Hémorragie méningée

“ MÉNINGITES CHRONIQUES Symptômes. — Début lent, insidieux, par de la faiblesse musculaire, difficulté de la marche, vertiges, tremblements.
affaiblissement de la mémoire, céphalée ; ces signes peuvent se poursuivre plusieurs mois, sans fièvre, jusqu'à ce qu'apparaissent des vomissements, la constipation, la fièvre, ou une attaque d'apoplexie, une hémiplégie due à une hémorragie méningée, des paralysies partielles des yeux ou des membres ; la mort survient ordinairement par hémorragie méningée dans le coma. ”

“ L hémorragie s’est répétée deux fois à dix-huit mois d’intervalle, et autant du moins qu’il est possible de le conjecturer, dans la même région de la moelle. La première attaque de la maladie paraît, à la terminâi-son pres, avoir affecté sensiblement les mêmes carac-tères que la seconde. II s’agissait en octobre 1920, comme en avril 1922, d’une quadruplégie à début brusque, accompagnée de violentes douleurs cervica-les qui contrairement à ce qui a lieu d’ordinaire dans les hématomyélies, persistaient encore plusieurs mois après le début et en pleine phase de régression des symptômes. ”

“ La paralysie, si fréquente dans la pachyméningite des adultes et des vieillards, est exceptionnelle dans l'apoplexie méningée de l'enfance. L'hémorragie se produisant ordinairement chez des enfants dont la fontanelle est encore ouverte, les os du crâne cèdent facilement, et les phénomènes de compression sont moins accusés que chez l'adulte. Dans les cas rares où l'hémorragie survient après l'ossification des sutures, on peut observer une paralysie qui prédomine du côté opposé au foyer méningé, tandis que les phénomènes convulsifs prédominent du côté de la lésion (cas de Rilliet et Barthez) . ”

“ Quoiqu’il en soit, il n’en est pas moins vrai qu’au point de vue clinique l’évolution en plusieurs temps, par poussées successives, paraît un peu spéciale au grand foyer âpoplectiforme et c’est cet ensemble anatomo-clinique de l’apoplexie médullaire qui a attiré notre attention dans le cas particulier qui a inspiré la sujet de ce travail.
CONCLUSIONS
if — II est rare, dans rhématomyélie spontanée, de voir l’hémorragie intra^méd^illaire s’accompagner d’irruption de sang dans les méninges. ”

“ Signes de compression : paralysie à évolution progressive, différente de la pjnralysie complète d’emblée de l’hématomyélie simple.
III. — Les phénomènès terminaux sont susceptibles de revêtir une physiônomie spéciale (délire, çoma) , qui peut être mise sur le compte de l’irruption de sang dans les méninges.
IV. — L’hématomyélie spontanée peut évoluer en plusieurs temps, avec les caractères d’une forme à rechutes : la répétition du foyer hémorragique se fait ”

“ Si la mort n’est pas survenue dans les premières heures ou les quelques jours con-sécutifs, avec des accidents du décuhitus, des eschar-res ou des complications infectieuses, dans la majo-rité des cas, après un délai plus ou moins long„ il se produit une amélioration et l’anesthésie dissociée, la spasmodicité des membres inférieurs et l’amyotrophie demeurent les seuls témoins du foyer hémorragique cicatrisé. ”

“ De plus, aussi bien au niveau du cerveau qu’au niveau de la moelle, le caractère d’évolution en plu-sieurs temps appartiendrait, pour M. Bériel, proba-blement a toutes les Kémqrragies ; mais, tandis que l’hémorragie fine, tant au cerveau qu’à la* moeinc, donne, avec ses petites poussées successives, l’appa-rence d’une maladié à évolution progressive, la grosse hémorragie, au eontraire, se manifeste bien chaque fois avec l’aspect du type apoplexie. ”

“ II en est tout autremént dans notre observation anatomo-clinique qui forme un ensemble fort clair. II s’agit d’une hémorragie médullàire, qui s’est formée au siège le plus habituel d’une semblable lesion, dans la substance grisé de la moelle cèrvicale ; mais, con-trairement à ce qui a lieu dans la plupart des obser-vations analogues, le sang a fait largement irruption hors de la moelle, pour s’épancher dans les ménin-
ges.. ”

“ L'hémorragie intra-méningée traumatique est ordinairement limitée à un seul côté du crâne, mais non pas constamment. Presque toujours on trouve en même temps des traces de contusions en un point quelconque des enveloppes du crâne, parfois même sur le cerveau. ”

“ On ne trouve plus d’hémorragie libre en dehors de la moelle, mais encore un gros foyer intérieur qui est même plus compact que dans les coupes précédentes et qui dilacère davantage la substance nerveuse ; le foyer centràl a plus ou moins refoulé autour de lui les diverses parties de la moelle. Cependant on peut assurer qu’il correspond surtout au foyer de la corne postérieure gauche, décrit plus haut.
La corne postérieure gauche est longée à sa face interne par le foyer hémorragique. Arrivé vers la partie médiane, il devient considérable, globuleux ”

