Victor Ménard

“ Si l'anesthésie était complète, le malade sent d'une manière certaine la piqûre profonde. Dans les cas d'abolition complète des mouvements volontaires, l'un des gros orteils ou des deux peuvent se fléchir et s'étendre légèrement. Rien n'est plus frappant que cette transformation presque instantanée.
Au bout de quelques jours, la sensibilité est moins obtuse; l'anesthésie peut faire place même à une hyperesthésie légère et momentanée. Les mouvements volontaires s'étendent au cou-de-pied, au genou, à la cuisse. ”

“ L'abcès du mal de Pott est toujours en communication avec la lésion osseuse, directement dans la forme sessile, par un trajet de communication souvent long à la suite de la migration. Ce trajet persiste : nous ne connaissons pas d'exemple d'abcès indépendants de l'altération osseuse. La poche de l'abcès n'est autre chose qu'un prolongement du foyer tuberculeux du rachis. C'est du reste, ce qui fait sa gravité; c'est la source osseuse qui rendra la guérison de l'abcès si difficile et si souvent suivie de récidive. ”

“ Nous considérons les mouvements du rachis, la marche avec ou sans corset, comme une cause évidente de l'accroissement des abcès. Chez un malade qui marche, la collection parvient sans contredit plus vile vers l'extérieur, en augmentant de volume, et ne tarde pas à s'ouvrir. L'expérience de chaque jour nous l'apprend, nous devons surveiller de près, examiner à des intervalles fixes ceux de nos malades qui marchent avec corsets, afin d'éviter la surprise d'un abcès prêt à s'ouvrir ou déjà ouvert. ”

“ Nous avons dit plus haut que dans la première variété, chaque foyer se comporte comme s'il existait seul. La gibbosité prend, pour chacun d'eux, les caractères que commandent la destruction osseuse, son siège, le degré d'inflexion. Au-dessus et au-dessous de chaque gibbosité se produit une courbure de compensation. La forme des lordoses est liée à la nature de la gibbosité et à la mobilité de la région du rachis qu'elles occupent. ”

“ Le repos assuré, la progression de l'abcès est manifestement retardée, et, pour ceux qui escomptent la résorption spontanée, tout l'espoir de succès est dans le décubitus horizontal.
Chez certains malades, la perte des couleurs, l'amaigrissement et la fatigue générale inspirent au premier coup d'oeil l'idée ou d'un foyer tuberculeux qui s'accroît, ou plus souvent d'un abcès qui se forme et qui ne tardera pas à se montrer. ”

“ Ce caractère imparfait de la guérison explique le retour offensif de la maladie. Combien de fois n'arrive-t-il pas qu'un abcès se développe chez un malade qui, après des années de traitement, a déjà repris la vie ordinaire depuis plus ou moins longtemps.
Les foyers caséeux, tant qu'ils persistent, ne doivent pas être considérés comme un corps étranger entièrement inerte. Ils restent infectieux, les circonstances peuvent leur rendre une virulence plus active et faire naître de nouveaux accidents cliniques. Nous devrons revenir sur cet ordre de faits, à propos de la clinique. ”

“ Nous faisons à l'Hôpital maritime une très large application du corset au mal de Pott chez les malades dont l'affection se présente sous une forme simple, sans douleur, sans abcès, sans menace de paraplégie. Nous ne possédons pas le moyen de donner aux malades couchés le profit de vivre au grand air, au bord de la mer. Mieux vaudrait sans doute que la plupart fussent tenus couchés s'ils sortaient à volonté; beaucoup d'entre eux se trouvent mieux de marcher avec des corsets, en vivant au plein air, que de rester au lit confinés dans une salle d'hôpital. ”

“ Lorsqu'un abcès, dont le contenu est modifié, comme nous l'avons dit, continue à se reproduire, on ne doit pas voir la cause de la résistance dans le seul diverticule du foyer osseux, on doit faire une part et souvent la part principale à la source vertébrale. On comprend sans peine que nombre de fois l'allération rachidienne, douée d'une certaine virulence, étendue à une large surface, ne permette pas la résorption de l'abcès consécutif, entretienne au contraire fort longtemps la reproduction du pus. ”

