Ictus

“ Notons, en outre, que l’aspect de la face n’est pas le même pendant l’ictus laryngé et pendant une crise épileptique. Durant le premier, on observe d’abord de la congestion, puis de la pâleur; dans l’épilepsie, on constate précisément l’inverse. ”

“ Dans quelques cas, le malade n’éprouve après la toux que du vague cérébral, de l’obnubilation, des éblouissements, des étourdissements ; à ces sensations peuvent s’ajouter des bourdonnements d’oreilles, des vertiges, de la perte de l’équilibre, qui va parfois jusqu’àla chute, maislemalade ne perd pas complètement connaissance. Dans ces cas nous avons affaire à un ictus atténué. C’est l’ictus avorté de Garel et Collet ou l’ictus incomplet de Bédos. Il est rare de le rencontrer exclusivement chez un même malade ; le plus souvent il alterne avec la forme suivante. ”

“ L'ictus peut être accompagné de convulsions localisées, d'élévation immédiate de la température. Quand le début est progressif, les membres, qui seront paralysés plus tard, sont le siège de fourmillements et d'engourdissement. ”

“ C’est donc avec une certaine raison que Garel et Collet font remarquer que l’ictus survient le plus souvent chez les malades qui ont une profession sédentaire, puisque dans un quart seulement des cas, on constate une vie active. ”

“ On est convenu d’appeler ictus laryngé essentiel celui qui se montre en dehors de toute maladie organique ou fonctionnelle du système nerveux et en dehors des lésions marquées et profondes du larynx ; l’origine du trouble nerveux, qui préside à ses manifestations, restant ici d’ailleurs problématique ou tout-à-fait inconnue dans le plus grand nombre de cas.
Il se rencontre beaucoup plus chez les hommes que chez les femmes. Sur nos 48 observations, nous trouvons 2 femmes seulement. ”

“ En dehors de l'infection, on peut observer, comme l'avait fait remarquer autrefois Lasègue, Un ensemble de symptômes désignés sous le nom d'ictus chirurgical et qui comme l'ictus cérébral non traumatique est susceptible de revêtir d'emblée les formes les plus variées, comateuse, épileptique, hémiplégique passagère, intellectuelle, cérébrale, forme avec céphalée, vomissements. La commotion cérébrale est la forme la plus connue du chirurg'ien. ”

“ Cette catégorie d’ictus laryngé s'éloigne certainement beaucoup au point de vue clinique, des formes précédentes. Ici l’ictus est unique et il est fatal. De plus, il importe de remarquer que, chez les sujets atteints de lésions chroniques laryngées graves, la mort subite survient sans qu’il soit possible de soupçonner sa cause déterminante immédiate; elle n’est précédée d’aucun signe d’irritation laryngée, d’aucune secousse de toux.
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Le malade s’affaisse tout à coup et meurt ; et il est impossible de soupçonner pourquoi cette mort arrive à ce moment plutôt qu’à un autre. ”

“ VERTIGE LARYNGÉ. — Syndrome relevant d'une action inhibitoire sur les centres vestibulaires du bulbe (noyau de Deiters, etc.) , ou d'une compression de l'air intra-tympanique pendant un accès de toux convulsive, d'où l'expression de Vertige laryngé, terme considéré par beaucoup d'auteurs comme synonyme d'ictus laryngé, mais qui rationnellement ne devrait s'appliquer qu'à la forme d'ictus précédé de vertige, dans laquelle la perte de l'équilibre précède la perte de connaissance et dans laquelle d'autre part cette dernière n'est pas constante. ”

“ De plus, toujours dans la même hypothèse, on devrait voir survenir immédiatement après l’aura, d’abord la perte de connaissance et puis les phénomènes convulsifs; or, dans l'ictus, c’est le contraire qui se produit, la perte de connaissance arrivant toujours après une quinte ou même une série de quintes de toux, celle-ci, d’ailleurs, étant considérée comme le phénomène convulsif de la crise. Et, d’autre part, on ne trouve rien, dans l’ictus laryngé, qui corresponde à la phase des convulsions toniques. Quelquefois, cependant, il existe un certain degré de spasme glottique ”

“ La toux est, dans la grande majorité des observations, constituée par une toux sèche, pénible, opiniâtre et quinteuse ; dans quelques autres elle est plus violente encore, elle est spasmodique, convulsive, coque-luchoïde et peut s’accompagner de dyspnée, de congestion ou d’asphyxie; dans d’autres, enfin, elle est au contraire très légère, très courte et peut même se borner à un seul coup de toux insignifiante.
Il y a du reste des cas où on ne trouve au début de l’ictus ni chatouillement, ni toux ; le malade de l’observation xxxi a vu l’ictus provoqué par le rire ”

“ Il est inutile d'insister sur l'interprétation de ces différents symptômes au point de vue thérapeutique.
Plus rarement, le début est brusque ; ce peuvent être une attaque épileptiforme ou apoplectiforme, un ictus bientôt suivi d'hémiplégie, ou même le coma, installé d'emblée et constituant toute la scène. ”