“ Nous retrdu-vons en effet, successivement, dans l’évolution clinique de cette paralysie, tous les signes classiques d’un syn-drome radiculaire aigu de la région cervicale gauche : la rachialgie augmentée par les mouvenients, avec irradiations douloureuses dans lés membres supe-rieurs, la contracture des masses musculaires cervica-les, étaient bien là, les manifestations extérieures de phénomènes d’iritation et traduisaient la participation des méningès au processus. ”

“ II semble donc bien qu’il n’y ait aucun doute que l’agent principal dans cette succession de phénomènes, ait été, non l’hémorragie intra-médullaire,, mais bien le caillot méningé ; celui-ci s’est comporté comme aurait pu le faire une tumeur extra-médullaire, qui aurait brûlé les étapes et nous avons eu affaire dans 1 en-semble à un syndrome de compression aigu mais néanmoins progressif, des racines d’abord, puis de la moelle. II y a seulement lieu d’insister sur l’inten-sité de la compression de la moelle, comme on pou-vait en juger par l’examen de la pièce ”

“ A côté de ces cas, où la collection sanguine formée dans la moelle faisant irruption à l’extérieur, l’épan-chement extra-méduljaire prend une part prépondé-rante à la constitution du tableau clinique, par l’im-portance des phénomènes de compression qu’il déter-mine, il en est (Obs. IV) où l’hémorragie extra-médul-laire ne se traduit simplement que par quelques signes surajoutés au tableau classique de la paralysie eom-plète d’emblée de l’hématomyélie. (Nous ferons re-marquer en passant que cette observation ne, com-porte que dès faits cliniques, le malade ayant survAcu à ses lésions.) ”

“ Citons également les traumatismes, la toux, les chutes sur la tête, enfin, les lésions locales qui sont sous la dépendance d'affections générales, comme le diabète, la leucocytémie. On observe également ces hémorragies dans certaines intoxications dans les lésions du cerveau, du bulbe, etc. L'hémorragie est soit localisée à une portion du labyrinthe, soit généralisée.
C'est à l'hémorragie labyrinthique qu'est dû le syndrome auquel Ménière a attaché son nom (Vertige de Ménière) (Voy. plus loin, p. 174) , etc.
La guérison est possible par résorption du sang épanché. ”

“ Ce que nous voyons le plus souvent, ce sont des hémorragies considérables, ne tuant pas sur le coup, mais produisant un état d'anémie profonde pouvant se terminer par la mort ou devenant mortel à la suite d'une nouvelle hémorragie. ”

“ Toutefois, n'allez pas conclure hâtivement à l'existence d'une hémianesthésie durable superposée à la paralysie, si le malade n'accuse pas in situ de sensations douloureuses à la piqûre. A la vérité, l'hémianesthésie peut parfaitement accompagner l'hémiplégie motrice née d'une hémorragie cérébrale et demeurer permanente, mais il faut savoir aussi que, même dans les cas où la paralysie persistant, la sensibilité doit revenir inaltérée, pendant les cinq ou six jours qui suivent l'attaque cette sensibilité reste toujours émoussée, toujours moins évidente que du côté resté sain. ”

“ Quelques sujets ont des altérations des globules du sang; quelques-uns éprouvent de loin en loin une véritable hémorragie nasale, d'autres ont simplement le nez rempli de mucus et légèrement enflé. A l'autopsie, on trouve quelquefois des Pentastomes, spécialement chez les sujets à hémorragies; chez d'autres on ne trouve absolument rien. ”

“ Pour qu'une hémorragie se déclare, il faut nécessairement qu'il y ait dans les organes de la circulation un élan plus ou moins considérable, par lequel le sang poussé avec violence rompt la digue et fait irruption. ”

“ Puis on trouve les méninges adhérentes au crâne et au cerveau. Il existe fréquemment une pachyméningite, hémorragique interne, et parfois externe, qui peut se produire dans d'autres affections mentales, mais ce sont surtout l'arachnoïde et la pie-mère qui sont touchées; il y a de la leptoméningite, avec congestion des veines de la pie-mère ; on trouve encore des foyers de ramollissement dans la substance grise et aussi des foyers d'hémorragie ; des vaisseaux sclérosés peuvent faire relief à la surface des coupes et donner l'aspect criblé. ”

