Odilon Marc Lannelongue

“ On croit à une fracture vertébrale, et l'erreur est d'autant plus aisée à faire que le récit du traumatisme est naturellement empreint d'exagération, puisque, dans l'esprit des parents ou du malade, la succession des deux faits, accident et gibbosité, ne peut guère être qu'une relation de cause à effet. Quoi qu'il en soit, la gibbosité qui se produit de cette manière est anguleuse ; les deux segments supérieur et inférieur du rachis se réunissent sous un angle plus ou moins marqué dont le sommet n'est pas arrondi, étant formé par une ou deux apophyes épineuses seulement. ”

“ Mais il convient de rappeler que l'abcès migrateur est le plus constant des symptômes du mal dorso-lombaire et qu'il en est souvent le signe le plus évident. Aussi toutes les fois qu'un abcès froid se montre dans un point quelconque du bassin ou de son voisinage, dans la fosse iliaque, dans le petit bassin, dans le triangle de Scarpa, dans l'épaisseur de la fesse, en arrière de la cuisse, au périnée, doit-on penser à l'existence possible d'un abcès migrateur et chercher son origine dans le rachis. ”

“ Telle est l'origine de l'arthrite tuberculeuse sacro-iliaque dans le mal de Pott lombo-sacré.
Lorsque l'affection articulaire est primitive, le siège initial des lésions n'est plus le même, mais leur mode de propagation est identique. Les foyers apparaissent sur l'aile du sacrum ou sur la partie postérieure de l'osiliaque; en se développant ils envahissent l'articulation. En un mot, l'infection tuberculeuse n'est pas primitivement articulaire. Il en est de la tuberculose sacro-iliaque comme du mal de Pott et de la coxotuberculose ; c'est une affection primitivement osseuse ”

“ La carie se rencontre plutôt chez l'adulte et siège à la région lombaire ; elle n'entraîne d'autre difformité que la saillie d'une ou deux apophyses épineuses ; la paralysie, extrêmement rare, ne se manifeste d'ailleurs qu'à une époque très avancée. Par contre, l'abcès est aussi constant dans la carie que la gibbosité dans l'affection tuberculeuse. En outre, l'abcès de la carie précède la gibbosité et ne se résorbe pas ; dans l'affection tuberculeuse, au contraire, l'abcès est inconstant, n'apparaît qu'après la gibbosité et guérit souvent par résorption. ”

“ L'âge joue un rôle considérable. Un enfant guérit mieux des complications de paralysie, de suppuration, etc., et la réparation est plus rapide chez lui; la résistance de l'adulte est moindre, le danger de l'infection viscérale est plus imminent. Il est à peine utile de dire qu'un malade qui ne peut vivre dans les conditions de soins exigées et dans une hygiène excellente, perd la plus grande partie de ses chances de guérison. ”

“ La névrite interstitielle qui s'observe communément, est moins le fait de la compression que do l'envahissement inflammatoire. Il est rare qu'un nerf important ou même qu'un filet nerveux soit détruit et interrompu au milieu des fongosités ou des abcès. Le tissu des nerfs, comme les parois des artères, résiste à l'infiltration tuberculeuse. Au contraire, l'irritation provoquée par ces tissus anormaux amène une inflammation du tissu interstitiel du nerf; les cloisons qui séparent les faisceaux des tubes nerveux se vascularisent, s'enflamment, deviennent le siège d'une prolifération embryonnaire ”

“ REPARATION DES LÉSIONS OSSEUSES
La guérison du mal de Pott est d'observation journalière ; on doit en étudier le processus anatomique.
L'apparition du travail réparateur dans le foyer vertébral n'implique nullement un arrêt de l'envahissement tuberculeux. On voit souvent la lésion tendre à la guérison par certains côtés, tandis qu'elle progresse sur d'autres ; de telle sorte que dans une autopsie on peut rencontrer tous les degrés et toutes les variétés de la réparation. ”

“ Les abcès symptomatiques sont le plus souvent latéraux et placés dans l'épaisseur des muscles de la gouttière vertébrale ; quelquefois cependant ils sont médians. Ceux qui se rattachent à une lésion d'une apophyse transverse peuvent se développer non plus en arrière, mais en avant, et proéminer dans les cavités viscérales, dans l'abdomen principalement; là, leur origine sera presque toujours méconnue, et on croira le plus souvent à une tuberculose superficielle d'un corps vertébral. ”

