Michel Gangolphe

“ Le mode d'accroissement des os du bassin est analogue au mode de croissance des os longs ; la forme seule est différente. En effet les os iliaques s'accroissent par des cartilages de conjugaison. Ce sont les parties limitantes de ce cartilage qui correspondent à la zone juxta-épiphysaire des os longs. Elles présentent le même rôle physiologique, la même structure anatomique et la même importance dans l'évolution des lésions osseuses. L'os augmente d'épaisseur aux dépens de la face profonde de son périoste ; à son niveau s'observent les mêmes phénomènes physiologiques et pathologiques. ”

“ Des pressions considérables sont nécessaires pour briser les os longs ou pour produire des fissures. Il faut une pression de 800 kilogrammes pour écraser l'humérus d'une femme de vingt-cinq ans ; le fémur nécessite un poids de 1,550 kilogrammes.
Dans les pressions transversales sur le milieu des grands os longs, la diaphyse est déprimée comme un roseau qu'on serre entre les doigts, et il se fait des fissures longitudinales étendues; la division complète de l'os exige des pressions considérables. ”

“ Ollier a dit : « L'os est un tout dont la substance osseuse n'est que la partie la moins importante au point de vue des processus pathologiques (1) . » On peut reprendre cette phrase et l'appliquer à ces phénomènes physiologiques. Sans doute, les corpuscules osseux, par les réseaux protoplasmiques, interviennent dans la nutrition du tissu osseux; mais il serait plus exact de dire qu'ils sont eux-mêmes, ainsi que la substance fondamentale, à la merci des éléments médullaires. ”

“ Les accidents généraux sont d'abord nuls dans l'affection hydatique des os ; mais une fois le foyer ouvert et communiquant avec l'extérieur, il se présente deux sources de dangers : une inflammation réagissant fortement sur l'économie, comme on le voit dans les nécroses profondes des membres; une suppuration longue qui affaiblit le malade et souvent le conduit au tombeau. ”

“ Ce n'est pas seulement par ses bourgeons vasculaires que le périchondre (futur périoste) intervient dans l'ossification. Formé d'une couche externe de tissu conjonctif mélangé de fibres élastiques fines, très vasculaires, et d'une couche interne épaisse (ostéogène) de cellules arrondies, on le voit sur un os long, subir les transformations suivantes au moment où le point d'ossification diaphysaire apparaît :
La substance fondamentale, fibrillaire, se calcifié, puis s'ossifie, et les cellules, véritables ostéoblastes, se transforment en cellules osseuses. ”

“ Dans l'Encyclopédie (5) , Ollier établit nettement ce précepte : « Les cas auxquels la méthode de l'extraction sous-périostée sera spécialement appliquée, sont ceux dans lesquels une articulation est en suppuration et s'accompagne d'ostéomyélite sur une plus ou moins grande longueur de l'os. » Les lésions épiphysaires, voilà le motif qui commande la résection. Lorsque l'épiphyse est perforée par la suppuration, plus ou moins décollée, baignée par le pus, lorsque l'infection générale est menaçante, ne vaut-il pas mieux enlever l'extrémité malade? ”

“ Néanmoins ce serait nous répéter que de développer cette thèse que la tuberculose osseuse est curable, qu'elle n'est comparable ni au cancer, ni à une pustule maligne, comme on l'a dit. Sans tomber dans ces exagérations on doit dire avec Ollier, que le sujet a un mal de Pott ou une tumeur blanche parce qu'il est tuberculeux, et que le sujet n'est pas tuberculeux parce qu'il est porteur des lésions précitées. A ce point de vue les moyens généraux ne doivent jamais être négligés : la condition sociale influe singulièrement sur le pronostic. ”

“ Du rôle de la moelle dans l'accroissement des os. — Un os est d'abord plein et se creuse plus tard d'un canal médullaire. On se demande où serait l'os formé par la moelle si l'on admet que celle-ci fait de l'os. Il est vrai que cette objection ne serait pas possible si l'on admettait avec Duhamel que le canal médullaire s'agrandit par la dilatation de l'os et le refoulement excentrique de la substance osseuse. ”