“ Lorsque la région lombaire est détruite en entier, que la région dorsale inférieure est elle-même comprise dans le foyer de destruction, l'inflexion est assez forte et peut atteindre l'angle droit. Les modifications, qui se passent au-dessous de la gibbosité, sont celles que nous venons d'étudier précédemment. Au-dessus la production d'une ensellure dorso-lombaire ne suffit pas, aussi voit-on le dos se creuser dans toute son étendue. Les masses musculaires ont pu triompher des résistances qui s'opposent à l'extension du dos. ”

“ Si nous donnons les raisons de notre préférence absolue pour la méthode de repos qui tient les malades couchés durant une longue période, en opposition avec la méthode ambulatoire qui les laisse porter le poids d'une partie importante du corps sur leur foyer tuberculeux en activité, on ne nous verra pas condamner les corsets, dont l'application et l'usage raisonnes rendent des services importants. L'abus seul, encore très large aujourd'hui, est à rejeter. ”

“ Un moyen mécanique, qui s'oppose à l'inflexion du rachis, n'empêche pas nécessairement du même coup la transmission du poids des parties supérieures par l'intermédiaire de la région malade.
Dans le décubitus dorsal sur un plan horizontal, la pression suivant l'axe du rachis par le poids du corps est supprimée, en même temps que la tendance à l'inflexion. Au contraire, lorsque le malade se tient debout, le poids des parties supérieures est transmis au bassin par la partie malade, totalement ou en partie, quelle que soit la perfection du corset orthopédique en usage. ”

“ Tassement des arcs postérieurs. — Le court exposé de nos expériences nous à préparé à comprendre, comment le rachis postérieur, au niveau de la région malade, peut, en même temps qu'il s'incurve, subir un certain degré de raccourcissement, par le mécanisme du tassement. Nous savons déjà que les parties du rachis, capables d'extension, se prêtent à un tassement considérable; que ce tassement est très accentué au cou, qu'il est moindre aux lombes, qu'il est peu sensible ou nul à la région dorsale. ”

“ Nous sommes opposé à l'intervention sanglante, en tant que méthode de choix du traitement des abcès par congestion. Mais, le curettage, aussi étendu que possible, est d'une pratique infiniment préférable à l'abstention en face du danger imminent de la suppuration extérieure. Le renoncement à toute opération, en pareil cas, nous a montré nombre de fois, que le malade ainsi abandonné allait courir les risques graves de la septicémie chronique, à laquelle le plus grand nombre succombent, surtout dans la pratique hospitalière, les malades couchés restant trop confinés. ”

“ Lorsqu'il s'agit du tarse ou du carpe, on voit souvent la tuberculose d'un des petits os de ces régions se propager à travers les articulations à tout le groupe d'os spongieux de la région.
Le rachis antérieur est une colonne de tissu spongieux, étendue depuis le sacrum jusqu'à l'atlas, segmentée par les disques intervertébraux, qui, formés de tissus fibro-cartilagineux, jouissent d'une vitalité faible, et sont en tout cas peu capables de résistance. Nulle part, on ne trouve la barrière du tissu osseux compact, qui arrête la tuberculose sur toutes les autres régions du squelette. ”

“ Nous ignorons la nature exacte des produits absorbés, mais l'expérience clinique démontre clairement qu'il y a un empoisonnement proportionné à l'importance du foyer tuberculeux. L'enfant qui porte un spina-ventosa peut offrir une santé générale excellente; s'il est affaibli, on doit en chercher la cause ailleurs. Un mal de Pott ne s'accompagne pas toujours d'une altération grave de l'état général. Au début de l'affection, le malade offre fréquemment un bel aspect, il n'est ni pâli, ni amaigri. Au contraire, il déchoit si la tuberculose vertébrale prend un large développement. ”

“ Quelle que soit la prédilection accordée à la marche avec appareil, son abandon s'impose dès que surviennent les complications, abcès ou menace d'abcès, douleurs rachidiennes ou irradiées, paraplégie ou menace de paraplégie.
Nous avons raisonné d'une manière qui peut sembler trop absolue sur la méthode ambulatoire. De ce que le malade est pourvu d'un corset, qui maintient sa colonne vertébrale en bonne attitude, il ne s'ensuit pas qu'il soit légitime de l'autoriser à marcher toute la journée sans réserve. ”

