Hippolyte Mounier

“ Les lésions sont les mêmes que dans l’ostéomyélite. L’incision dans le pli du coude nous fait voir une masse de pus concret et un trajet conduisant sur la diaphyse du radius, qui baigne dans un liquide séro-purulent, est dénudé. L’incision sur la face dorsale de l’avant bras nous découvre l’os qui est dénudé, perforé par places par des fongosités dures ressemblant à celles que l’on trouve dans les ostéomyélites anciennes. ”

“ L’ostéomyélite bipolaire est l’invasion du processus infectieux aux deux épiphyses osseuses. Si cette invasion au lieu de se faire simultanément aux deux épiphyses, se fait seulement par une d’elles, gagne ensuite, de proche en proche, la diaphyse, puis enfin la seconde, nous avons à faire à une pandiaphysite, à une panostéite. Ce qui arrête fréquemment cette infection générale de tout l’os et laisse un point d’ostéite se localiser en un lieu qui sert, pour ainsi dire, de barrière, ce sont les cartilages de conjugaison, qui séparent la diaphyse des épiphyses. ”

“ Si l’articulation du genou ne contient aucune trace du néoplasme, il n’en est pas de même de la hanche. Là, au milieu d’un liquide noirâtre, nauséabond, on voit l’épiphyse supérieure du fémur qui est décapitée. Le cartilage est altéré et noirâtre ; les ligaments et la synoviale sont envahis par le néoplasme. Le périoste qui recouvre l’arrière-fond de la cavité cotyloïde est érodé et brunâtre, la couche cellulo-adipeuse, qui, normalement, remplit la cavité est dégénéré. On est en présence d’une disjonction épiphysaire complète. ”

“ Le tibia présente un épaississement général et un renflement assez considérable, mais surtout à ses deux extrémités. Le malade n’a aucune douleur ni au genou ni à l’articulation tibio-îarsienne, et cependant, dans les mouvements de ces articulations, la main appliquée sur la région articulaire a la sensation d’un craquement assez fort, semblable à celui que produirait le frottement de deux surfaces rugueuses. Cette crépitation est moins forte à l’articulation tibio-tarsienne qu’au genou, où elle est considérable. ”

“ Nous avons déjà relaté une observation où le traumatisme était la cause efficiente de l’affection. Mais, dans nos observations, on le rencontre presque partout. C’est presque toujours à la suite d’une chute, ou d’un coup, que le malade est obligé de s’aliter. Il souffre, il a de l’oedème de la jambe. Le repos au lit fait disparaître momentanément tout cela; mais dès que le malade veut reprendre son travail, les accidents se reproduisent, l’ostéomyélite bipolaire est constituée. ”

“ Les fractures spontanées survenant dans toute espèce d’ostéomyélites, sont bien plus fréquentes dans celte forme bipolaire. Que de fois nous avons relevé des fractures, même doubles, comprenant toute la diaphyse osseuse, soit seulement séparant une épiphyse de l’autre portion de l’os. Ce sont des fractures qui ne sont pas douloureuses, que l’on constate entre deux pansements, soit pour la mobilité anormale, soit pour la crépitation. Nous avons aussi pu relever le décollement épiphysaire signalé pour la première fois par Lannelongue. ”

“ Dans les formes suraiguës, avec les deux épiphyses, se prend en même temps la diaphyse. Les articulations voisines sont envahies et c’est d’ordinaire une véritable septicémie avec son pronostic fatal et ses complications multiples qui se déroulent devant le chirurgien. Dans les formes aiguës, nous assistons à l’éclosion des deux foyers simultanés ou successifs d’ostéomyélite qui s’ouvrent souvent à l’extérieur pour fournir quelques fragments de séquestre. ”