“ « Dès que le pus est formé, il faut lui donner issue, et il est d'autant plus important de le faire écouler librement, que la structure du tissu osseux est plus favorable à sa rétention et à sa décomposition seplique (1) . » L'allure clinique parfois foudroyante de la maladie imprime en quelque sorte un caractère d'urgence absolue à l'opération : pour être moins pressant que le débridement herniaire, le débridement périostique et osseux s'impose ; différer, c'est souvent compromettre la vie du sujet, et presque toujours faciliter le développement de la nécrose. ”

“ Quant aux petits séquestres, dits séquestres de carie, il importe d'en distinguer deux variétés absolument dissemblables. Les uns sont constitués par de petits fragments de tissu spongieux, nettement nécrosé, dont les trabécules présentent des traces évidentes de la nature tuberculeuse du processus. Les autres ne méritent pas à vrai, dire la dénomination que l'usage a consacrée, puisqu'ils sont vasculaires et ne résultent que de phénomènes réactionnels de voisinage. ”

“ Les premiers sont le résultat de la mort rapide d'un os sain, privé de ses vaisseaux par une cause quelconque. L'os est mort sans avoir été malade où du moins sans avoir eu le
temps d'être altéré par la maladie. Il a alors la structure, la consistance, la dureté de l'os sain. Les seconds, ou séquestres secondaires, sont le résultat de la mortification d'une portion de l'os déjà modifiée dans sa structure par la maladie. Ils présentent les caractères anatomiques de l'ostéite qui a précédé et préparé leur mortification ; ils sont le plus souvent raréfiés, quelquefois éburnés. ”

“ L'âge du malade ne saurait mettre sur la voie du diagnostic; rares avant dix ans, fréquents entre dix et trente, les ostéosarcomes deviennent une curiosité vers soixante-dix ans ; n'en est-il pas ainsi des localisations infectieuses?
De plus ces dernières ne siègent-elles pas de préférence comme les néoplasmes au voisinage du cartilage de conjugaison? Contrairement à Demoulin, nous ne voyons pas qu'il ressorte des observations, que dans l'ostéomyélite chronique d'emblée la diaphysé soit intéressée.
Celle-ci peut être envahie, mais par le fait de la propagation d'une lésion juxta-épiphysaire. ”

“ Cautérisation.
RÉVULSION.
Comme le dit Ollier, il semble qu'il y ait contradiction entre l'emploi des révulsifs et la nature infectieuse ainsi que le siège profond de la tuberculose; cependant les bons effets constatés par les cliniciens dans certains cas ne doivent pas en faire complètement rejeter l'usage. Nous ignorons de quelle manière précise la révulsion par les pointes de feu, les caustiques, les vésicatoires ... peut agir: ce n'est pas une raison pour en nier l'utilité. ”

“ Nous pouvons affirmer que pour le tissu osseux ce doit être une rareté; la suppuration paraît constante.
Nous ne nous arrêterons pas à discuter sur la pathogénie de la nécrose observée dans d'assez nombreuses observations. Nous ignorons l'action du parasite et celle des liquides de cultures sur les éléments osseux. De plus la combinaison habituelle du champignon avec les agents pyogènes vulgaires nous fait penser que ces derniers jouent probablement un rôle sinon prédominant, du moins fort actif dans la production de l'ostéite raréfiante et des séquestres signalés précédemment. ”

“ Les séquestres tuberculeux présentent une importance capitale pour les affections articulaires. C'est précisément dans les articulations que le séquestre affecte le plus souvent la forme d'un coin dont la base est dirigée vers l'articulation : tolérés, les mouvements amènent l'usure du cartilage qui, mal nourri, s'use, se polit et devient éburné ; c'est là un phénomène si caractéristique que l'on peut s'attendre à ce que les surfaces polies dans une. articulation fongueuse renferment presque toujours des bacilles de la tuberculose. ”

“ En détachant le pharynx entier de la colonne vertébrale on voit que le tissu cellulaire lâche rétro-pharyngien est remplacé par un tissu chroniquement enflammé, lardacé, scléreux, peu épais pourtant.
On est frappé de la sécheresse de cette lésion pharyngée, rétropharyngée et osseuse ; en effet, il ne s'écoule pendant tout cet examen pas une goutte de pus, et le foyer osseux dont l'orifice antérieur anfractueux est mis à nu par l'ablation du pharynx, et qui admet le bout du petit doigt, renferme des fragments osseux et un peu de sanie grisâtre, mais pas de liquide purulent. ”

