Jean-Henri Didier

“ Le type classique de l’hématomyélie est une paraplégie (ou quadruplégie) à début brusque, atteignant d’emblée le maximum de son dévelpppement et marchant en-suite, lorsque la mort n’est pas survènue dès les pre-miers jours, dans le sens d’une amélioration pro-gressive. ”

“ L’examen histologique particulièrement soigneux n’a pas permis de retrouver la trace de l’hémorragie ancionne, il est alors pèrmis de supposer que celle-ci avait été oblité-
rée par la nouvelle. Seules quelques lésions discrètes des celluies nerveuses, abondance de pigment jaune, chromatolyse plus ou moins marquée, voire raréfac-tion de certains groupes cellulaires de la corne anté-rieure, peuvent être attribuées, sous toute réserve^ aux modifications subies par la moelle, du fait de la pre-mière atteinte ”

“ Quoiqu’il en soit, il n’en est pas moins vrai qu’au point de vue clinique l’évolution en plusieurs temps, par poussées successives, paraît un peu spéciale au grand foyer âpoplectiforme et c’est cet ensemble anatomo-clinique de l’apoplexie médullaire qui a attiré notre attention dans le cas particulier qui a inspiré la sujet de ce travail.
CONCLUSIONS
if — II est rare, dans rhématomyélie spontanée, de voir l’hémorragie intra^méd^illaire s’accompagner d’irruption de sang dans les méninges. ”

“ On trouve dans la moelle de très nombreux foyers hémorragiques. Les plus apparents s’observent au ni-veau de la corne postérieure gauche qui est détruite et remplacée dans toute sa longueur par une infiltra-tion compacte de globules rouges ”

“ L hémorragie s’est répétée deux fois à dix-huit mois d’intervalle, et autant du moins qu’il est possible de le conjecturer, dans la même région de la moelle. La première attaque de la maladie paraît, à la terminâi-son pres, avoir affecté sensiblement les mêmes carac-tères que la seconde. II s’agissait en octobre 1920, comme en avril 1922, d’une quadruplégie à début brusque, accompagnée de violentes douleurs cervica-les qui contrairement à ce qui a lieu d’ordinaire dans les hématomyélies, persistaient encore plusieurs mois après le début et en pleine phase de régression des symptômes. ”

“ Réflexes abdominaux : conservés à droite, seule-ment pour l’abdominal supérieur ; tous deux abolis à gauche.
Aux membres supérieurs, il existe seulement de la diminution de la force pour les mouvements de l’ex-trémité ; la force segmentaire est conservée pour le coude et au-dessus. Amyotrophie modérée mais nette pour les éminences thénar et hypothénar. ”

“ Si la mort n’est pas survenue dans les premières heures ou les quelques jours con-sécutifs, avec des accidents du décuhitus, des eschar-res ou des complications infectieuses, dans la majo-rité des cas, après un délai plus ou moins long„ il se produit une amélioration et l’anesthésie dissociée, la spasmodicité des membres inférieurs et l’amyotrophie demeurent les seuls témoins du foyer hémorragique cicatrisé. ”

“ De plus, l’obser-vation minutieuse des signes de déficit a permis, chez ce malade, de localiser exactement le siège anato-mique des deux foyers intra-médullaires ; ceux-ci se sont renouvelés, en effet, en deux points assez éloignés l’un de l’autre.
Dans la première atteinte, la persistance, après six mois, de la disparition des réflexes cutanés abdomi-naux inférieurs, tandis que les abdominaux supé-rièurs étaient conservés, a permis de loçaliser l’héma-tomyélie au niveau du dixième segment dorsal (D. X.) . ”

“ De plus, aussi bien au niveau du cerveau qu’au niveau de la moelle, le caractère d’évolution en plu-sieurs temps appartiendrait, pour M. Bériel, proba-blement a toutes les Kémqrragies ; mais, tandis que l’hémorragie fine, tant au cerveau qu’à la* moeinc, donne, avec ses petites poussées successives, l’appa-rence d’une maladié à évolution progressive, la grosse hémorragie, au eontraire, se manifeste bien chaque fois avec l’aspect du type apoplexie. ”

“ Dans un autre, au contraire (Obs. III) , assez dé-taillé et bien observé, le rôle du processus méningé apparaît déjà assez nettement dans la description clinique ; nous y relevons : la contracture des mus-cles cervicaux maintenant la tête en rotation à droite, la douleur cervicale irradiée dans les membres supé-rieurs paralysés ; autant de signes qui paraissent con-ditionnés par le processus méningé ; nôus trouvons aussi la paralysie à 'évolution progressive, frappant d’abord les membres supérieurs, puis les membres inférieurs. ”

“ A côté de ces cas, où la collection sanguine formée dans la moelle faisant irruption à l’extérieur, l’épan-chement extra-méduljaire prend une part prépondé-rante à la constitution du tableau clinique, par l’im-portance des phénomènes de compression qu’il déter-mine, il en est (Obs. IV) où l’hémorragie extra-médul-laire ne se traduit simplement que par quelques signes surajoutés au tableau classique de la paralysie eom-plète d’emblée de l’hématomyélie. (Nous ferons re-marquer en passant que cette observation ne, com-porte que dès faits cliniques, le malade ayant survAcu à ses lésions.) ”