“ Elle passe d’une extrémité de la diaphyse à l’autre extrémité, soit en suivant le périoste, soit en suivant le canal médullaire. Le plus souvent l’inflammation laisse les traces de son passage tout le long de la diaphyse, en donnant lieu à des suppurations plus ou moins appréciables du périoste ou de la moelle ; mais d’autres fois elle traverse l’étui diaphysaire sans s’y arrêter; elle provoque à peine quelques ostéo-phytes sous le périoste ou quelques ossifications médullaires, et passe seulement à la suppuration aux deux extrémités de la diaphyse dans le tissu
spongieux juxta-épiphysairë. ”

“ Les souffrances sont surtout localisées à deux foyers fixes : la région trochan-térienne et le condyle externe du fémur. Pas d’irradiations, rien du côté de la jambe et du pied. Le malade nè peut poser son pied à terre sans éprouver de violentes douleurs dans la cuisse. Il ne marche, du reste, qu’avec la plus grande difficulté. La douleur est un peu calmée par la flexion de la cuisse sur le bassin. La flexion du genou est normale, mais les mouvements provoquent quelques légères douleurs articulaires ; mêmes phénomènes pour les mouvements de l’articulation de la hanche. ”

“ VI. — Le diagnostic de semblables lésions pourra être très difficile. Dans les formes aiguës, la gravité des symptômes généraux pourra faire penser à une méningite, à une fièvre typhoïde, à une infection générale quelconque.Lorsque le diagnostic d’ostéomyélite aura été porté, c’est l’examen local qui permettra de reconnaître la double localisation de l’affection. Dans les formes chroniques, le diagnostic avec l’ostéomyélite simple peut devenir encore plus difficile; il faudra éliminer les ostéites tuberculeuses, syphilitiques, etc., ou même l’ostéo-sarcome. ”

“ Lésions du -périoste. — Longtemps considérées comme prédominantes et plus fréquentes que les autres, on sait aujourd’hui que ces lésions sont rarement isolées ; leur existence n’en est pas moins constante ; elles possèdent donc une grande valeur. L’expérimentation surtout nous apprend ce qu’elles sont au début, car elles se présentent rarement au chirurgien à cette période, pendant laquelle l’intervention ne se pratique pas d’ordinaire. Quand l’ostéomyélite débute, le périoste est rouge, vascularisé,
épaissi, oedématié, facilement décollable. ”

“ A côté de ces bourgeons, une large cicatrice étoilée, reste d’un cautère qui a été appliqué sur la face interne du tibia, quelques jours après le début de l’affection. Sur le tiers supérieur du tibia, tuméfaction, gonflement de l’os qui donne à cette partie une forme renflée et arrondie. En ce point on sent nettement l’os, et la pression, pour peu qu’elle soit forte, détermine des douleurs excessivement vives. C’est à ce niveau que se font sentir les douleurs spontanées, soit continues, soit lancinantes. Les articulations limitantes du genou et de la tibio tarsienne sont absolument saines. ”

“ On peut en incriminer beaucoup en examinant soigneusement les petits malades. Il en est peu qui n’aient pas de solution de continuité, écorchures, plaie quelconque. Dans l’impétigo, si fréquent chez les enfants, on trouve souvent le, staphylocoque doré ou blanc, et nous savons, d’après les expériences de Rodet et Jaboulay à Lyon, que ce sont eux qui sont les agents pathogènes de l’infection. Ces microbes introduits dans la circulation, soit lymphatique, soit artérielle, viendraient ensuite se développer, sous une influence quelconque, dans une région juxta-épiphysaire. ”

“ La jambe devint dès le premier jour le le siège d’une tuméfaction assez considérable et les douleurs devinrent si violentes que la marche fut impossible. En même temps la jambe se fléchissait sur la cuisse et elle resta douze jours dans une flexion forcée. Le petit malade se mit au lit, et, depuis cette époque, il ne s’est pas relevé. ”

“ A son entrée l’enfant a l’aspect un peu terreux, mais il paraît robuste ; la jambe gauche présente la fistule supérieure dont l’ouverture laisse apercevoir le tibia qui est d’un blanc d’ivoire Au voisinage de l’extrémité inférieure du tibia, à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne, existe une petite collection fluctuante douloureuse, qui soulève la peau rouge et légèrement tendue. Douleur vive à la première. Le tibia est épaissi tout le long de la diaphyse et douloureux à la pression. ”

