nécessité de l'intervention est beaucoup moins certaine lorsqu'il s'agit d'un projectile situé profondément dans le lobe occipital, et dont la présence n'amène pas de complications d'ordre inflammatoire. ”

“ Quoi qu'il en soit, la constatation d'une hémiplégie globale, persistante, du type classique, permet d'affirmer que la lésion cérébrale n'est pas simplement superficielle, corticale, mais qu'elle touche
plus ou moins profondément la substance blanche, même si la lésion corticale est de peu d'étendue. ”

“ Il ne faudra jamais négliger la recherche de ce trouble de la sensibilité même en l'absence de tout autre signe de lésion nerveuse. D'ailleurs l'étude attentive des différents modes de la sensibilité montrera souvent, associés à l'astéréognosie, des troubles parfois très limités, mais incontestables de la sensibilité musculaire, une atteinte plus légère de la sensibilité superficielle et en particulier de la discrimination tactile et du sens de localisation au niveau de la main. ”

“ Il faut se rappeler que, sous l'anesthésie locale, il est mal supporté par le blessé dont il faut abriter les téguments sous une toile imperméable et aseptique.
Rien n'est plus difficile que de préciser les limites d'une pareille trépanation. A lire certains travaux publiés sur la question il semble qu'il suffit de décortiquer le cerveau de son enveloppe osseuse pour parer a tous les inconvénients d'un grand traumatisme cérébral et qu'à partir de l'instant ou on a découvert l'organe lésé sur toute l'étendue de sa lésion, on a fait pour lui tout ce qu'on pouvait faire. ”

“ Rien n'est plus désespérant que ces morts tardives presque toujours dues à un abcès qui se développe là ou se trouvait un projectile extrait depuis longtemps, si bien que rien ne peut renseigner le chirurgien de l'arrière sur le siège probable de la lésion, l'abcès cérébral évoluant très souvent sans provoquer aucun symptôme qui permette une localisation. ”

“ Durant la guerre actuelle, les blessures du crâne sont fréquentes. La tête est souvent la seule partie exposée, chez des hommes qui s'abritent le mieux qu'ils peuvent, mais qui sont obligés par moment de regarder et de voir. Ces blessures, causées par des projectiles souvent animés de vitesses énormes, s'accompagnent parfois de délabrements considérables et sont fréquemment mortelles sur le coup. Parmi les blessés qui survivent, beaucoup sont atteints dans des zones muettes du cerveau, et *une fois les phénomènes de choc dissipés, ils ne présentent que peu de troubles apparents. ”

“ Un blessé du crâne doit toujours être examiné avec soin. Parfois cet examen sera très rapidement fait, lorsque le blessé est dans le coma. Dans d'autres cas, au contraire, il devra être pratiqué minutieusement. Je renvoie pour cet examen à la partie de ce volume écrite par Chatelin.
Il est clair qu'il n'est pas sans intérêt de distinguer les phénomènes dus au choc et qui, lorsque le malade ne meurt pas, disparaissent spontanément plus ou moins vite, de ceux qui sont liés à l'accroissement de la tension intracranienne et qui vont en augmentant durant les heures qui suivent la blessure. ”

“ Cette paralysie est due aux lésions des plans superficiels et s'observe même s'il n'y a pas de lésions osseuses; elle est due à la section de filets de la branche supérieure du nerf facial et se voit dans les plaies latérales, très antérieures de la fosse temporale; il s'agit d'une paralysie du muscle frontal. Au repos la moitié du front du côté de la blessure est lisse et sans rides et le sourcil abaissé; si l'on dit au malade de froncer les sourcils ou de relever les sourcils, le mouvement ne se produit pas du côté paralysé, par contre l'occlusion de l'œil se fait généralement bien. ”

“ Le procédé de Morestin, tel que ce chirurgien l'a décrit, est excellent et donne les meilleurs résultats esthétiques. Je ne crois pas qu'il protège le cerveau d'une façon très efficace parce que les cartilages costaux employés ne se soudent guère entre eux et ne se soudent pas du tout à l'os. On prélève un, deux ou trois cartilages, les 6e, 7e et 8e, ou les 7e, 8e et 9e de préférence, et on
les utilise tels que ou on les taille en petits morceaux qui, entassés les uns sur les autres, comblent la perte de substance. ”

“ Dans ce cas, les mors de la pince, qui se déplacent forcément, à droite, à gauche, en haut, en bas, évoluent dans de la bouillie cérébrale et dans un tissu qui n'a plus aucune valeur. Ils n'abîment rien. Je rejette entièrement cette méthode quand il s'agit d'aller chercher une balle ou un éclat situés profondément en tissu cérébral sain, en passant par un autre chemin que celui suivi par le projectile. Dans ce cas, je préfère à tout autre procédé l'électro-aimant, quand il s'agit de corps étrangers magnétiques. ”