“ Dans le langage courant, on dit seulement qu'il y a abcès, dans le mal de Pott, lorsqu'une collection d'une certaine importance apparaît au voisinage ou à distance de la caverne vertébrale.
Il est sessile, quand la tumeur qu'il forme est accolée directement à la lésion osseuse; il est migrateur et constitue l'abcès par congestion, quand il chemine plus ou moins loin, dans les parties molles, et forme, à distance variable, une poche rattachée à son origine par un canal de communication. ”

“ De plus, les muscles prévertébraux offrent à la région cervico-dorsale une disposition qui n'est pas sans une certaine ressemblance avec, celle des psoas à la région dorso-lombaire. Le muscle long du cou recouvre la face antérieure du rachis cervical, il se prolonge au-devant des trois premiers corps vertébraux du dos. Sa gaine ostéo-aponévrotique est ici, comme aux lombes le canal iliaque de Velpeau, un chemin tout tracé aux abcès vertébraux de la région. ”

“ Considérons le type habituel du mal de Pott lombaire, dorsal inférieur ou lombo-sacré, avec fistule dans le pli de l'aine ou à la racine de la cuisse. Nous verrons dans la suite que l'on peut souvent, même à l'hôpital, obtenir qu'un abcès dont l'ouverture est inévitable se termine par une ouverture fistuleuse faiblement infectée, suppurant peu, si la réunion par première intention ne peut être maintenue.
Nous envisageons en ce moment les fistules plus graves dont la suppuration est abondante et persiste indéfiniment. A la longue, la septicémie chronique menace la vie. ”

“ Dans ce dernier cas, la tuberculose vertébrale se manifeste d'abord par une légère déviation anguleuse du rachis, tout comme dans la l'orme intervertébrale, mais plus spécialement par la saillie de l'apophyse épineuse, appartenant à la vertèbre dont le corps est détruit.
Ce mode de début clinique est très souvent démontré. La variété précédente, à début intervertébral, produit d'abord l'inflexion, sans recul marqué d'aucune apophyse épineuse.
Nombre des corps vertébraux détruits. — L'étendue de la destruction osseuse est extrêmement variable. ”

“ On a longuement exposé que la destruction des vertèbres, progressant après la fracture tuberculeuse du rachis, relève de deux éléments pathogéniques distincts, mais qui agissent concurremment.
L'action destructive du bacille tuberculeux, qui, seule, s'est exercée pour creuser une caverne in ter ou intra-somatique, jusqu'au moment de la fracture et du commencement d'inflexion, ne s'arrête pas, même lorsqu'on supprime toute influence mécanique, la tuberculose, à elle seule, peut continuer de détruire les corps vertébraux au-dessus et au-dessous du centre primitif. ”

“ A l'occasion d'un examen de la hanche ou d'une circonstance fortuite, on découvre le début de la difformité rachidienne ou un abcès de la fosse iliaque. La gibbosité ne laisse aucun doute; mais l'abcès iliaque peut faire le sujet d'une certaine difficulté de diagnostic, que le chirurgien doit avoir présente à l'esprit.
Actuellement, deux malades de l'Hôpital maritime portent simultanément chacun un mal de Pott et deux coxalgies. L'un de ces deux enfants est paraplégique. La vie ne semble menacée, ni chez l'un, ni chez l'autre. ”

“ La disposition anatomique propre à chaque région exerce une influence, à la fois, sur le foyer osseux et sur l'abcès qui en part. L'étendue des mouvements, au cou et aux lombes, en même temps que les dispositions anatomiques favorables à la migration, expliquent pourquoi les abcès y grossissent le plus souvent beaucoup et marchent vers les plans superficiels. ”

“ Dans bon nombre de cas, la gibbosité commence sans avoir été annoncée. Si le malade se plaint de malaises, il accuse plutôt la fatigue, souvent même la douleur a fait absolument défaut.
Ce n'est pas la règle toutefois. L'enfant accuse une douleur rachidienne ou bien une douleur sur l'un des côtés du thorax ou de l'abdomen. Comme cette douleur est le plus souvent peu vive, elle attire médiocrement l'attention, A elle seule, elle ne permet pas, dans le jeune âge, de fixer le diagnostic. Elle engage tout au plus à faire examiner le rachis et indirectement à reconnaître l'altération vertébrale. ”

