Henri Fournereaux

“ C’est au chirurgien de peser les inconvénients et les avantages du redressement chez le malade auquel il donne ses soins, et, suivant son impression, prenant conseil de son expérience, il tiendra la conduite qui lui semblera la plus utile au malade, la plus propice à la guérison ou, au moins, à l’amélioration de ses lésions. ”

“ Si nous avons insisté sur la confection du corset plâtré, c’est qu’il est absolument utile qu’il soit l'ait vite et bien C’est uniquement, nous le répétons, de ce temps de l’opération que dépend le succès. Le redressement n’est rien, l’immobilisation parfaite du rachis est tout. Ce n’est qu’à cette condition que l’on pourra éviter des récidives, et favoriser le travail de réparation consécutif au redressement. ”

“ Mais, dans la grande moyenne des cas ou l’on intervient à temps, lorsqu’on a affaire à un sujet jouissant d un bon état général, à un mal de Pott à évolution assez lente et à une gibbosité qui n’est ni résistante, ni trop volumineuse, le redressement est parfaitement légitime et peut rendre de giands services, soit en facilitant la guérison des lésions osseuses, soit en débarrassant le malade d’une difformité qui le gêne beaucoup et qui, un jour, pourrait devenir dangereuse. ”

“ Du procédé de Chipault nous ne dirons que quelques mots, n’ayant pas d’observations qui nous permettent de l’apprécier en connaissance de cause. Primitivement, Chipault faisait le laçage des apophyses épineuses avec un fil d’argent qu’il entortillait en huit de chiffre. Quand parut la communication de Calot à l’Académie de Médecine, il fit précéder la ligature des apophyses épineuses du redressement de la gibbosité. Il établit alors la formule : réduction, ligature apophysaire, contention orthopédique. ”

“ Si la gibbosité n’est pas complètement ankylosée et n'offre seulement qu’une résistance assez grande aux pressions exercées sur elle, on peut encore tenter le redressement, à la condition, toutefois, de le faire progressivement. Dans une première séance, on obtient, toujours par des pressions douces et par une extension modérée, tout le redressement possible. Puis, au moment où, pour aller plus loin, on devrait employer une force trop grande, il faut s’arrêter et immobiliser le malade dans l’appareil plâtré. ”

“ Mais, si légère que soit cette douleur, il est toujours préférable de l’éviter ; si facile à vaincre que soit la résistance des muscles chez l’enfant, il vaut mieux, à notre avis, éviter à l’opérateur la fatigue de lutter contre elle. Aussi, à moins que l’on ait affaire à une gibbosité à peine prononcée, il est toujours indiqué de pratiquer préalablement l’anesthésie. Les dangers qu’elle fait courir au malade peuvent être presque supprimés en changeant le manuel opératoire adopté par Calot. ”

“ La taille du sujet s’était accrue de six centimètres, l’état général est notablement modifié ; on voit que l’énergie vilale est ranimée. Mais, comme il n’était pas possible de tenter impunément une correction supplémentaire, je conseille le port d’un corset métallique, afin de fixer les résultats acquis. De même qu’on ne redresse pas une hanche vicieusement ankylosée, sans faire courir de graves dangers au malade, il n’est pas moins inquiétant de procéder au redressement brusque
trime gibbosité de la nature de celle que porte cette malade. ”

“ En outre, les tissus n’ayant, par le processus pathologique, aucune tendance à la prolifération, la gibbosité se reproduira fatalement, malgré l’adaptation parfaite de l’appareil contentif. Le même résultat se produira si l’enfant que l’on redresse est atteint d’anciennes lésions vertébrales ou viscérales, même si son mal de Pott évolue vers la guérison ; il sera trop affaibli pour réagir et pour réparer les lésions tuberculeuses de son rachis. ”

“ Ne voit-on pas tous les jours des coxalgies et des tumeurs blanches du genou, soumises à l’extension forcée, guérir pa^ une ankylosé solide et complète? Sans doute, le redressement ne produit pas exactement les mêmes résultats dans les différents cas où on l’emploie, et, tandis que, pour une coxalgie, il rapproche l’une de l’autre les extrémités osseuses, dans le rachis il tend plutôt à écarter les segments supérieur et inférieur, écartement, d’ailleurs, si utile pour décomprimer les parties ulcérées. ”