“ De la naissance à l'âge adulte le squelette féminin est plus dense que celui de l'homme. On pouvait le prévoir d'après son aspect extérieur, son éclat, sa blancheur, son grain serré, sa finesse d'ivoire ; dans la vieillesse le squelette de la femme tombe au-dessous de celui de l'homme.
L'élasticité des os est faible. Elle n'est bien sensible que sur des os de peu d'épaisseur. Elle est plus prononcée, même à volume égal, chez la femme que chez l'homme, chez l'enfant que chez l'adulte, dans le tissu spongieux que dans le tissu compact. ”

“ Nous avons déjà signalé l'influence des phénomènes de croissance de l'os sur l'éclosion des maladies infectieuses: il existe un rapport évident entre, l'importance d'une extrémité osseuse et la fréquence des localisations dont elle est le siège. Cette zone des proliférations physiologiques est aussi la zone d'élection des processus pathologiques (Ollier) . Même après la soudure des épiphyses, elle parait encore conserver le fâcheux privilège d'être plus facilement vulnérable. ”

“ Douze heures après l'infection, par conséquent dès les premiers moments de l'entrée des bacilles dans les tissus, on observe deux phénomènes dans la tunique synoviale : la pénétration des cellules du tissu conjonctif et des fentes lymphatiques par les bacilles, et l'engloutissement des bacilles par les globules blancs. Le nombre de ces derniers augmente là où il y a beaucoup de bacilles ; quelques globules blancs des rangs antérieurs émigrent, emportant les bacilles avec eux; ils voyagent tant que leurs mouvements amiboïdes persistent, c'est-à-dire tant que les bacilles ne les ont pas tués. ”

“ C'est la crainte d'enrayer le développement de la côte ; il ne faut pas oublier, en effet, que la partie antérieure ou juxta-ehondrale de la côte répond à la région juxta-épiphysaire des os longs, et que l'extrémité externe du cartilage représente le principal cartilage d'accroissement. Gomme le démontre l'expérimentation, la résection ostéo-chondrale amène un rétrécissement considérable de la cage thoraeique, tandis que la résection de la partie ossifiée (résection diaphysaire) ne produit pas d'effet appréciable lorsqu'on fait une résection souspériostée. ”

“ KYSTES HYDATIQUES DES OS. 679
Il est bien évident qu'en présence d'une tumeur fluctuante, froide, développée, par exemple, au niveau de la région sacro-iliaque, on pensera, à un abcès ossifluent consécutif à la tuberculose vertébrale. Il ne viendra à l'esprit de personne de songer à des échinocoques. En raison de la rareté excessive de celle affection, ce serait faire preuve, à notre avis, de peu de sens clinique, que de s'attarder à ce diagnostic. Il faut faire la ponction pour être certain de la présence des hydatides et rejeter l'idée de carie. ”

“ Qu'un os ou une articulation soit le siège d'une inflammation de longue durée, quelle qu'en soit d'ailleurs l'intensité, il est bien rare que les os voisins n'en n'aient pas comme un retentissement, qui se traduit le plus ordinairement par l'atrophie. ”

“ Généralement multiples, les foyers d'ostéites affectent une forme circulaire, circinée, et par leur réunion, polycyclique ; le tissu osseux disparaît progressivement, il en résuite des pertes de substance souvent considérables à travers lesquelles on peut, sur le vivant observer les battements du cerveau.
Tantôt la lésion évolue à sec, sans ulcération du côté des téguments, sans élimination de séquestres, tantôt les produits gommeux envahissent les parties molles, s'ouvrent au dehors et s'éliminent en même temps que certaines portions osseuses frappées de nécrose. ”

“ Les os papyracés, lamellaires comme les cornets des fosses nasales, l'os unguis, se reproduisent d'une manière douteuse et insensible; les gros os des membres ont, au contraire, une propriété de régénération très marquée, surtout au niveau des portions renflées de la diaphyse où le périoste est plus épais.
La régénération de l'os doit être considérée, chez les jeunes sujets, comme la continuation de l'accroissement physiologique ; chez l'adulte, on doit y voir un retour des propriétés ostéogéniques sous l'influence de l'irritation. ”

“ Si les lésions gommeuses des os longs, sont habituellement sèches, elles ne font pas à ce point de vue exception à la règle générale qui régit l'évolution des syphilomes. De même que les gommes du foie, du poumon, sont habituellement sèches, de même aussi l'ostéomyélite est rarement accompagnée de production d'abcès. L'ulcération syphilomateuse se fait remarquer par ses bords polycycliques, l'absence de fongosités et de gros bourgeons fongueux, pâles, comme cela s'observe dans les lésions tuberculeuses. ”

