Mal de Pott

“ Le grand but dans le traitement direct du mal de Pott est d'obtenir un repos des parties
malades par des moyens tels qu'ils ne privent pas le sujet des bienfaits de l'air frais, du soleil et du changement de lieu. On ne peut laisser prendre au malade la position debout, s'il n'est soutenu par un support artificiel, capable d'empêcher la pression des corps vertébraux malades. ”

“ Tel le cas d'une petite fille dont le père, membre très éclairé du corps médical parisien, ne peut se défendre de rapporter l'origine du mal de Pott à un traumatisme d'apparence grave, à une chute dans l'escalier de la nourrice qui tenait l'enfant dans ses bras. L'enfant présenta rapidement des signes de contusions graves, et quelques mois plus tard les premiers symptômes du mal de Pott.
Est-il invraisemblable qu'un pareil traumatisme ait pu fixer sur le rachis le bacille dont l'enfant était d'avance porteur? Cette question ne comporte qu'une réponse vague, à défaut de preuves directes. ”

“ A la région du dos, on fait rarement un examen direct du mal de Pott, sans constater la destruction de trois, quatre, cinq, six corps vertébraux. Ce sont les chiffres moyens. Rarement la destruction se se borne à deux. Il est plus commun d'observer la disparition de sept, huit, neuf et jusqu'à dix corps vertébraux.
Aux lombes, l'étendue des destructions vertébrales est habituellement moindre de moitié. Dans les cas moyens, on constate que deux corps ont été détruits. La caverne peut aussi s'étendre à quatre, cinq et jusqu'à six corps vertébraux de la région dorso-lombaire. ”

“ Et cette déviation dans la région lombaire, signe distinctif du terrible mal de Pott, vint expliquer la paralysie des membres inférieurs. Depuis ce temps, la malade se trouvait dans l'impossibilité absolue de se tenir autrement sur son lit que courbée, la tête en avant, comme si elle se fût repliée sur elle-même, les pieds et le front allant à la rencontre l'un de l'autre.
Ce fut dans cette situation que Berthe Pety s'embarqua le 18 août avec les autres malades du pèlerinage national (1891) . Nous ne redirons pas toutes les souffrances de la route. ”

“ Un mal de Pott est compliqué de paraplégie motrice complète. J'ouvre le foyer tuberculeux des corps vertébraux le matin; le soir du même jour quelques traces de mouvements volontaires sont déjà manifestes. L'observation est d'une simplicité telle, que l'erreur ne peut être en question. J'ai, par le drainage du foyer tuberculeux, supprimé la cause principale, sinon exclusive, des troubles paralytiques, la compression de la moelle. ”

“ Avant de quitter ce triste sujet du mal de Pott compliqué de suppuration fistuleuse abondante, nous devons faire une remarque relative à la puissance du traitement hygiénique, de l'aération des malades. Nous sommes frappé chaque jour de l'énorme différence, qui distingue les malades confinés à la chambre, de ceux qui sont promenés au grand air. ”

“ Au début de l'affection, il est souvent difficile de reconnaître l'existence d'un mal de Pott ; cependant, quand un enfant présentera une certaine gêne dans la marche, des douleurs vagues, nocturnes, etc., quand, au lieu de se courber pour ramasser un objet à terre, il commencera par se mettre instinctivement à genoux, afin de ne pas imprimer de mouvement de flexion à sa colonne, craignez un mal de Pott, et, si vous constatez la plus légère saillie de l'une des apophyses épineuses, affirmez qu'il existe. ”

“ La gibbosité siège au niveau des 2e, 5e, 4e, 5e vertèbres dorsales, formant un angle de 45 degrés.
La paraplégie, qui complique le mal de Pott, remonte à une période indéterminée. Les mouvements volontaires sont complètement abolis. Les réflexes sont exagérés, le clonus du pied intense. Les membres sont contractures en flexion ; la contracture est douloureuse et spontanée. Les troubles de la sensibilité sont à peu près nuls; l'enfant sent très bien le toucher, la piqûre, la température. ”

“ Si l'abcès du mal de Pott dorsal prend, en règle générale, un moindre développement qu'aux lombes, l'une des causes, la plus importante, croyons-nous, s'en trouve dans l'immobilité relative de la région dorsale, immobilité qui ralentit, modère la marche envahissante de la tuberculose et limite sans doute la quantité du résidu de destruction. ”

“ FIG. 6. D'après nature 1/3. — Mal de Pott
à gibbosité très allongée.
Plusieurs centres de destruction, dont un principal. Dénudation très étendue, affectant une partie ou la totalité de la surface des corps vertébraux, depuis la deuxième vertèbre dorsale jusqu'à la deuxième lombaire.
Les deux derniers corps dorsaux et le premier lombaire sont soudés en une masse unique. Audessus et au-dessous, plusieurs fibro-cartilages sont détruits et, au niveau des intervalles correspondants, les corps vertébraux sont ulcérés, et, par suite, amincis, d'une manière plus ou moins sensible. ”

