James Purves-Stewart

“ Il n'est aucune sorte de maladies où un minutieux examen du malade a plus d'importance que dans celles du système nerveux. On ne saurait insister trop sur la valeur d'un examen systématique, bien qu'il est de peu d'importance d'adopter un procédé quelconque pour colliger une observation, si du moins celui-ci assure une investigation complète et ne néglige aucun point capital. Il est vrai que nous pouvons parfois faire un diagnostic à première vue, par exemple pour la paralysie agitante et la chorée. ”

“ L'ataxie cérébelleuse [et c'est pourquoi il vaut mieux dire asynergie cérébelleuse] diffère sous beaucoup de rapports de celle qui est causée par un déficit des sensations afférentes. On la met surtout en évidence dans la démarche cérébelleuse, qui a un caractère titubant et chancelant, semblable à celle d'un homme ivre, mais sans le talonnement du vrai tabétique. Nous reconnaissons des facteurs divers dans la production de l'ataxie cérébelleuse. Une partie en est due, surtout celles des muscles du tronc, au vertige; le malade est instable dans sa marche, parce qu'il se sent la tête tourner. ”

“ Dans la dysarthrie simple, il n'y a pas lésion des centres corticaux ni des faisceaux qui sont intéressés dans les processus communs du langage. Un malade, par exemple, qui présente une paralysie bulbaire avancée, lors même qu'il est incapable d'articuler un simple mot, n'est pas dans le sens strict, privé de langage. Il ne peut articuler, ce qui est une toute autre chose. Ses processus mentaux du langage restent normaux, il peut encore s'exprimer couramment en langage écrit, et il est à même d'entendre tout ce qu'il voit ou lit. ”

“ Mais, chez l'homme, la peau est moins mobile, et ce n'est en général que certaines régions qui se prêtent à la recherche des réflexes cutanés. Si l'excitation est trop forte, elle peut occasionner un réflexe assez violent pour intéresser presque tous les muscles volontaires de l'organisme. Ou bien si l'excitation quoique légère est douloureuse, comme par exemple une piqûre d'épingle, il en résulte un mouvement défensif rapide — la flexion soudaine d'un membre ou l'occlusion brusque de l'oeil. ”

“ Quand ce degré d'inconscience se présente dans certaines conditions pathologiques, ainsi chez un malade stupéfié par des poisons variés (soit produits dans l'organisme, soit exogènes) ou par une compression mécanique du cerveau, provenant par exemple d'une hémorragie, nous avons affaire à de la stupeur. Le coma est ce degré d'abolition de la conscience qui est si profond que nous sommes incapables, par un excitant ordinaire, de réveiller le malade. ”

“ On peut voir nettement de pareils mouvements dans les membres paralysés de quelque grand hémiplégique, quand le malade bâille ou quand on le chatouille, et c'est en vain que le patient nourrit l'espoir de recouvrer sa force quand il observe ces mouvements automatiques d'extension de ses doigts paralysés ou d'élévation de son bras impotent. Ces mouvements, malheureusement, ne peuvent permettre de fonder la moindre espérance dans l'hémiplégie ; tout au contraire, plus la lésion du faisceau pyramidal est sévère, plus la pandiculation est marquée. ”

“ Les lésions unilatérales du bulbe au-dessous de l'émergence du nerf facial laissent la face intacte et produisent seulement une hémiplégie du bras et de la jambe. Une lésion unilatérale de la moelle épinière au-dessous du renflement brachial produira une monoplégie du membre inférieur du côté même de la
lésion, sans intéresser le bras. Semblable lésion provoquera encore un peu d'anesthésie du membre inférieur de l'autre côté. C'est cette paralysie motrice d'un membre et sensitive de l'autre que l'on appelle « paralysie de Brown-Séquard » ; nous y reviendrons plus loin. ”

“ L'ancienne terminologie qui définissait la névrose une affection nerveuse dépourvue d'altérations anatomiques est insuffisante. Une maladie est inconcevable sans base physique fondamentale. La lésion n'est pas nécessairement visible au microscope; elle peut être moléculaire ou bio-chimique. Dans certaines affections, telles que l'épilepsie et la paralysie agitante, la lésion fondamentale essentielle n'est pas encore découverte, et cependant nous ne les classons plus avec les névroses au sens exact du mot. ”

