Maurice de Fleury

“ Bientôt s'établissent l'affaiblissement psychique et les troubles moteurs; le facies du malade exprime l'hébétude ou la satisfaction ; sa conduite, ses paroles, quelquefois des actes délictueux (période médico-légale) révèlent le déficit cortical croissant. Des ictus cérébraux, des manifestations délirantes surviennent. A la fin, la marche devient impossible, la parole n'est plus qu'un bredouillement inintelligible, le malade gâteux souille tout ce qui l'entoure et sa propre personne de ses excréments; toute vie psychique s'éteint. ”

“ L'intelligence, c'est la condition des images apportées au cerveau par les nerfs de sensibilité, conservées en lui par cette propriété de cellule cérébrale qu'on nomme la mémoire ; s'est la possibilité pour les images, s'associer, de se comparer, de s'ajouter, de se systématiser, et de devenir ainsi des idées, qui sont à nos images ce que l'algèbre est à l'arithmétique. Existe-t-il un centre où se localisent ces synthèses d'images qui sont les idées, voilà ce que l'état actuel de nos connaissances no nous permet pas d'affirmer. ”

“ Le malade n'éprouve aucune douleur spontanée; en outre, on peut piquer l'ulcère, le brûler, l'explorer en tout sens, sans éveiller la moindre sensation pénible.
Souvent l'évolution s'arrête là. Mais les malades mal soignés, particulièrement ceux qui ne laissent pas au repos leur membre malade, voient généralement les désordres s'accentuer. L'ulcération progresse en profondeur, et arrive jusqu'aux os qui finissent eux-même par se dépouiller de leur périoste et par laisser échapper, par nécrose, de petites aiguilles osseuse. ”

“ Mais il y a, par contre, des tabes à marche rapide : dans le tabes amyotrophique de Chrétien et Thomas, l'incoordination motrice complète et surtout la paralysie avec amyotrophie évoluent de façon presque subaiguë, et, n'était le signe d'Argyll-Robertson, on méconnaîtrait la nature véritable de l'affection.
La mort est la terminaison, on peut dire fatale, de l'ataxie locomotrice progressive. Dans l'état actuel de nos connaissances, la littérature ne compte pas de cas de guérison incontestable. ”

“ Pour moi qui, depuis une douzaine d'années, voit chaque jour des névropathes, j'ai grand peine à ne pas juger toutes ces divisions, un peu artificielles et vaines. Assurément, chez tel ou tel malade, les symptômes cérébraux, ceux qui trahissent une fatigue de la moelle épinière ou du grand sympathique, prennent une importance plus marquée : mais pour peu qu'on se donne la peine d'un examen soigneux, on en vient bientôt à conclure que la neurasthénie générale est la règle et que peu d'appareils échappent à son emprise. ”

“ Il existe en effet certaines paralysies oculaires, fort peu apparentes, facilement méconnaissables à un premier examen : le malade se plaint de troubles mal définis de la vision, il a des vertiges, et il faut une recherche minutieuse de l'état de la motricité du globe pour révéler la lésion.
Il faut distinguer le strabisme paralytique du strabisme concomitant. Le caractère distinctif de ce dernier sera d'exister, avec une égale déviation, dans toutes les positions de l'oeil : les mouvements se font en tous sens : l'axe visuel seul est déplacé. ”

“ Dans les névralgies anciennnes, il n'est pas rare de voir survenir une atrophie souvent marquée de l'hémi-face douloureuse. Les grimaces continuelles auxquelles se livrent les malades pendant l'évolution de leur affection, l'abus de certains traitements locaux, donnent souvent un aspect spécial au visage, qui, même en dehors des crises, reste bridé, ridé, comme ramassé sur lui-même.
La chute des cheveux s'observe assez souvent du côté de la névralgie ; parfois, au contraire, ils poussent plus vigoureusement du côté malade et blanchissent, principalement à la suite des grands accès. ”