“ Pour que le bassin se déforme secondairement dans le mal de Pott, il faut que la gibbosité se soit produite pendant l'enfance, à une période peu avancée du développement du squelette. La croissance du sacrum et de l'ensemble du bassin se fait alors d'une manière vicieuse, par suite de la transmission irrégulière du poids du corps; chez l'adulte rien de semblable ne se produit. ”

“ Obs. I. — Mal de Pott dorsal. Destruction à peu près complète des orne premières vertèbres dorsales. Ulcération profonde de la septième cervicale et de la douzième dorsale (V. fig. 1 et 2) .
Le malade était un enfant de huit ans, arrivé à Berck avec une broncho-pneumonie tuberculeuse, à laquelle il a succombé au bout de quelques jours.
Altérations des vertèbres. — Ce cas de mal de Pott offre une physionomie spéciale. Le foyer de destruction n'est pas circonscrit comme il arrive habituellement au niveau de l'angle d'inflexion.
L'inflexion du reste est de forme inusitée. ”

“ S'il se remet à marcher, les mêmes douleurs reprennent leur cours, la nécessité du repos n'a pas besoin d'autre démonstration. Ajoutons que les exemples de mal de Pott avec douleurs violentes sont plutôt exceptionnels chez l'enfant. Très généralement les phénomènes douloureux sont bornés aux névralgies zonulaires, aux irradiations dans les membres inférieurs. Un repos relatif suffit souvent à calmer ces douleurs de forme peu grave.
La présence d'un abcès constitue, au contraire, pour nous une indication formelle d'appliquer rigoureusement la méthode de repos. ”

“ Nos malades de l'hôpital ne peuvent pas tous profiler dans les meilleures conditions des avantages du traitement maritime à toutes les périodes et pendant les complications de leur longue maladie. Le traitement local le plus rationnel ne peut pas toujours être associé avec les mesures d'hygiène les plus avantageuses.
Il serait désirable que tous les enfants atteints de mal de Pott récent, d'un mal de Pott dont l'origine remonte à moins de dix-huit mois ou deux ans, fussent maintenus au repos dans le décubitus dorsal. ”

“ L'attitude couchée, la plus favorable, ne fait disparaître complètement ni les mouvements, ni la pression. Le jeu des muscles, qui agissent sur les côtes, sur la paroi abdominale, continue, même dans le repos le plus absolu, à agir par un long levier dans le sens de la compression des corps vertébraux.
Ces notions mécaniques, que nous énonçons dès maintenant, à propos de l'étiologie du mal de Pott, sont d'une importance capitale. Elles reviendront à propos de l'interprétation des lésions, anatomiques, à propos des symptômes, à propos de la direction du traitement orthopédique. ”

“ Les vues théoriques peuvent ne pas donner la conviction ; la pratique fournit presque pour chaque malade la preuve de ce que nous venons d'avancer.
Un mal de Pott lombaire ou lombo-dorsal, traité par la méthode de repos, guérit presque constamment avec un résultat excellent. La gibbosité n'augmente pas ou augmente peu, elle ne devient pas choquante. C'est là un triomphe facile. Chez nombre de malades dont le traitement est mal dirigé, la déformation reste médiocre. ”

“ Les malades que nous avons à traiter seront soumis à un repos relatif ou absolu. Le milieu dans lequel ils vivront offre la plus grande importance. Il est démontré que le traitement convenable du mal de Polt est presque impossible dans une grande ville. Un enfant au repos s'y trouve fatalement dans un milieu confiné. Aussi conseille-t-on sagement le séjour à la campagne et à la mer. Les deux sont favorables.
Le séjour à la mer est préférable. Les principales fonctions y sont vivement, excitées. Le fait est démontré non seulement pour le mal de Pott, mais pour toutes les tuberculoses osseuses. ”

“ La destruction porte à la fois sur les dernières dorsales et sur les premières lombaires, empiétant de façon variable dans un sens ou dans l'autre. La destruction est limitée à un corps vertébral dans un seul cas; en moyenne deux, trois, quatre corps sont détruits; chez cinq malades, 6 corps sont détruits; chez trois d'entre eux, 7 corps vertébraux; dans deux cas, 9 corps vertébraux.
Le mal de Pott lombaire, isolé ou associé à la tuberculose de l'articulation sacro-vertébrale et du sacrum, a été rencontré 42 fois. ”

“ Mal de Pott ancien. Destruction totale ou partielle des huit premiers corps vertébraux de la région dorsale. Chevauchement des segments rachidiens.
Plissement du rachis postérieur au niveau de la gibbosité : cinq vertèbres appartiennent à la partie supérieure du pli, trois à la partie inférieure. Gibbosité à sommet arrondi. Six arcs postérieurs (3e à 8e) soudés, soit au niveau des apophyses articulaires seulement, soit sur toute leur étendue, apophyses articulaires, lames et apophyses épineuses.
Écartement très marqué des apophyses épineuses sur le sommet de la gibbosité ”