“ A l’entrée, on constate une surface bourgeonnante au niveau de la malléole externe droite; les parties sont tuméfiées, douloureuses à ce niveau, la peau est violacée, amincie autour de la plaie. A la partie supérieure du péroné, tuméfaction de l’os, douleurs vives à ce niveau. On lui fait des frictions avec de l’onguent belladonné et la tuméfaction de la partie supérieure du péroné disparaît peu à peu.
2 janvier. — Le malade souffre beaucoup à la partie moyenne de la jambe. On sent de la fluctuation. Incision qui donne issue à du sang mélangé à quelques globules de pus. ”

“ Souvent l’infection a frappé la diaphyse en entier et l’a nécrosée; d’autres fois,il y a eu simplement hyperos-tose et oblitération partielle ou totale du canal médullaire. Dans les formes chroniques, on observe d’ordinaire un premier foyer d’ostéomyélite aiguë, puis apparaît secondairement et insidieusement, au bout d’un temps très variable, un autre foyer dont l’existence nous est révélée, soit par une simple névralgie de l’os, soit par une évolution torpide d’un abcès qui s’ouvre ultérieurement dehors. Nous n’avons pu rencontrer qu'un cas d’ostéomyélite bipolaire chronique d’emblée. ”

“ Parfois la diaphyse toute entière sera prise et un séquestre total sera le résultat de cette pandiaphysite.
Tous les intermédiaires peuvent se rencontrer dans l’ostéomyélite bipolaire, depuis une lésion restant absolument bipolaire jusqu’à la pandiaphysite, depuis une infection simultanée des deux pôles jusqu’à son infection éloignée et par cette série d’échelons nous pouvons passer insensiblement de l’ostéomyélite suraiguë aux ostéomyélites chroniques. ”

“ Les douleurs qu’éprouvait le malade au début étaient très fortes, mais sans exacerbation nocturne. Le malade fît des applications de cataplasmes sur la jambe, et, douze jours après le début, il se forma spontanément une tuméfaction à la région moyenne de.la jambe, sur la face interne du tibia. L’abcès s’ouvrit, et, par la fistule, il sortit une matière blanc-jaunâtre assez abondante. Les douleurs diminuèrent progressivement et la jambe commença de nouveau à s’étendre sur la cuisse. ”

“ Néanmoins, l’incision des muscles est poursuivie jusqu’au fémur. Le périoste est épaissi, rouge, facilement décôllable. L’os est augmenté de volume, poreux, peu résistant; la trépanation en est très facile. A l’ouverture du canal médullaire, pas de pus, mais le stylet introduit dans le canal est épaissi en bas et pénètre avec la plus grande facilité jusqu’au cartilage de conjugaison. Large drainage et quelques points de suture superficiels.
25 juin. — Le malade va. mieux , l’oedème et le gonflement de la cuisse ont disparu, sauf au niveau de l’extrémité inférieure du fémur. ”

“ Les uns sont bergers exposés au froid, obligés de rester dehors par tous les temps, bien heureux quand ils n’y couchent pas ; d’autres ont couché sur la terre dure et gelée, comme ce soldat qui fait remonter ses premières douleurs à la guerre de 1870 ”

“ A l’entrée de la malade, on observe :
1° Membre supérieur droit : à l’extrémité supérieure trois fistules profondes, fixées au plan osseux, donnant issue à du pus jaune, bien lié. Les fistules sont profondes, atteignant l’os qui est dur et non friable.
A la partie inférieure on trouve, sur le bord externe du bras, un trajet fistuleux cicatrisé. La diapbyse humérale est très épaissie, la palpation provoque une vive douleur en avant. Le
bras malade mesure 29 centimètres de circonférence au lieu de 23, du côté sain. ”