“ Déjerine et André Thomas (1900) ont enfin décrit sous le nom d'atrophie olivo-ponto-cérébelleuse un syndrome anatomoclinique constitué par une dégénérescence systématique et primitive de l'écorce cérébelleuse, des olives bulbaires, de la substance grise du pont, du pédoncule cérébelleux moyen et parfois des corps restiformes, et par les allures cliniques du syndrome cérébelleux le plus pur, avec perte complète de la faculté d'association des mouvements. Il n'y a pas de troubles pupillaires. La maladie n'est ni familiale, ni congénitale ; elle survient au contraire à un âge avancé. ”

“ La paralysie hystérique ne se cantonne jamais à un seul muscle. Elle ne s'accompagne jamais de réaction de dégénérescence, quelle que soit l'atrophie dont le membre est l'objet. Nous arrivons au diagnostic de l'hystérie par une méthode d'exclusion, en notant non seulement l'absence des signes certains des paralysies organiques, mais en considération de stigmates hystériques variés, dont nous parlerons plus loin. ”

“ Le centre vésical sympathique peut être stimulé par le centre cérébro-spinal. La miction chez un adulte est un acte volontaire, mais seulement volontaire en tant qu'il peut être mis en train par la volonté. Il s'accomplit en contractant le diaphragme et les parois abdominales; il se produit ainsi une élévation de la tension intra-vésicale, ce qui met le réflexe en branle. Pendant ce temps, le constricteur strié de l'urètre se relâche volontairement. Mais la paroi musculaire non striée de la vessie, le muscle que l'on appelle destrusor urinae (expulseur) n'est pas soumis à la volonté. ”

“ Comme nous dépendons — et combien — de l'intelligence et de la bonne volonté du malade pour obtenir des réponses exactes, nous n'en devons que plus faire notre possible pour tenter d'éliminer tous les facteurs extérieurs de la distraction. Nous inviterons donc le malade à clore ses yeux quand nous recherchons les altérations possibles de sa sensibilité, de façon que son attention ne soit pas détournée par la vue des manoeuvres employées. ”

“ Ainsi le cervelet reçoit des excitations de sources variées : du cerveau par les pédoncules supérieurs, de la peau et des muscles par les pédoncules inférieurs, et de la plupart des noyaux des nerfs crâniens, spécialement des canaux semi-circulaires, par les pédoncules moyens. Et, à son tour, le cervelet envoie des incitations efférentes centrifuges au cerveau, renforçant ainsi le tonus musculaire général et coordonnant, fondant les impulsions motrices provenant du cortex cérébral. ”

“ Lorsqu'une lésion interrompt les voies cortico-spinales dont la principale est représentée par le faisceau pyramidal, il résulte, quels que soient la nature et le siège de la lésion, un trouble moteur toujours le même, dans lequel on doit distinguer deux facteurs : l'un parétique, caractérisé par l'impossibilité de mouvoir activement les membres, l'autre spasmodique, dû à ce que les muscles rentrent dans un état d'excitation et de contraction involontaires et s'opposent de suite à l'allongement passif des membres qui sont fixés en des positions souvent anormales. ”

“ Lorsqu'on étudie les mouvements involontaires des muscles striés il est important d'observer si la contraction est confinée à un seul muscle ou à une partie de ce muscle, ou bien si elle consiste en une série de contractions alternantes de ces muscles et de leurs antagonistes. Il nous faudra aussi observer si les secousses musculaires involontaires produisent un déplacement du membre, un mouvement articulaire ou si, affectant soit un petit muscle, soit un simple faisceau d'un muscle plus grand, nous voyons ou sentons seulement les fibres se contracter sous la peau. ”

“ L'excessive sensibilité aux excitations normales est nommée hyperesthésie. Celle-ci est liée à un certain degré de malaise et même de douleur, même quand on a recours à une source de stimulation ordinairement indolore. Le terme paresthésie, ou perversion de la sensibilité, signifie qu'une excitation ordinaire évoque une sensation inaccoutumée, par exemple une sensation de picotement est déterminée par un attouchement, ou une sensation très douloureuse par l'application du froid. ”

