Fernand Clément

“ Mais alors que, chez l’enfant, la moindre atteinte tuberculeuse éveille chez lui les plus grands troubles, chez le vieillard, un désaccord complet règne entre les fonctions, « les organes vivent et souffrent isolément », comme dit GRISOLLE, et les plus vastes lésions peuvent demeurer laten tes, sans reten tir jamais sur l’état général ; d’où l’existence chez les gens âgés de toute une forme de bacillose des vertèbres, qui demeure cachée aux yeux du clinicien non prévenu, qu’il lui est impossible de déceler pendant la vie, qui n’est qu’une trouvaille d’autopsie. ”

“ Toutefois, il faut reconnaître qu’en général le vieillard succombe à sa tuberculose vertébrale, et il succombe par cachexie, épuisé par une suppuration interminable et imprégné des toxines tuberculeuses. Ou bien une complication se produit, un orage éclate dans le poumon, dans le péritoine, dans le rein, dans les méninges, et cette généralisation est un coup mortel qui ne pardonne pas. ”

“ La perte progressive de la motilité confirme une lésion médullaire, et peut, jusqu’à un certain point, dévoiler le siège du mal : les quatre membres peuvent être frappés quand les dégâts sont dans les vertèbres du cou; plus souvent la paralysie est le seul trouble moteur, car la tuberculose choisit de préférence la région dorsale. Mais on sait que les lésions de la moelle ne se limittent pas au point occupé par le mal de 1 ott, elles ont pour conséquence des dégénérescences fasciculées secondaires qui s’irradient au-dessus et au-dessous du foyer initial de myélite. ”

“ Mais ordinairement, une fois la paraplégie installée, les douleurs diminuent et cèdent la place aux troubles sensitifs de la période d’état, c’est-à-dire les fourmillements, les picotements, les crampes, qui sont le prélude et raccompagnement fréquent des phénomènes paraplégiques.
Ces troubles de la période d’état sont constants, et si chaque malade n’a pas ces douleurs fulgurantes qui font croire à un tabès, ces soubresauts nocturnes qui les font mal dormir, ils sentent néanmoins l’engourdissement et les fourmillements de leurs membres inertes. ”

“ Les vertèbres « souffrent bien isolément», rien ne retentit sur la moelle, rien sur l’état général. Le vieux ignore même son mal puisqu’il ne le sent pas, merveilleuse inertie d’un corps qui ne sait plus souffrir, qui sait à peine vivre. Mais les rouages vont encore, jusqu’au jour où une cause occasionnelle quelconque arrête tout, et cela d’une façon tantôt subite, tantôt lente.
Cette forme de tuberculose vertébrale ne serait intéressante qu’à demi s’il fallait renoncer absolument à son diagnostic. Mais nous croyons pouvoir la placer dans le cadre de la clinique ”

“ La période initiale de la maladie, au lieu d’être toujours plus ou moins vague, plus ou moins obscure, comme dans l’enfance, est plutôt brusque. C’est une douleur locale sur la colonne vertébrale, c’est une névralgie intercostale ou sciatique qui se révèle subitement ; quelquefois c’est une paralysie que rien n’a fait prévoir et qui précède les douleurs de plusieurs années (obs. A III) ; chez tel malade une gibbosité se dessine (obs. VII) • chez tel autre un abcès énorme apparaît sans symptômes précurseurs, à la grande surprise du malade et du médecin (obs. XX) . ”

“ La fièvre, les sueurs, la diarrhée ne se mettent de la partie qu’avec la phtisie pulmonaire. C’est à peine si, sur le visage du pottique sénile, vous remarquez un peu d’amaigrissement. Vous n’avez pas chez lui ces yeux pleins de langueur, ce visage pâle, ces pommettes roses, cet air tuberculeux du jeune bacillaire. « Plus l’âge s’avance, plus le voile s’épaissit entre le monde et le vieillard », dit Réveillé-Parise, et il est difficile de savoir par le faciès quel est l’organe qui souffre dans ce corps qu’on fait plus vieux qu’il n’est en réalité. ”