“ Mais si la détermination du siège des lésions primitives n'offre pas en pratique un très grand intérêt, il importe au contraire d'avoir acquis cette notion que l'articulation de l'axis avec l'atlas est presque toujours plus ou moins profondément détruite ; la mort subite qui survient si fréquemment s'explique alors sans difficulté : car elle est la conséquence de la dislocation articulaire et du déplacement des surfaces osseuses qui viennent comprimer le bulbe. La luxation de l'occipital sur l'atlas entraîne beaucoup plus rarement ce mode de terminaison. ”

“ Le pronostic doit être considéré comme grave, surtout si l'affection se complique d'abcès. On doit aussi considérer comme une circonstance défavorable l'âge avancé des malades et l'existence de désordres viscéraux. Chez l'adulte, après quarante ans, le mal n'a aucune tendance à s'améliorer, parce que, le plus souvent, à cet âge il existe déjà, ou il survient promptement une complication viscérale funeste. La grossesse et l'accouchement impriment aussi à l'affection une évolution plus rapide vers une issue fatale. ”

“ Si la gibbosité occupe une région du rachis douée d'une grande mobilité, on observe alors le curieux phénomène suivant : la mobilité est, il est vrai, très amoindrie et même nulle à ce niveau, mais les régions supérieure et inférieure en acquièrent une plus grande que normalement, et cette suppléance vient en aide à l'imperfection du rachis gibbeux.
Un point des plus délicats dans la pratique est celui de fixer le moment de la guérison, c'est-à-dire l'époque à laquelle le malade peut reprendre la vie commune sans crainte de nouveaux accidents. ”

“ Dès que la douleur devient un peu plus prononcée, le malade se met à marcher avec précaution ; il évite les secousses des pas successifs en fléchissant les hanches et les genoux. Lorsqu'il veut regarder de côté, ses yeux seuls se dévient, la tête restant immobile. S'il a besoin de voir par derrière, il se retourne tout d'une pièce, comme une statue. Pour toucher le sol avec la main, il fléchit les hanches et les genoux sans incliner en avant le tronc, qui s'abaisse sans se plier. ”

“ L'infiltration débute, comme la granulation grise, par l'apparition de nodules tuberculeux dans la moelle des aréoles ; la seule différence entre les deux états n'est qu'une question d'étendue. Dans la granulation, le processus est limité ; les parties voisines restent saines ou n'offrent que de l'ostéile raréfiante, en vertu de laquelle les trabécules se résorbent à mesure que la lésion progresse excentriquement ; mais cette progression est lente et elle conduit à l'ulcération ou à la caverne. L'infiltration est, au contraire, primitivement beaucoup plus étendue ”

“ Los anciens, qui ne connaissaient qu'obscurément les lésions des corps vertébraux, et qui par conséquent n'avaient d'autre critérium que la déformation extérieure, attribuaient la gibbosité à une luxation; le mal vertébral était pour eux une luxation de cause interne. Et, en effet, parfois la direction générale du rachis n'est pas encore modifiée; seul l'arc postérieur des vertèbres malades est porté en arrière. Lorsque le mal siège au cou ou bien à la région lombaire, le premier effet de la déformation consiste à redresser la concavité normale de ces régions. ”

“ Parfois la douleur du cou et les névralgies s'aggravent, le gonflement sous-occipital augmente, la tête s'incline, et ses mouvements deviennent de plus en plus pénibles sans qu'aucun trouble bulbaire apparaisse. On n'observe, en un mot, ni paralysie ni gêne respiratoire jusqu'à l'heure où, dans un mouvement de la tête volontaire ou non, le malade tombe mortellement frappé, succombant instantanément par arrêt du coeur, ou en quelques minutes, après avoir présenté des phénomènes paralytiques étendus. ”