“ Le groupe antérieur est à peu près in-demne, mais au niveau des groupes latéraux, le tissu de la corne est très scléreux et les cellules sont rares et de petit volume ;
6° On retrouve plus loin la colonne de Glarke, sur le bord même du foyer apoplectique, puis la corne postérieure, qui s’éloigne peu à peu de celui-ci et qui en est bientôt séparée par tout le champ des cordons postérieurs. Dans ceux-ci, les vaisseaux ont des parois hÿalines épaissies ; on en trouve même d’oblitérés avec encore autour d’eux quelques exsudats cellu-laires. ”

“ II en est tout autremént dans notre observation anatomo-clinique qui forme un ensemble fort clair. II s’agit d’une hémorragie médullàire, qui s’est formée au siège le plus habituel d’une semblable lesion, dans la substance grisé de la moelle cèrvicale ; mais, con-trairement à ce qui a lieu dans la plupart des obser-vations analogues, le sang a fait largement irruption hors de la moelle, pour s’épancher dans les ménin-
ges.. ”

“ Conservation des réflexes cutanés abdominaux supé-rieurs, .mais absence des cutanés abdominaux inférieurs ; conservation des crémastériens. Le malade conserve de la pollakiurie et de Fimpuissance.
Aux membres supérieurs : à gauche rien d’anormal ; à droite, persistance de la paralysie des extenseurs des doigts ; les interosseux et les fléchiseurs fonctionnent bien. ”

“ En effet habituellement, hormis les cas de guéri-son, lorsque le malade ne meurt pas rapidement dès le début du fait du shoc ou dë la localisation haute du foyer, entraînant des troubles respiratoires et cir-culatoires, la mort survient à plus ou moins brève échéance, du fait d’infection surajoutée : escharres ou complications pulmonaires. ”

“ Aux membres inférieurs : faiblesse très marquée, prédominante aux extrémités ; la marche est très dif-ficile, même avec des béquilles. Mouvements des or-teils à peine ébauchés ; faiblesse très accentuée des muscles moteurs du cou-de-pied, peu marquée pour le groupe antéro-externe, avec chute du pied. La force paraît conservée dans les segments sus-jacents, en particulier dans les mouvements du genou. ”

“ Paralysie totale du membre supérieur gauche.
Très notable affaiblissement des trois autres mem-bres ; persistance des douleurs. La tête est ’fixée en rotation à droite par une contracture des muscles du
— 16 —
ccm et ne peut être déplacée passivement sans une vive douleur. Rétepsion d’urine nécessitant le cathé-térisme.
15 avril. — La paralysie a encore progressé et réa-lise pratiquement une quadruplégie presque totale. Au membre supérieur droit de très faibles contrac-tions subsistent dans les fléchisseurs ”

“ Ces lésions sont plus marquées dans le groupe cellulaire interne où il y a même certaine-ment quelques cellules qui ont disparu. La corne anté-rieure gauche est beaucoup plus altérée ; comprimée a f°is avec 1 ensemble du tissu, par l’hémorragie de la corne postérieure et par celle du cordon anté-rieur, elle est aplatie, amincie avec une direction obli-que. Ses éléments sont encore nombreux et tous défor-més ët allongés, fusiformes ; quelques-uns, nialgré cette déformation ont conservé leur structure nor-male, mais presque tous sont en chromatolyse sou- ”

“ II semble donc bien qu’il n’y ait aucun doute que l’agent principal dans cette succession de phénomènes, ait été, non l’hémorragie intra-médullaire,, mais bien le caillot méningé ; celui-ci s’est comporté comme aurait pu le faire une tumeur extra-médullaire, qui aurait brûlé les étapes et nous avons eu affaire dans 1 en-semble à un syndrome de compression aigu mais néanmoins progressif, des racines d’abord, puis de la moelle. II y a seulement lieu d’insister sur l’inten-sité de la compression de la moelle, comme on pou-vait en juger par l’examen de la pièce ”

“ Le 26 août aa matin, étant assis, présente un « étourdis-sement »- et ressent de violentes douleurs en ceinture ; il se couche et deux heures plus tard apparaît un paraplégie : il lui est impossible de bouger ses jambes.
LE 27 août. A l’examen : Paraplégie flasque avec abolition coihplète des réflexes, y compris le cutané plantaire ; eon-servation des réflexes crémastériens et abdominaux supé-rieurs. ”

“ La partie médiane qui est aussi très dense et qui con-tient d’assez nombreuses cellules inflammatoires dis-séminées, présente également des vaisseaux plus appa-rents qu’à l’état normal et autour de ces vaisseaux des nids de petites cellules inflammatoires. ”

“ « Au ' niveau de l’origine des quatrième, cinquième et sixième paires cervicales du côté gauche », l’exis-tence d’un caillot sous forme d’une « tumeur viola-cée du volume et de la fôrme d’une grosse an^ande »; celui-ci prolonge le foyer hémorragique intramédul-laire : « Les faisceaux postérieurs de la moitié gauche de la moelle étaient à ce niveau pénétrés de sang. »
Ainsi, par l’évolution, les caractères cliniques, la localisation anatomique, ce cas paraît se calquer sur celui qui a inspiré ce travail ; aussi bien par l’im-portance de répanchement extra-médullaire, que par ”

“ Cette première atteinte eut le sort des hématomyé-lies qui ne tuent pas ; elle régressa, ne laissant subsis-ter au bout de quelques mois qu’un minimum de manifestations compatible avec un travail physique intense. ”