“ Ne nous étonnons donc pas si MOEBIUS 1 a été conduit à considérer 1 absence du phénomène du genou comme un signe possible, non pas de vieillesse, mais de sénilité, de décrépitude ; ne nous étonnons pas si l’exagération du réflexe, symptôme précieux pour saisir le mal à son début, nous échappe comme tant d’autres. ”

“ Nous savons pourquoi l’abcès ossifluent ne trahit sa présence par aucun symptôme, et pourquoi ces grosses collections se forment quelquefois sans être soupçonnées. Nous n’avons plus ici, chez l’homme vieux, cette douleur sourde, localisée, qui accompagne la formation du pus dans un organisme qui bat à l’unisson et où le désaccord des fonctions n’existe pas. ”

“ « La tuberculose osseuse ou cutanée est considérée comme exceptionnelle chez le vieillard. J'ai eu, cependant, l’occasion d’en recueillir dix observations chez des gens âgés de soixante dix à soixante-dix-huit ans. » Et, il y a quelques mois à peine, au XIIIe Congrès de médecine (2-9 août 1900) , APERT, à la suite de la communication de M. SIREDEY (de Paris) sur le « Diagnostic du mal de Pott chez l’adulte », relatait un cas de tuberculose vertébrale chez une malade de soixante ans. ”

“ Sans nier l’influence de ces causes, nous croyons que les douleurs sciatiques observées chez les tuberculeux tiennent à des lésions anatomiques spéciales, intéressant le centre nerveux lui-même ou ses enveloppes, et retentissant sur les nerfs voisins. Dans l’autopsie d’individus morts de sciatique, on n’examine pas le centre nerveux, on se borne à l’examen du nerf et, de l’absence de preuves anatomiques, on conclut que la sciatique peut exister sans lésion appréciable. ”

“ III. Le diagnostic de ces trois formes clinique est possible : les deux premières par l’élimination raisonnée des tumeurs, de la syphilis, des maladies systématisées de la moelle ; la dernière par la radiographie, et toutes en pensant à la tuberculose, malgré lage du malade et malgré l’allure insolite des symptômes. ”

“ Mais, d’ailleurs, ce tableau clinique n’est pas forcément la traduction d’une myélite purement irritative, car la compression peut jouer son rôle sans qu’il y ait déformation du canal vertébral : un petit séquestre au niveau d’un trou de conjugaison sera la cause d’une névrite radiculaire, un abcès s’ouvrant sous les méninges agira par son volume avant de provoquer une réaction inflammatoire. ”

“ Çette forme nerveuse de tuberculose vertébrale n’est pas spéciale aux vieillards ; mais n’avons-nous pas vu que la gibbosité diminue de fréquence avec l’âge, que chez les vieux la suppuration reste souvent silencieuse? Il nous est donc facile d’admettre que celte forme est commune dans la vieillesse, qu’elle constitue un type original de vertébro-tuberculose sénile, type que justifiera encore l’allure des symptômes. Car le système nerveux du vieux a, comme la colonne osseuse, subi l’atteinte des ans ”

“ Si elle n’est pas signalée dans quelques-uns de nos cas, nous savons pourquoi : le réflexe perd beaucoup de sa valeur chez le vieux. Mais il y a d’autres signes de différenciation : dans le mal de Pott, les muscles, par exemple, sont plus paralysés qu’atrophiés, et cela, parce que « dans la myélite transverse par compression il n’y a pas de lésions des cellules des cornes antérieures » (TEISSIER1) , et il suffira de faire cette distinction pour écarter l’atrophie musculaire progressive et la sclérose latérale amyotrophique. ”