“ D'après ce qui précède, il est facile de comprendre que l'inclinaison de la tête en avant ou latéralement ne résulte pas toujours d'une luxation, c'est-à-dire d'une absence de rapports entre les parties normalement correspondantes ; la diminution de hauteur d'une masse latérale de l'atlas contribue à faire pencher la tête de ce côté ; de même l'ulcération profonde des surfaces atloïdo-axoïdiennes suffit à elle seule à produire une certaine flexion de la tête. En tout cas, la déformation articulaire se combine avec les luxations pour aboutir aux attitudes vicieuses de la tête. ”

“ Les lésions osseuses, observées à l'autopsie, occupent presque toujours simultanément l'atlas, l'axis et les condyles de l'occipital ; en un mot, toutes les articulations mobiles de la région sont prises à un degré variable. Les malades ne succombant, en effet, qu'après la production de désordres de longue durée, l'anatomie pathologique constate la dernière période des lésions destructives et ne nous fait que rarement assister à leur début. Tout au plus est-il permis à cet égard de supposer que l'affection s'est localisée en premier lieu là où elle laisse ses traces les plus profondes. ”

“ On a cité, il est vrai, des exemples très rares dans lesquels la gibbosité s'était produite dans une chute, et la suite des accidents a démontré qu'il s'agissait d'un mal de Pott et non d'une fracture; mais il n'est pas douteux que cette gibbosité survenue à l'occasion d'un traumatisme était préparée par une lésion vertébrale plus ou moins ancienne restée inaperçue. Un foyer de contusion ne se transforme pas en foyer tuberculeux, au moins lorsque le sujet n'est pas tuberculeux à l'avance. En aucun cas le traumatisme ne peut engendrer directement le tubercule. ”

“ Un noyau tuberculeux apparaît et grandit dans l'épaisseur d'un corps vertébral sans occasionner aucun trouble sensible; aucun signe n'en révèle l'existence. Cette indolence peut certainement durer longtemps, des mois et même des années, puisque dans certains cas la solidité du rachis est compromise avant que l'on ait pu reconnaître ou même soupçonner l'existence du mal : la gibbosité est alors le premier symptôme ; d'autres fois c'est la paralysie. ”

“ La lenteur et la difficulté de la déglutition se remarquent assez souvent. Dans un certain nombre de cas, elles sont dues à une lésion pharyngée, à la présence d'un abcès rétro-pharyngien ; mais souvent l'examen direct ne révèle rien de semblable, et les troubles observés tiennent au défaut de fonctionnement des muscles du pharynx. On a noté encore la raucité de la voix, le nasonnement, mais surtout un trouble de la parole lié à une paralysie des muscles de la langue, un bredouillement particulier, une difficulté de prononcer certaines syllabes. ”

“ En un mot, la membrane dégénère par sa face cavitaire, prolifère et progresse par sa face externe, adhérente aux tissus adjacents. On doit retenir de cette conclusion que l'abcès froid n'est pas une collection purulente comparable à celle de la suppuration aiguë du phlegmon. L'abcès froid et l'abcès chaud sont deux états pathologiques qui diffèrent par leur origine étiologique, par leur marche clinique et par leur nature essentielle : l'abcès froid naît par dégénérescence du tissu des tubercules; c'est à proprement parler un tuberculome. ”

“ Il va de soi que, si les foyers tuberculeux siègent dans la région antérieure, la compression viendra accroître les désordres et hâter la propagation ; mais lorsqu'ils occupent des parties des corps vertébraux plus éloignées, la compression intervient encore par un autre mécanisme. L'ostéite granuleuse, propagée à une certaine distance de ces foyers, amoindrit la résistance du corps vertébral même en avant ; les parties comprimées deviennent alors le siège d'une destruction plus active ; l'ulcération y fait des progrès beaucoup plus rapides. ”

“ Lorsque la destruction articulaire est profonde et qu'il survient des luxations, la tuberculose ne rétrograde que rarement, ou si l'on veut, a rarement le temps de guérir : les sujets ne succombent pas à la cachexie tuberculeuse comme les phthisiques, comme les coxotuberculeux ; ils sont emportés rapidement par suite d'altérations progressives du côté des centres nerveux, ou, ce qui est presque la règle, subitement par déplacement des surfaces osseuses et compression instantanée du bulbe. ”