“ On éprouve de l'embarras à déterminer la cause de la paralysie.
Si le début par les névralgies irradiées et par la paraplégie est peu fréquent dans l'enfance, il est au contraire souvent observé chez l'adulte. C'est surtout à l'âge adulte qu'on rencontre la difficulté spéciale du diagnostic, qui est seulement indiqué d'une manière obscure par les irradiations douloureuses et par la paraplégie. Nous reviendrons sur cette question.
Il est plus rare que l'abcès par congestion soit le premier signe clinique. ”

“ Les raisons, qui font du rachis antérieur un terrain de prédilection de la bacillose et qui expliquent sa fréquence, rendent compte en même temps de l'énorme étendue que prennent les foyers de destruction du mal de Pott.
Le spina ventosa d'une phalange ou d'un métacarpien reste le plus souvent confiné dans les limites de ces petits os. L'infiltration ou la destruction osseuse, dans les arthrites des grandes articulations, coude, genou, hanche, s'arrêtent, en général, même dans les cas les plus graves, sur les confins de la diaphyse. Rarement même observe-t-on un envahissement aussi large. ”

“ Aucun doute en ce qui regarde la lordose, le corset la maintient. Quant à faire l'extension continue suivant l'axe du rachis, nous pensons que le corset ne possède pas ce pouvoir.
A supposer qu'on essaye, par une application rigoureuse de l'appareil,
l'appareil, suspendre en quelque sorte la tête sur la minerve, de transmettre son poids avec celui des épaules et du thorax à la ceinture pelvienne par l'intermédaire de la carapace plâtrée, de supprimer le rôle du rachis, de faire du malade un crustacé dont tout le squelette est extérieur, nous ne croyons en rien qu'on y parvienne. ”

“ Dans une discussion récente à la Société de chirurgie sur le traitement de la coxalgie, la méthode des injections modificatrices semblait inconnue de quelques-uns. Les injections n'en constituent pas moins notre seul moyen d'action, à la fois simple et efficace.
Nous ne discuterons pas longtemps l'expectation.
En présence d'un abcès peu volumineux et profond, nous prenons pour type le cas le plus habituel, l'abcès de la fosse iliaque, on n'a pas à se hâter. Il est difficile d'atteindre à coup sûr la collection. Si le malade marchait, comme il est habituel, on le soumet au repos complet. ”

“ Une certaine inflexion accompagne la saillie épineuse qui traduit l'énucléation d'un arc postérieur, c'està-dire la destruction d'un corps vertébral. Mais cette inflexion peut se montrer seule, sans la saillie localisée à une apophyse épineuse : ne sait-on pas que le foyer tuberculeux peut ulcérer d'abord deux vertèbres voisines avant d'arriver à la destruction de l'une d'elles. Le début de l'inflexion est d'habitude évident à la région dorsale ou dorso-lombaire. Le rachis est peu flexible, aucune compensation ne masque la déviation. ”

“ Il est insuffisant, pour avoir une idée juste de l'étendue du foyer, de déterminer le nombre des vertèbres détruites. Il faut connaître la hauteur du segment vertébral dans chaque région en particulier, pour apprécier la perte de substance qui résultera de la fonte tuberculeuse d'un ou de plusieurs segments. D'une manière générale, la hauteur des corps vertébraux s'accroît de haut en bas, du cou aux lombes. C'est ainsi que la hauteur de deux vertèbres lombaires égale approximativement celle de trois vertèbres dorsales supérieures. ”

“ L'attitude couchée, la plus favorable, ne fait disparaître complètement ni les mouvements, ni la pression. Le jeu des muscles, qui agissent sur les côtes, sur la paroi abdominale, continue, même dans le repos le plus absolu, à agir par un long levier dans le sens de la compression des corps vertébraux.
Ces notions mécaniques, que nous énonçons dès maintenant, à propos de l'étiologie du mal de Pott, sont d'une importance capitale. Elles reviendront à propos de l'interprétation des lésions, anatomiques, à propos des symptômes, à propos de la direction du traitement orthopédique. ”