“ Quelque désir qu’ait le malade d’être débarrassé de sa difformité, jamais un chirurgien ne doit se croire autorisé à pratiquer une pareille intervention quand la gibbosité est ankylosée et les lésions tuberculeuses guéries. ”

“ Au XVIIIe siècle, Venel et Levacher employaient la pression hippocratique. Ils exerçaient des pressions latérales sur la colonne, le malade étant assis ou debout.
Herster, Roux, Levacher construisent des appareils différents, mais ayant le même mode d'action : une tige adaptée au cou par son extrémité supérieure, au bassin par son extrémité inférieure faisait de l’extension sur le tronc qui se trouvait ainsi soutenu et suspendu. Mais toutes ces machines faisaient
tout au plus de la contention et produisaient un effet nul comme appareils de redressement. ”

“ Lorsqu’on veut redresser la gibbosité chez un malade qui n’est pas encore guéri, il faut tenir grand compte de l’évolution de la maladie. Si l’on a affaire à une tuberculose intense marchant vite et amenant une destruction rapide des vertèbres, il est inutile, il serait meme dangeieux de toucher à ce rachis profondément ulcéré ; le moindre traumatisme accélérerait la marche de la lésion et la réparation serait, d ailleurs,impossible.
Il en est de même quand il existe de volumineux abcès froids dans les fosses iliaques ou quand 1 intensité des lésions permet d’en soupçonner 1 existence. ”

“ La traction que 1 aide exerce sur la tête ne l’empêche pas de donner tous ses soins à l’anesthésie ; il lui est facile d’observer le visage du malade et les mouvements respiratoires. La position du malade, qui peut sembler dangereuse au premier abord, est, au contraire, très favorable à la chloroformisation, puisqu’elle supprime l’anémie cérébrale qui tend toujours à se produire à ce moment.
Cependant, on pourrait reprocher à cette méthode de ne pas permettre une extension suffisante. Le chirurgien lui aussi, ne peut pas effectuer facilement des pressions sur la gibbosité. ”

“ Ce rôle a été mis particulièrement en lumière par Régnault dans son étude sur la soudure spontanée des lames vertébrales dans le mal de Pott. Il a constaté souvent que les apophyses articulaires, les lames, parfois la base des apophyses épineuses, rarement les côtes sont soudées, alors même qu’il n’y a pas ankylosé des corps vertébraux. ”

“ Mais il est difficile de constater 1 ankylosé d’une gibbosité, même en ayant recours à la radiographie. Il faut s’en tenir à la technique suivante : On anesthésie le malade et l’on exerce des pressions prudentes sur la gibbosité, Pendant que des aides font l’extension. Si celle-ci résiste a une pression de trente kilos environ, ou si la correction est insignifiante, il ne faut pas insister et ne pas essayer plus longtemps le redressement, car une gibbosité non ankylosée s’efface très rapidement et sans que le moindre effort soit nécessaire. ”

“ Sans parler de celles qui s'accroissent rapidement, amènent une compression ou une coudure brusque de la moelle, avec toutes ses conséquences fatales, toutes les gibbosités, quel que soit leur développement, aggi'avent le pronostic du mal de Pott. L’inflexion de la colonne vertébrale détermine une compression plus ou moins forte des parties malades et augmente ainsi les lésions osseuses, accélère sensiblement la destruction des vertèbres. La gibbosité ankyloséeelle-même,que recherchent la plupart des chirurgiens, n’est certes pas non plus sans danger. ”

“ Or, tous les traitements classiques qui peuvent donner d’excellents résultats contre la lésion tuberculeuse sont bien souvent impuissants contre la gibbosité. On peut distinguer deux causes d’aggravation de la difformité rachidienne : le travail d’ulcération et les influences mécaniques qui amènent la compression et l’affaissement des vertèbres atteintes. ”

“ Cette méthode eut, un moment, un grand retentissement et bien des chirurgiens l’utilisent encore; elle est loin, cependant, de donner les résultats qu’on pouvait en attendre et que Sayre promettait dans ses cliniques. La suspension, pratiquée sans anesthésie, ne peut suffire à redresser une gibbosité, même de petit volume; le corset de Sayre ne peut donc que maintenir le thorax dans la déviation déjà existante. Souvent même, il n’y parvient pas pau bout de quelques jours il se relâche, surtout sous l'influence de la marche, et la gibbosité, n'étant plus
contenue, s’accroît fatalement. ”