“ On admet trop souvent, dit-il dans ses Clinical lectures and Essays, que la scrofule est exclusivement une maladie de la première moitié de la vie. Sans doute, les jeunes gens sont beaucoup plus sujets à la scrofule que les vieillards, mais les vieillards au dessus de soixante ans sont plus souvent scrofuleux que les personnes de trente à cinquante ans, et sûrement le sont plus souvent qu’on ne le croit en général. La manifestation certainement la plus fréquente est la scrofule osseuse. ”

“ Les phénomènes paralytiques ne se bornent pas aux organes de la vie de relation ; la vessie et le rectum se paralysent aussi, d’autant plus que, chez le vieillard, ces organes ne sont pas toujours indemnes. ”

“ « Alors que nous étions l’interne de M. le professeur Tripier, dit GANGOLPHE 1, nous avons vu une femme câgée de plus de soixante-dix ans, porteur d’un mal de Pott cervical survenu dans l’enfance, et guérie, succomber à une granulée péritonéale, pleurale, pulmonaire... En 1886, un vieillard atteint de mal de Pott de la région cervicale inférieure mourait d'une granulie étendue aux méninges cérébro-spinales. Nous pourrions multiplier de tels exemples. » Plusieurs de nos observations relatent ce genre de mort. ”

“ Ce qui nous paraît intéressant dans notre cas, c’est la destruction totale du rachis et des deux dernières côtes, sans qu’à aucun moment de l’évolution du mal il ait été possible de déceler une déviation, une saillie quelconque du rachis. ”

“ De tels caractères ne permettent pas de confondre la sciatique-névrite due à la tuberculose des vertèbres avec la sciatique-névrose qui, sûrement plus rare, peut être due à la sensibilité réflexe de la tuberculose pulmonaire chronique.
Ce que nous avons dit pour la sciatique, prise comme exemple, s’applique à tout nerf émanant du rachis et
[texte manquant]
ayant à se défendre, lors de son passage dans le trou de conjugaison, contre l’irritation bacillaire. ”

“ Enfin, lorsque la paraplégie ouvre le cortège symptomatique, on peut parfois être très perplexe : la paraplégie par compression est presque toujours plus accentuée d’un côté, et les réflexes sont plus marqués de ce côté plus paralysé. ”

“ Mais comme l’état latent est le caractère essentiel des affections séniles, le mal de Pott est souvent ignoré chez lui, et la fréquence clinique ne répond pas à la fréquence anatomique.
IL La tuberculose vertébrale sénile peut cliniquement se révéler sous trois formes assez distinctes :
i° Une forme classique, avec la gibbosité, b abcès par congestion, les phénomènes médullaires.
Mais ces symptômes ne sont pas tels que dans l’enfance : la gibbosité est plus arrondie ; elle se forme souvent sans douleur ; les courbures de compensation n’existent pas ; — l’abcès est presque toujours ignoré ”

“ La constipation, la rétention d’urine, suivies l’une et l’autre d’incontinence, sont des symptômes constants de la tuberculose vertébrale sénile à une période avancée.
3° Action réflexe. — Le réflexe, fonction médullaire par excellence, s’exagère chaque fois que les nerfs étant sains, la moelle est irritée.
A une sciatique, par exemple, avec exagération des réflexes, on doit reconnaître une origine médullaire, une cause centrale. De même, dans les paralysies spinales par compression, le phénomène du genou et la trépidation épileptoïde ne manquent jamais. ”

“ Le tuberculeux sénile est souvent un homme soumis à des privations, en proie à la misère, son organisme est usé. La phtisie vertébrale exagère encore cette dégradation organique, elle ajoute à l’aspect douloureux de ces malades le teint jaune pâle de l’heeticilé qui fait si tristement pressentir une fin prochaine. ”

“ Dans le mal vertébral, l’intermittence n'est pas franche. Entre les manifestations bruyantes qui interrompent de temps en temps l’évolution monotone des accidents, les digestions sont paresseuses, l’appétit très diminué, le ventre se ballonne petit à petit et il existe un état nauséeux permanent chez quelques malades. ”