“ Nous devons énumérer, pour chacune de ces périodes, les symptômes qui la composent.
1° — Période préparalytique.
1° Incubation. — Il n'est peut-être, pas de maladie qui s'établisse avec plus de lenteur que la paralysie générale. A moins qu'elle n'ait débuté brusquement par un ictus congestif, son invasion est graduellement insensible et il est presque toujours impossible de lui assigner son véritable commencement qui se perd, pour ainsi dire, dans la nuit du passé. ”

“ « Puisque le malade doit sortir la vie sauve de son ictus, dans quelles conditions se trouvera-t-il? Restera-t-ilparalysé?» On n'ignore pas, en effet, dans le milieu extra-médical, qu'une attaque dite apoplectique, quelle qu'en soit la nature, laisse après elle souvent, sinon dans la majorité des cas, des phénomènes paralytiques. Vous serez sollicités de dire s'il existera une hémiplégie et de quel côté elle siégera. D'une façon générale, vous pourrez répondre beaucoup plus facilement à cette question qu'à celle qui, pendant le coma, concernait la survie. ”

“ Si la perte de connaissance est subite, si sa durée est courte et si le retour à l’état normal est instantané, il y a quelque raison pour conclure à une action nerveuse, à un ictus laryngé. Dans le cas contraire on peut être autorisé à considérer l’accident comme une conséquence d’asphyxie de dyspnée. ”

“ Cette toux s'accompagne parfois de chatouillements à la gorge, de sensations vertigineuses et, lorsqu'elle est très violente, un ictus peut survenir. On a le véritable accès d'ictus laryngé sur la nature duquel on se tromperait, si l'on ignorait qu'il est en pareil cas une simple complication de la toux gastrique. ”

“ Ce vertige est parfois suivi aussitôt des phénomènes apoplectiques; le malade cherche en d'autres cas un appui pour échapper à la chute imminente. Très souvent enfin, l'ictus survient pendant le sommeil. Quelques gémissements, du stertor le révèlent parfois, mais c'est au matin d'ordinaire que l'entourage du malade constate le coma ou découvre l'hémiplégie avec obnubilation intellectuelle. Dans d'autres circonstances, les prodromes sont à longue échéance. ”

“ La mort est la terminaison constante. Elle peut être déterminée par des complications cérébrales telles que les ictus épileptiques et apoplectiques,les hémorrhagies méningées. C'est un fait d'observation, cependant, que les ictus au cours de la paralysie générale sont souvent peu graves ; les sujets se remettent très vite de ces accidents, et si les ictus laissent après eux des troubles hémiplégiques ou aphasiques, ceux-ci n'ont qu'une durée très courte. ”

“ D’ailleurs, pour Sommerbrodt, lui-même, les manifestations épileptiques de son malade seraient la conséquence d’un processus asphyxique, consécutif à une obstruction de la glotte par le fait de l’interposition du polype entre ses lèvres quand le malade était dans le décubitus dorsal. Par sa symptomatologie, comme par sa pathogénie, ce cas se distinguerait donc d’une façon absolue de ce que nous entendons par ictus laryngé.
3. — Ictus laryngé ou mort subite dans les affections organiques graves du larynx. ”

“ L'hémiplégie peut débuter brusquement, par un ictus apoplectique, avec perte de connaissance, résolution musculaire, incontinence des réservoirs, troubles trophiques précoces. D'autres fois il y a ictus léger, avec chute et vertige rapides, sans perte de connaissance. Enfin le début peut être véritablement progressif, sans traces d'apoplexie, la paralysie s'installant lentement et graduellement dans une moitié du corps. ”

“ Nous réservons la dénomination d’ictus laryngé aux cas où la mort subite survient tout d’un coup, sans phénomènes de sténose appréciables, sans cornage, souvent même sans la moindre dyspnée et sans que l’autopsie découvre dans les cavités thoraciques, abdominales et encéphaliques, rien (à part la lésion laryngée) , qui puisse expliquer cette mort foudroyante. ”

“ En même temps, elle pâlit, le facies s’altère, les yeux vagues s’excavent, le regard sans expression devient etfrayant, ,1e nez se pince, le pouls devient filiforme et incomptable, la respiration se ralentit et s’affaiblit, la peau se couvre d’une sueur glacée. Après quelques instants, la vie semble renaître et toutes les fonctions reviennent dans l’ordre inver^e de leur dis-parition. C’est là le tableau du drame que l’on a si bien dénommé « ictus abdominal ».-Quelquefois, plu-sieurs ictus se succèdent, aggravant chaque fois 1 état de la malade. ”

“ Elle conclut que tout ictus se produisant chez les jeunes sujets en l'absence de tout autre état pathologique tel que hystérie, épilepsie, lésions en foyer, paralysie générale, doit être considéré comme suspect et faire penser à la démence Précoce. ”