“ La force employée peut être mathématiquement déterminée, et reste toujours régulière et lente. Aussi le corset plâtré peut-il être parfaitement adapté,alors qu’au moindre à-coup dans la traction, il se fait des plis, très gênants pour le malade. Enfin, l’anesthésie peut être faite très facilement et sans danger.
Dans la deuxième partie de l’opération, il faut assurer la contention du rachis redressé. Pour cela, on adapte au tronc un grand appareil plâtré circulaire enserrant également la tête et le bassin. ”

“ Tout en reconnaissant que le redressement peut rendre des services appréciables dans les cas de gibbosités commençantes et facilement redressables, b pense que, dès que la cavité formée par l’écartement des fragments atteint un certain volume, la néoformation osseuse ne peut pas être assez abondante pour réparer la perte de substance : les résultats obtenus immédiatement ne peuvent, par suite, être durables. ”

“ Faut-il en conclure que le redressement des gibbosités est mauvais en principe ou qu’au contraire, il peut rendre de grands services dans un certain nombre de cas, à condition qu’on ne le tente que s’il n’y a pas de contre-indications. ”

“ La tête tend encore à s’enfoncer entre les épaules. Aussi, comme le corset ne peut réagir contre cet état, je joins à l’immobilisation du thorax faction de l’exlension continue sur la tête. Une fronde deGlisson sera appliquée comme pour la suspension de Sayre ; elle aboutira à un fléau amenant l’écartement suffisant des deux lanières terminales. Enfin, par une poulie placée à la tête du lit, viendra glisser la corde fendue par un poids de 1,500 grammes.
Zô octobre. — Excellent état du malade. Il supporte parfaitement l’extension continue. Le corset étant encore solide, on ne le change pas. ”

“ Chirurgien de l’Hôpital Cloquet
Au DOCTEUR BILHAUT
Chirurgien de VHôpital international
M. le docteur Belin, chirurgien de l’Hôpital Cloquet, a bien voulu nous donner la première idée de ce travail ; nous l’en remercions, et l’amitié qu’il veut bien nous témoigner nous sera toujours précieuse.
Nous devons à l’aimable obligeance de M. le docteur Bilhaut, chirurgien de l’Hôpital Internationa,, de nombreux documenis et la plupart de nos observations ; nous lui en témoignons nos remerciements les plus sincères. ”

“ De plus, la rupture de la colonne ankylosée se ferait-elle juste au niveau du sommet de la gibbosité? Oui, si les pressions sont exactement faites au point et dans la direction nécessaire, si les deux segments supérieur et inférieur, ont une résistance mathématiquement égale. ”

“ Incision, résection de cinq apophyses épineuses, redressement sous le chloroforme, grand plâtre.
15 février 1897. — L’enfant est dans un état aussi satisfaisant que possible. Pas de fièvre, pas de douleurs.
17 mars. — On refait l’appareil sous le chloroforme. L’enfant est droit, un petit point escharifié, les oreilles sont un peu gonflées et il y a un peu de suppuration. On met une pelile compresse pour isoler l’oreille du crâne. On refait l’appareil sans planchette. C'est au niveau de l’endroit où s’appliquait la planchette, qu’il y a une eschare. ”

“ I. — Le redressement des gibbosités pottiques se fait, sous anesthésie, par l’extension du rachis eh au besoin, par des pressions modérées sur la gibbosité.
La force déployée ne doit jamais dépasser vingt à trente kilos. Il est préférable d’employer des machines, avec lesquelles l’extension suffit et dont les tractions sont plus régulières et mesurées plus exactement. ”

“ L’enfant est ramené par ses parents qui paraissent enchantés ; les nuits n’étaient pourtant pas très bonnes, mais il mange bien, la respiration s'est beaucoup améliorée, et il ne sent plus autant la fatigue, peut marcher, et est très gai. ”

“ On ne note pas d’abcès abdominal.
La gibbosité est très manifeste. Il en est de même de la saillie antérieure au niveau de l’insertion des côtes à l’appendice xyphoïde.
L’état général est satisfaisant : un peu d’essoufflement cependant. A l’âge de 18 mois, l’enfant a eu des convulsions, la rougeole et, consécutivement, les premiers débuts du mal de Pott.
Sa Laille est de 98 centim. 1/2.
Le père et la mère sont bien portants. Une soeur de l'enfant est également d'une bonne santé.
16 mars 1897. — Anesthésie chloroformique. Redressement par la méthode de Calot. ”