“ Chez certains enfants ces mouvements, à l'état normal, sont très bornés, une limitation de celte mobilité déjà très restreinte est difficilement mise en évidence. Le doute persiste quelquefois après l'étude la plus attentive; dans les cas, bien entendu, où la gibbosité fait défaut.
Chez un enfant de sept ans, atteint de paralysie incomplète cl soupçonné de mal de Pott, la déformation était nulle. Le repos horizontal était observé depuis longtemps, aucune contracture ne pouvait être décelée. Les mouvements du rachis semblaient partout normaux. ”

“ Dans le premier cas, un intervalle reste entre les deux segments, qui
ne sont pas parvenus au contact; dans le second, le segment supérieur s'appuie sur le segment inférieur. Inflexion incomplète. — L'inflexion est incomplète, lorsqu'une force de résistance, autre que les corps vertébraux, s'oppose à la déviation. Sur la figure 53, on voit, dans un mal de Pott de la région dorsale, la destruction de six corps vertébraux, suivie d'une inflexion à angle droit. ”

“ La tuberculose vertébrale est très fréquemment primitive, si l'on envisage seulement l'ensemble du squelette. Le mal de Pott peut être précédé, à plusieurs mois, à plusieurs années de distance, par la tuberculose des ganglions du cou ”

“ Sur la figure 7 (V. p. 15) , on voit que la lordose supérieure ne se fait qu'à la région cervico-dorsale et la lor dose inférieure à la région dorso-lombaire. Le décollement souspériostique s'étend de la quatrième dorsale à la troisième lombaire. Ces données se confirment, quand on examine un mal de Pott à double gibbosité. Si les vertèbres de l'intervalle qui les sépare sont saines, on voit le rachis se creuser, présenter une forte ensellure à leur niveau. Lorsqu'elles sont ulcérées, la contracture musculaire les immobilise dans la rectitude ou dans une légère cyphose. ”

“ Les traitements classiques sont bien souvent impuissants à en rayer l'évolution du mal de Pott et surtout à faire rétrocéder ies lésions. Ce n’est pas qu’ils soient mauvais et, si l’on pouvait les employer tout au début de la maladie et les appliquer rigoureusement, on en obtiendrait les meilleurs résultats. Mais quand les lésions sont déjà avancées, quand ime gibbosité s’est formée, ils ne suffisent plus, et il est légitime de chercher une nouvelle méthode qui remplisse plus complètement l’indication du traitement du mal de Pott, tout en étant d’une innocuité presque absolue. ”

“ La difficulté augmente fréquemment du fait de l'ignorance des intéressés et aussi, il faut bien le dire, de la compétence imparfaite d'une grande partie du corps médical. Jusqu'à l'époque actuelle, la lenteur inévitable de la marche de la tuberculose semble être resiée chose inconnue, ou bien, grâce à je ne sais quel manque de décision, le praticien qui découvre un mal de Pott n'envisage pas volontiers les suites lointaines de cette affection. ”

“ Les 11e et 12e dorsales sont saillantes et facilement reconnaissables par le palper; il en est de même des quatre premières lombaires. Leur saillie chez les sujets maigres inquiète souvent les parents qui redoutent un mal de Pott, surtout s'il y a chez l'enfant un certain laisser-aller, une légère cyphose ou une laxité du rachis. ”

“ Ils doivent supprimer la part de destruction, souvent très grande, qui est l'oeuvre de l'ulcération compressive.
Dans un grand nombre des examens que nous avons pratiqués, nous avons cru trouver la preuve de ce fait qui prend, pour la thérapeutique, un intérêt de premier ordre, à savoir que dans la plupart des loyers de mal de Pott de nature bénigne, c'est-à-dire susceptibles de guérison. ceux qui nous intéressent le plus, une très large partie de la destruction revient manifestement à l'ulcéra lion compressive. ”

“ Nous voyons actuellement nos deux cent cinquante malades couchés, parmi lesquels une soixantaine de maux de Pott, passer la mauvaise saison dans de très beaux et très spacieux dortoirs, largement éclairés, dont l'air est facilement renouvelé, mais ils n'en sont pas moins confinés dans quelque mesure. ”

“ Dans un cas, un enfant a guéri définitivement de plusieurs spina-ventosa, d'arthrite tuberculeuse des deux poignets et des deux articulations tibio-tarsiennes, etc., en tout, dix-sept foyers visibles.
La situation est plus grave lorsqu'un genou, une hanche sont pris en môme temps que les petits os des extrémités.
Dans ces associations multiples, la présence du mal de Pott est une localisation beaucoup plus menaçante encore. ”