“ Mais si certains muscles sont pris individuellement par la paralysie, alors que d'autres muscles voisins ou même confondus dans le même groupement restent parfaitement normaux, c'est que la lésion est assurément nucléaire ou sous-nucléaire. La paralysie due à une lésion cortico-spinale est rarement complète d'une façon permanente. Il s'agit bien plus souvent d'une parésie que d'une paralysie absolue. ”

“ S'il y a lésion dans la moelle épinière, au-dessus du centre anal dans le cône médullaire, il se produit de l'incontinence rectale intermittente. Mais si la lésion siège dans les nerfs centripètes venant du rectum, le sphincter interne reste relâché, et les foeces, si elles sont liquides, s'écoulent sans cesse au dehors, à l'insu du malade, dès qu'elles descendent dans le rectum.
Pour obtenir le réflexe scrotal, qui est un exemple excellent d'un phénomène, moteur purement sympathique, le malade se penche en avant, en écartant les jambes, le scrotum pendant librement. ”

“ De plus, les muscles flaccides retombent par leur propre poids et, sur une section transversale, la cuisse forme un oval aplati au lieu d'un cercle à peu près régulier, comme du côté sain. Cet élargissement apparent de la cuisse paralysée peut être très bien vu si le malade est assis sur un siège plat et dur. On ne le rencontre pas dans l'hémiplégie hystérique.
Dans les paralysies fonctionnelles, les attitudes sont tout autres. L'hystérie, dit-on souvent, peut simuler n'importe quelle maladie organique ; aussi pouvons-nous avoir une hémiplégie, une paraplégie ou une monoplégie fonctionnelles. ”

“ Parfois un membre affecté de paralysie et d'anesthésie hystériques présente un spasme vasomoteur anormal, si bien que piqué ou légèrement coupé, il saigne moins abondamment qu'un membre normal.
Il y a encore des phénomènes sécrétoires, mais ils sont rares, tels les larmes ou les sueurs de sang. Après une crise d'hystérie, il y a souvent polyurie, tandis que l'anurie hystérique par suppression de l'excrétion urinaire est extrêmement rare 1.
Il existe aussi des affections de la peau de nature hystérique ; les hémorragies cutanées sont rares si nous excluons les cas de traumatisme volontaire. ”

“ Ici, pas d'affaiblissement moteur dans les jambes; elles sont simplement particulièrement incoordonnées. Le malade prend dans sa marche une basede sustentation trop large, jetantindûment ses jambes de côté. Il les lève subitement et avec vivacité, trop haut aussi, puis porte ses pieds sur le sol avec bruit et violence comme retombe un fléau, en frappant le sol de ses talons. Il s'efforce de guider sa marche chancelante en surveillant le sol. ”

“ Et le frisson qui quelquefois suit le cathétérisme est probablement d'origine toxique puisqu'il survient rarement quand il n'existe pas quelque surface septique enflammée des voies urinaires. Dans tous ces frissons toxiques, bien que le malade présente une sensation de froid, sa température cependant s'élève et elle continue à monter jusqu'à ce que le frisson prenne fin. Il y a sensation de froid, parce qu'à raison d'une action vaso-motrice le sang est chassé de la peau vers la profondeur, et la peau, ainsi, se refroidit, bien que la température du sang s'élève. ”

“ L'enfant normal apprend à parler en imitant les mots qu'il entend, mais si un enfant est congénitalement sourd, il ne peut apprendre à parler et reste muet. De plus, si l'enfant vient au monde avec une ouïe normale et devient sourd ensuite, à raison d'une maladie de l'oreille moyenne ou d'une méningite, si ces lésions se font avant l'âge de six ans environ, il perd généralement la faculté du langage. Les sourds-muets peuvent apprendre à parler par la méthode de « lecture sur les lèvres », qui consiste dans l'imitation par l'enfant des mouvements d'élocution exécutés par son maître. ”