“ Mais, expérimentalement, Rodet a pu se convaincre de la congestion intense, allant même jusqu'à la production de foyers hémorrhagiques, du périoste avoisinant la région juxta-épiphysaire. La surface osseuse mise à nu est souvent elle-même congestionnée, mais il n'y a pas un rapport constant dans le siège des points congestionnés périostiques et osseux. Ce qui est constant, c'est une sorte d'oedème inflammatoire sous-périosté ; on voit sourdre de la sérosité entre l'os et le périoste qu'on décolle : l'on peut déceler par des cultures la présence de microbes. ”

“ A la période de congestion, de prolifération cellulaire et de diapédèse intense, succède vite la suppuration; celle-ci, mêlée à la moelle plus ou moins sphacélée, remplit le canal médullaire souvent en totalité, en même temps que les éléments anatomiques contenus dans les canalicules de Havers, sous le périoste, subissent les mêmes transformations pathologiques. A un moment donné le tissu osseux peut être littéralement isolé dans la suppuration; au bain de moelle, qui assure sa vitalité, a succédé un véritable bain de pus. ”

“ EVOLUTION ET PATHOGENIE DE L OSTEOMYELITE GOMMEUSE.
La division des lésions gommeuses en ostéopériostite et ostéomyélite nous paraît discutable et insuffisamment prouvée pour les os longs. Aussi, nous semble-t-il indiqué de faire quelques réserves sur ce point. Jusqu'à présent, aucun fait anatomique ne démontre l'existence d'une altération gommeuse sous-périostique, superficielle de l'os, la moelle restant indemne. Lorsqu'il existe une tuméfaction diaphysaire, on a l'habitude de donner à là lésion la dénomination ”

“ Tous les chirurgiens ont pu apprécier les résurrections véritables qui suivent l'ablation radicale. Les malades amaigris, fébricitants, sans sommeil, albuminuriques, reviennent à la vie. L'appétit, le sommeil, le repos contribuent à leur rétablissement rapide ; la fièvre tombe, l'albuminurie peut disparaître comme nous l'avons constaté.
Loin de subir une aggravation, les lésions pulmonaires restent stationnaires ou s'améliorent : on ne constate rien qui puisse venir à l'appui des idées émises sur la tuberculose dérivative. ”

“ Ce n'est pas à la vérité une nécrose complète au même titre que la nécrose aiguë; car, presque toujours elle conserve certaines attaches, quoique très faibles, avec l'os. En outre elle s'en distingue par son siège, car, tandis que l'ostéomyélite aiguë atteint très souvent la diaphyse, la nécrose tuberculeuse se développe en général dans la portion spongieuse, dans les extrémités articulaires, dans les corps des vertèbres, ou bien encore dans les os plats tels que l'omoplate, le crâne. Il est rare que le séquestre ordinaire des extrémités articulaires atteigne le volume d'un oeuf de pigeon. ”

“ Au lieu de ce tissu de granulations luxuriant, rouge foncé ou oedémateux et tremblotant, que l'on rencontre d'ordinaire et qui amène une destruction des os sous-jacenls, on voit une couche peu épaisse d'un tissu, très peu riche en vaisseaux et presque cartilagineux, qui adhère très intimement au tissu osseux. Ce qu'il y a surtout de caractéristique dans la carie sèche, c'est que, de très bonne heure, déjà, la cavité articulaire est oblitérée par le tissu de granulations, peu abondant et sec, qui, partant de la synoviale, s'étale entre les surfaces osseuses et les fait adhérer entre elles. ”

“ A ces symptômes subjectifs, ne tardent pas en général à se joindre des symptômes objectifs. L'os est tuméfié dans la région juxta-épiphysaire de la diaphyse ; la pression est douloureuse à ce niveau ; la peau et le tissu cellulaire peuvent offrir quelques modifications d'aspect et de chaleur. Mais dans quelques cas les téguments sont souples, non oedématiés, et ne présentent pas une température locale plus élevée que la région symétrique du côté sain.
La tuméfaction osseuse est donc assez régulière, nullement fluctuante, à moins qu'un abcès ne soit en voie de formation. ”