“ Lorsqu'on les soulève, les membres retombent sur le lit sous l'influence de la pesanteur ; mais le membre paralysé retombe plus lourdement que celui qui est sain et retenu par la tonicité musculaire demeurée relativement intacte. A mesure que la conscience renaît, que la motilité volontaire reparaît, l'hémiplégie devient de plus en plus aisément constatable ; le malade qui commence à remuer le côté sain, laisse tout à fait immobiles sur le plan du lit, le bras et la jambe paralysés. ”

“ Plus rare est la position des doigts en extension totale, la flexion isolée du pouce. Dans la plupart de ces attitudes, l'attitude en extension exceptée, la compression qu'exercent des doigts les uns sur les autres ou sur la paume de la main peut être telle qu'il se produit des eschares aux points comprimés ou que les ongles pénètrent dans la chair.
Quand la contracture, ne se limitant plus aux mains, gagne le membre supérieur dans sa totalité, nous avons une attitude du bras en flexion forcée avec accolement du membre contre la poitrine. ”

“ Aussi chez un même malade, suivant le moment, pourra-t-on quelquefois observer de la contracture vraie, du tremblement intentionnel, de Thémiathélose, de l'hémichorée. C'est une raison, en dehors de celles que nous fournissent les examens anatomiques, de ne pas rechercher comme cause de ces troubles une lésion déterminée, nettement localisée de l'encéphale, mais de n'y voir, avec Kahler et Pick, qu'une irritation des fibres pyramidales sur un point quelconque de leur trajet, de l'écorce à la moelle, irritation qui fait pendant à la destruction, laquelle engendre la paralysie. ”

“ Aucun malade ne peut impunément aller violemment à l'encontre de sa sensation de fatigue, et se contraindre, sans le payer ensuite, à une marche, à une course, à une longue station debout, au piétinement dans la foule, à la visite d'un musée. L'effort voulu, et obtenu pour un moment, aboutit invariablement à une dépression plus marquée.
Comme les anémiques, comme les convalescents, comme les cachectiques, le neurasthénique est en possession d'une tonicité musculaire amoindrie. ”

“ L'explication des stigmates permanents nécessite l'intervention d'une conception complémentaire : le rétrécissement du champ de la conscience.
Un phénomène psychique n'est vraiment définitivement complet que lorsqu'un acte spécial de l'esprit, nous a permis de le rattacher à notre personnalité. Il y a là un travail de synthèse, une opération de systématisation qui nous fait grouper, en notre moi, les phénomènes de la vie cérébrale. Il y a aussi un nombre donné de ces phénomènes qui, à tout moment, est susceptible d'être reconnu par l'esprit comme une dépendance de la personnalité. ”

“ Si l'on étudie soigneusement la genèse de l'insomnie chez les anémiés, les convalescents, les sujets en état d'inanition, les épuisés du système nerveux, et d'autre part, chez les hypersthéniques, chez les intoxiqués, chez les brightiques, chez les alcooliques, on est conduit à constater qu'il existe une insomnie liée à l'anémie cérébrale, à la misère physiologique, et une autre insomnie due à l'hyperhémie, à l'hypertension vasculaire, à l'éréthisme nerveux. ”

“ Non seulement la peau durcit, devient coriace et écailleuse, mais énerve les viscères qui ralentissent leur fonctionnement. La température s'abaisse, le pouls se ralentit, les sécrétions cutanées et rénales se tarissent.
En même temps l'hébétude atteint son apogée : le malade, véritablement abruti, paraît vivre dans un état plus voisin du sommeil que de la vie active.
La mort peut survenir sans complications du fait de cette cachexie progressive ; il n'est pas rare de voir l'infiltration du tégument disparaître peu avant la terminaison fatale. ”