“ Cependant, et c’est de toute éyidence, la forme de l’hématémèse ne peut pas être le seul signe sur lequel se fondent l’opportunité et le choix de l’intervention. Nous l’avons admis pour l’hémorragie foudroyante : l’état du malade, la rapidité du dénouement rèndent le plus souvent impossible ou inutile toute tentative ; mais pour les autres formes où la survie est la règle, puisque c’est là en somme la base de la classification, que deviennent les malades abandonnés à eux-mêmes après une de leurs crises hémor-ragiques. ”

“ L'épanchement sanguinvarie suivant que le foyer est intra-parenchymateux ou extra-rénal. Dans le premier cas (hématonéphrose) l'hémorragie est moins considérable, et le pronostic n'a pas une gravité immédiate Dans le second cas, le sang s'accumule dans la loge périrénale et produit un décollement sous-péritonéal ; parfois l'hémorragie est considérable et le sang s'infiltre jusqu'au canal inguinal; elle peut même entraîner la mort, par son abondance. Un hématome péri-rénal moins abondant peut d'ailleurs se produire sans rupture du rein. ”

“ Un premier groupe en est constitué par les anémies aiguës par hémorragie. Un sujet ayant un sang jusque-là normal peut perdre en quelques instants un litre de sang, et même davantage, par traumatisme vasculaire, hématémèse, hémorroïdes qui saignent, hématocèle, etc. ”

“ Dans d'autres cas, on rencontre chez le nouveauné une hémorragie sous-arachnoidienne primitive à la suite d'un accouchement laborieux. L'enfant est mort-né ou en état de mort apparente; rappelé à la vie, il meurt après quelques heures ou quelques jours en présentant assez souvent des convulsions, des vomissements, de la dyspnée. Chez l'adulte, les hémorragies méningées ont des symptômes qui varient avec le siège de l'hémorragie. ”

“ La mort peut survenir très rapidement en un ou cinq jours, sans que le malade ait repris connaissance. En cas de guérison, la sensibilité cutanée réapparaît et la mobilité semble se rétablir peu à peu. Mais la plupart du temps on constate une hémiplégie dans le côté opposé à la lésion.
CAUSES : Hémorragie cérébrale, ramollissement cérébral, congestion cérébrale, hémorragie sous-arachnoidienne, thrombose ou embolie artérielles, hémorragies méningées, méningites, tumeurs intra-crâniennes, péri-encéphalite diffuse, sclérose en plaques, etc. ”

“ Si le chiffre des leucocytes se maintient assez haut, il n'y a pas lieu d'incriminer la cause de l'hémorragie puisqu'il s'agit aussi bien d'hémorragies traumatiques que spontanées, d'hémorragies cérébro-méningées que méningées pures. ”

“ C. CONTUSION AVEC RUPTURE D'UN VISCÈRE, SUIVIE D'HÉMORRAGIE INTERNE. — L'hémorragie est violente, mortelle, s'il s'agil de la rupture d'un gros vaisseau ; elle est abondante, s'il s'agit d'une plaie du foie, de la rate, du rein ; dans ce dernier cas, il y a hématurie et quelquefois des coliques dues à l'expulsion
d'un caillot. On observe tous les signes de l'hémorragie interne : pouls petit, rapide, dépressible, hypothermie; soif vive, pâleur des téguments et des muqueuses. ”

“ On doit craindre comme complications un érysipèle ou un phlegmon.
TRAITEMENT. — Repos au lit ou sur un canapé : diurétiques, laxatifs.
B. Maladies après l'accouchement.
Hémorragies post-puerpérales. — Il arrive assez souvent qu'il se produit une hémorragie après la délivrance. Cette hémorragie est interne ou externe, et le plus souvent mixte. Outre l'écoulement de sang, on constate des frissons, la petitesse du pouls, la pâleur de la face, des troubles de la vue. Une perte trop abondante peut déterminer rapidement la mort. ”

“ Dans l’étude que nous nous proposons de faire de la pathogénie de cette variété d’hémorragies, nous sommes loin de vouloir, de parti pris, abstraire l’une ou l’autre de ces conditions pour admettre l’existence d’un élément causal unique. « Dans toute hémorragie spontanée, dirons-nous avecM. le professeur Renaut, l’on peut être certain qu’une série d’actions physiogiques, et non pas une seule, ont été mises en oeuvre pour concourir au ré - sultat final : la perte du sang. » ”

“ On peut dire que le tableau symptomatique est celui que nous avons donné pour l'hémorrhagie secondaire, en en supprimant la première période. Il n'y a pas de prodromes ; le début est instantané, la marche très-rapide. L'ictus apoplectique et ses conséquences se développent comme dans la pachyméningite.
II, HÉMORRHAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE. — C'est là la véritable hémorrhagie méningée primitive de l'adulte ; elle est bien plus fréquente que la sus-arachnoïdienn.e (primitive) .
Anatomiquement, le sang est épanché sous l'arachnoïde, dans la piemère, où entre la pie-mère et le cerveau. ”