“ Une fois le mouvement exécuté, le sujet ne ferme la bouche que si on le lui commande. Son affaiblissement intellectuel l'empêche de juger que l'examen que l'on voulait faire de ses yeux ou de sa bouche est terminé.
Comme à la période prodromique, les accès épileptiques et les attaques apoplectiques sont fréquents à cette période. Les ictus, surtout quand ils sont en série, peuvent être suivis d'hémiplégie, d'aphasie; mais ces troubles sont généralement transitoires ; ils disparaissent complètement en quelques jours, en quelques heures quelquefois. ”

“ II. — En second lieu, ce que nous avons encore noté comme symptômes auxquels s'associe très fréquemment le tabès, ce sont divers accidents cérébraux, tels que les suivants : hémiplégie; — ictus congestifs, apoplectiformes ; — accès épileptiformes; — crises aphasiques; — troubles intellectuels variés, et surtout hébétude progressive ; — accidents complexes composant ce qu'on a appelé la pseudo-paralysie générale, etc. ”

“ Après le premier mois ou les six premières semaines qui suivent l'ictus, il peut généralement marcher, mais d'une façon assez particulière. Par suite de la contracture qui s'accompagne de l'exagération du réflexe rotulien et souvent aussi de trépidation épileptoïde, le membre est transformé en une tige rigide tenue en extension. Le malade s'en sert comme d'un pilon, auquel chaque mouvement du corps destiné à la progression fait subir un demi-cercle. On dit qu'il marche en fauchant. Cette tonicité musculaire exagérée semble donc bien, dans une certaine mesure, favoriser la marche. ”

“ Entre ces deux extrêmes s'observent les étourdissements, les vertiges, généralement avec troubles vaso-moteurs subits et accentués; du visage, qui pâlit, ou, plus souvent encore, rougit et devient vultueux. Lorsque l'apoplexie se dissipe, elle laisse fréquemment après elle une hémiplégie incomplète, transitoire, qui s'efface en quelques jours, en quelques semaines; l'aphasie accompagne l'hémiplégie ou la monoplégie brachiale droites. Les ictus aphasiques représentent une des variétés des ictus paralytiques localisés, de la période prodromique de la paralysie générale. ”

“ De plus, tandis que l'épilepsie fait son apparition à l’époque de l'adolescence ou de la puberté, nous avons vu qu’au contraire les malades atteints d’ictus sont des hommes d’âge mûr de 45 à 50 ans en moyenne et qu’ils en ont éprouvé les premières manifestations à une date peu éloignée. ”

“ Ces ictus, qui peuvent reparaître plusieurs fois dans le cours de la maladie, mais de préférence à la dernière période, sont constamment suivis d'une aggravation sensible des symptômes et souvent même de mort, ce qu'on peut prévoir à l'élévation progressive de la température (BOURNEVILLE) . Ils laissent généralement après eux divers accidents tels qu'hémiplégie, contracture, aphasie, en général transitoires.
La mort par ictus dans la paralysie générale est étudiée d'une façop très complète dans la thèse de A. DELMAS (Th. P., 1907) . ”

“ La paralysie générale progressive, où l'on notera avec soin les commémoratifs initiaux, les troubles de l'intelligence qui donnent le tableau de la démence progressive et non pas la torpeur des tumeurs cérébrales, l'intégrité de la papille optique, les troubles caractéristiques de la parole, le tremblement de la langue et des lèvres, enfin ce fait que les ictus apoplectiformes et épileptiformes, très passagers, ne déterminent pas des paralysies durables, mais entraînent plutôt un affaissement encore plus marqué des phénomènes intellectuels et affectifs. ”

“ Pas de bronchite ni de congestion pulmonaire. Examen du pharynx négatif.
Depuis 3 semaines, et 2 ou 3 fois par jours, est pris de crises d’ictus laryngé. Elles débutent par picotement du larynx, accompagné de gêne rétrosternale et déterminant simultanément la toux quinteuse, la sensation de sti angulation, bientôt suivie de cyanose et sueurs de la face, parfois d’épistaxis, enfin d’une sorte de vague cérébral avec obnubilation de la vue et de chute avec ou sans perte de connaissance. La chute marque la fin de la crise, la toux cessant aussitôt et le malade se relevant ”

“ Pour eux, les secousses de toux consécutives a l’excitation du laryngé supérieur détermineraient une augmentation de pression intra-thoracique, qui, gênant le fonctionnement du coeur, produirait secondairement un trouble de la circulation encéphalique sous la dépendance duquel seraient placés les divers phénomènes de l’ictus. Mais nous ferons remarquer, contre cette hypothèse, que l’ictus laryngé survient souvent à la suite de secousses de toux d’une légèreté et d une fugacité ex trêmes, parfois même à la suite d un seul coup de toux, tandis qu’au contraire, chez le même malade, la perte ”