“ L'hémiplégie cérébrale infantile, qui semblerait cliniquement être si différente de la paralysie infantile, ne s'en distingue, au demeurant, que par le siège, non par la nature de la lésion ; un seul hémisphère étant atteint, on n'a que de l'hémiplégie, le foyer morbide se localisant aux parties supérieures du faisceau pyramidal, il survient de la dégénération secondaire de ce faisceau pyramidal, et par suite, la paralysie, au lieu d'être et de rester flasque comme dans la paralysie spinale infantile, s'accompagne de contracture. ”

“ Moebius et Strumpell firent de l'hystérie une maladie de la représentation : chez les hystériques il y a défaut et excès de représentation. Une malade perd la faculté de se représenter l'ensemble des actions physiologiques composantes qui constituent le mouvement, elle ne peut plus l'exécuter : elle a une paralysie. Un autre sujet, traumatisé d'une façon bénigne au niveau d'un de ses membres, pèche par excès de faculté représentative et, se figurant qu'il ne peut mouvoir le membre traumatisé, réalise ce qu'il s'imagine, et est aussi paralysé. ”

“ Ce qui caractérise en somme cette forme de myélite infectieuse, c'est la diffusibilité de la lésion, amenant des phénomènes paralytiques et ataxiques souvent largement distribués à plusieurs territoires du corps : mais il se passe ici souvent ce qu'on observe dans la paralysie spinale aiguë de l'adulte : l'impotence peut subir une notable régression, et, sous l'influence d'un traitement approprié, le malade peut assez souvent éviter l'infirmité définitive ou même guérir totalement. ”

“ Le gros point de diagnostic consiste à différencier la paralysie faciale périphérique, de la paralysie faciale d'origine cérébrale. Celle-ci, consécutive à une lésion du centre moteur de la face, ou des fibres qui l'unissent aux noyaux bulbaires, a pour caractère essentiel de respecter, au moins relativement, le facial supérieur dans la grande majorité des cas; en tous cas le domaine du facial inférieur est bien plus nettement atteint; de plus, les muscles paralysés ne sont pas atrophiés, on ne note point la réaction de dégénérescence. ”

“ Le syndrome hémiplégie apparaît fréquemment au cours des maladies infectieuses : elle peut se manifester au cours de la rage, de la syphilis, du paludisme, de la variole, de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, de la diphtérie, de la grippe, de la coqueluche, de la rougeole, de l'état puerpéral, de la blennorragie, etc. Nous ne nous arrêterons que sur certains de ces types. L'hémiplégie pneumonique des adultes n'est pas forcément mortelle comme celle des vieillards. Elle siège souvent du même côté que la pneumonie. A l'autopsie on ne trouve pas de lésion perceptible. ”

“ A l'état de repos, on voit la jambe se mouvoir sans cesse, s'élever, se porter de côté, s'agiter en tout sens. La marche est très particulière : elle est sautillante, désordonnée, au point parfois d'entraîner une perte d'équilibre pouvant aller jusqu'à la chute.
La face n'est point indemne ; les muscles du visage s'agitent en tous sens, ce qui donne des expressions des plus variées. ”

“ Anatomie pathologique. — La motricité des muscles à innervation bulbaire, tout comme celle des muscles des membres et du tronc, est assurée par un système de deux neurones : l'un, neurone corlico-bulbairo, ou neurone du faisceau géniculé, prend son origine dans l'opercule rolandique de l'écorce cérébrale (voy. l'Anatomie médicale) et se termine autour des noyaux moteurs du bulbe; l'autre bulbo-périphérique, relie les noyaux bulbaires aux muscles qui en dépendent. Le premier de ces neurones, le neurone cortico-hulbaire transmet au bulbe les ordres du cerveau ”

“ Chez l'adulte et le vieillard, le déterminisme pathologique est infiniment plus complexe. Tantôt les causes prédisposantes sont celles de l'hémorragie cérébrale ou du ramollissement, et l'on note dans les antécédents du malade une affection du coeur et des reins, de l'artério-sclérose généralisée, une affection pulmonaire chronique tussigène, la constipation (Oppenheim) ; ici l'hémorragie survient parce que la tension sanguine trop élevée rompt une paroi vasculaire altérée plus ou moins. ”