“ La malade ayant succombé aux progrès de la cachexie, on trouve à l’autopsie une multitude de points de tuberculose osseuse, alfectant la forme de petits abcès logés entre les vertèbres et le grand surtout ligamenteux antérieur, ainsi qu’à
la face interne des côtes ”

“ Le bâtonnet de Koch n’épargne aucun âge, et s’il trouve dans l’enfance une vitalité plus favorable à son développement, l’organisme à son déclin lui offre aussi un terrain de culture. Pourquoi le vieillard, en pleine déroute physiologique, ne serait-il pas un milieu tuberculisable? ”

“ Nous nous ferions une très fausse idée du mal de Pott sénile si le développement indolore de la gibbosité et de l’abcès par congestion nous faisait croire à l’absence, chez le vieillard, du symptôme douleur.
L axe médullaire et les nerfs qui en émanent ne peuvent demeurer insensibles au voisinage tuberculeux et subir, sans réaction aucune, la compression parfois fort grande des produits tuberculeux. Le vieillard souffre, et souvent d’une façon intolérable. ”

“ Douleurs en ceinture, puis paralysie avec fulgurations dans les membres inférieurs. Réflexes exagérés. Incontinence de l’urine et des matières fécales. Gibbosité courbe assez marquée au niveau de la 6e dorsale. Le malade n’éprouve pas de douleur quand on presse dessus ; il est même étonné quand on lui dit qu’il a une bosse dans le dos.
Généralisation aux poumons. Mort.
Autopsie. — Abcès par congestion de chaque coté du rachis. Le corps de la 5e dorsale a complètement disparu, à sa place est un foyer purulent. Vacuoles larges dans les 3e, 4e et 6e dorsales. ”

“ Mais si un état aigu n’accompagne pas le développement des tubercules, le cercle des sympathies n’est pas toujours assez restreint pour isoler le jeu des fonctions et ne pas retentir sur l’appétit, l’état d’embonpoint et la vigueur des malades. ”

“ Mais avant de commencer cette modeste étude, nous avons à coeur de remercier ici tous ceux qui nous ont fait aimer l’art médical : que chacun de nos maîtres en ils et militaires reçoive sa part de reconnaissance. ”

“ P... a maigri beaucoup depuis quatre mois, elle a un teint jaune paille, qu'elle n’avait pas, prétend-elle, avant sa maladie. M. Desnos avait diagnostiqué d'abord une carie vertébrale due peut-être à la scrofule, qu'on observe quelquefois chez les vieillards. Mais plus tard, la persistance des douleurs dans les membres paralysés, la courbure à grand rayon de la colonne vertébrale, l'âge, l'amaigrissement rapide et le teint, nous avaient fait penser à un cancer du rachis. ”

“ Heureusement qu’une complication fréquente, la phtisie pulmonaire, accélère souvent la marche de la cachexie et délivre ainsi le vieux, puis-qu elle le fait plus vite mourir.
7° Diagnostic. — Le diagnostic de cette forme nerveuse de tuberculose vertébrale est difficile. Dans le tableau clinique, rien qui attire l’attention sur l’enve-loppe solide de 1 axe médullaire. On se demande jusqu’où peut conduire l’erreur dans les maladies de 1 âge sénile. ”

“ PREMIÈRE FORME. — MAL DE POTT CLASSIQUE
Celte première variété a des symptômes comparables à ceux de la tuberculose vertébrale infantile. C’est surtout elle que visait WIDAL 1 : « Au point de vue clinique, dit cet auteur, l’évolution de ces tuberculoses locales commençant à un âge avancé a été telle qu’on l’observe chez les jeunes. » C’était déjà l’opinion de GOWERS 2 : a Dans les cas de carie chez les gens ayant plus de cinquante ans, la maladie est semblable en nature a celle qui apparaît dans le jeune âge. » ”