“ Du côté droit, on note quelques ganglions lombaires et pelviens envahis par la dégénérescence. Rien à noter du côté des os du membre inférieur droit. A gauche, le tibia et le péroné sont absolument sains. Epanchement séreux dans le genou. Dès qu’on excise les téguments de la cuisse gauche, on met à nu les muscles sous-jacents qui sont jaunâtres au lieu d’être rouges. On enlève le triceps crural au milieu des fibres duquel on voit des fibres sarcomateuses. Dans certains points des libres musculaires semblent ne plusexistei, mais bien être transformées en éléments sarcomateux. ”

“ Actuellement le malade revient à l’hôpital pour les mêmes douleurs qui rendent la marche presque impossible. A l’inspection du membre malade, on reconnaît les pulvérisations au chlorure de méthyle qui ont laissé des traînées blanchâtres. La peau n’est pas rougie, pas de veines dilatées apparentes; elle est toutefois notablement plus chaude au toucher du côté malade. ”

“ En présence de l’intensité croissante des douleurs et de leur persistance, M. Poncet qui ne trouve en aucun point de fluctuation, soupçonne un néoplasme et se décide à une intervention sanglante, intervention palliative, n’ayant d’autre but que de soulager le malade. Anesthésie à l’éther, M. Poncet fait une incision rectiligne de 8 centimètres environ, suivant la direction prolongée du fémur. ”

“ La luxation spontanée et particulièrement de la hanche est assez fréquente. La tête fémorale diminue de volume,le cotyle s’agrandit par ulcération de son bord postérieur, la destruction partielle de la capsule a lieu ainsi que la destruction du ligament rond, et alors, au moindre mouvement, la tête fémorale sort de son cotyle et la luxation est constituée. Nous avons eu la bonne chance d’en relever un cas qu’a bien voulu nous communiquer M. Mondant. Il s’agit d’une
ostéomyélite bipolaire du fémur gauche : la cuisse, était légèrement fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse. ”

“ De là, le mal irradie, vers la dia-physe d’une part, vers le cartilage diaphysaire et l’épiphyse de l’autre^ parfois jusqu’à l’articulation voisine, qui peut, ainsi que nous le verrons, devenir le siège de complications, d.u côté enfin des espaces sous-périostiques, susceptible ainsi de conduire le pus jusque dans les cavités articulaires avoisinantes.
Il est rare que le périoste soit uniquement atteint. Dans l’immense majorité des cas, tous les éléments de l’os sont frappés puisque tous plongent dans la moelle qui s’infecte rapidement. ”

“ Deux ans plus tard, ces douleurs continuèrent et se localisèrent, tandis que la partie supérieure était absolument indemne, elles se firent sentir dans le quart inférieur du bras, principalement sur la face postéro-externe. Ces douleurs fixes, très violentes, surtout nocturnes, empêchant tout sommeil, étaient habituellement calmées par la chaleur ; depuis six ans, elles sont revenues par paroxysmes réguliers, accompagnés d'un léger gonflement qui disparaissait quand la crise douloureuse était passée. Néanmoins la malade n’a jamais complètement cessé de souffrir. ”

“ Trois mois après, le malade pouvait se lever et marchait avec des béquilles. Cet état dura sept ans, pendant lesquels les fistules donnèrent toujours, il n’y a que trois ans qu’elles se sont taries. Depuis trois semaines, le malade ressent des élancements à la tibio-tarsienne et on constate une tuméfaction à ce niveau. Pas de fluctuation, mais la pression est douloureuse, les mouvements de flexion et d’extension n’ont pas lieu sans arracher des cris au malade. La peau est chaude. ”

“ T. — Ostéomyélite aiguë bipolaire du tibia par exemple, avec intégrité des articulations du genou et du cou de pied. Au début, c’est à la trépanation de chaque extrémité osseuse, trépanation double qu’il faut recourir, et suivant l’étendue du phlegmon osseux, la dénudation du squelette, l’infiltration purulente de la moelle, on multipliera la trépanation dans cette simphyse infectée. ”