“ En même temps s'installe une somnolence invincible, qui peut aboutir à un véritable coma ; le myosis succède alors à la mydriase, les réflexes s'abolissent, la respiration se ralentit, devient profonde quelquefois stertoreuse. La pâleur intense du visage, le refroidissement des extrémités, des sueurs froides accompagnent l'ischémie cérébrale. Tous ces symptômes peuvent aboutir à la mort, si l'on n'intervient pas, dans les formes très aiguës, de façon prompte et appropriée. ”

“ Une fois établie, la paralysie, le plus souvent incomplète, s'accompagne d'abolition des réflexes tendineux, de réaction de dégénérescence plus ou moins marquée, de contractions fibrillaires et surtout d'atrophie musculaire. Mais ici il n'y a pas de phénomènes de régression partielle de la paralysie une fois établie, comme dans les deux formes précédentes.
L'évolution est variable. Dans les cas graves la paralysie amyotrophique se généralise lentement aux quatre membres, au tronc. La mort arrive par phénomènes bulbaires ou infection intercurrente. ”

“ Le premier groupe est de beaucoup le plus important; il comprend presque toutes les maladies infectieuses de l'homme. Parmi ces dernières il en est cependant dont l'aptitude à engendrer une lésion nerveuse est minime; l'influence nocive d'une scarlatine, par exemple, paraît peu de chose en comparaison de l'effet connu de la diphtérie ou de la fièvre typhoïde sur le système nerveux périphérique. Mais que leur importance étiologique soit considérable ou négligeable, toujours ces maladies agiront par l'effet des toxines sécrétées par les germes, connus ou inconnus, qui les engendrent. ”

“ Lorsque après avoir prié le malade de fixer un doigt, on fait parcourir aux globes oculaires toute leur excursion, on observe dans la position extrême du regard, à droite ou à gauche, en haut ou en bas, un tremblement associé des muscles des yeux qui communique aux globes oculaires des oscillations horizontales, quelquefois verticales, selon la position des yeux. Quand la maladie progresse, il n'est plus besoin de donner aux globes oculaires des mouvements d'extrême déviation, le phénomène s'observe alors rien qu'en fixant le regard du malade. ”

“ Le malade atteint de surdité verbale possède la notion du son venu jusqu'à lui. Souvent même il fait preuve d'une remarquable acuité auditive; il n'a pas de surdité corticale. De même, il rapporte le son perçu à l'objet qui l'a produit; il n'a pas de surdité psychique. La surdité est bien exactement verbale, car c'est le mot seul dont il ne comprend pas le sens. La dénomination la plus familière frappe son oreille sans être saluée comme une vieille connaissance ”

“ PARALYSIE ASCENDANTE AIGUE 323
finir par les muscles postéro-internes de la cuisse, les muscles antérieurs et internes demeurant les derniers valides.
Avec une rapidité remarquable, c'est-à-dire en 3 ou 4 jours, les membres supérieurs et le tronc se prennent à leur tour. Les muscles des doigts, des mains, du bras, se paralysent, puis les muscles de l'avant-bras. Ceux du tronc perdent ensuite rapidement toute énergie.
Le malade essaie en vain de se servir de ses mains : à la maladresse du début, succède bientôt une impotence fonctionnelle absolue : les bras tombent inertes. ”

“ Il est fréquent de voir l'hystérie coïncider avec certaines maladies organiques du système nerveux telles que le tabes, la sclérose en plaques, la maladie de Basedow, etc. Quant à la tuberculose, elle a, pour Grasset et pour nous, une influence importante dans la production de l'hystérie : beaucoup de sujets, chargés d'une hérédité tuberculeuse, seraient remarquablement prédisposés à présenter des phénomènes hystériques, soit seuls, soit associés à l'une ou plusieurs des nombreuses lésions qui manifestent la diathèse tuberculeuse. ”