Henry André

“ Elle était rentrée à l'hôpital présentant des symptômes de coxalgie: adduction de la cuisse droite, rotation en dedans, etc. La région trochantérienne droite était augmentée de volume, tuméfiée, douloureuse sur un point, d'une façon des plus nettes.
Le diagnostic, confirmé par l'intervention chirurgicale, était ostéopériostite tuberculeuse du trochanter droit. L'incision de la peau ne nous montre rien de particulier; le tissu cellulaire est légèrement œdémateux. ”

“ La trochantérite tuberculeuse paraît en revanche, d'après les observations des auteurs, être l'apanage des adolescents et des adultes. Il s'agit d'individus âgés de vingt à cinquante ans. Ce sont aussi souvent des hommes que des femmes. L'ostéite et la périostite trochantérienne s'y montrent, soit comme complication de la tuberculose du poumon ou d'un organe voisin, soit comme manifestation primitive de la tuberculose. C'est surtout chez cette catégorie de malades que nous rencontrons, dans l'étiologie, le traumatisme brusque ou continu (obs. de Lefort) . ”

“ Au contraire, la malade maigrit rapidement ; la hanche droite, toujours empâtée et doulourense, présente les mêmes signes qu'au début. La palpation minutieuse du grand trochanter, presque insupportable semble révéler de la fluctuation. ”

“ L'observation de M. le professeur agrégé Gangolphe est un exemple d'une intervention de ce genre. On devra éviter de faire des incisions transversales et n'inciser que dans le sens de la longueur. Ces conseils ne peuvent, il est vrai, être suivis que dans le cas où le diagnostic de la lésion est fait d'une façon rigoureuse. C'est ce qui se produit d'ailleurs le plus rarement. Le même auteur conseille, pour bien voir les lésions, de relever le grand trochanter à sa base, c'est ce qu'il nomme le proécdé à tabatière. ”

“ Ce point correspond exactement au grand trochanter du fémur droit. La douleur persiste à partir de ce jour jusqu'à la fin de la maladie. Quelque temps l'articulation de la hanche droite se prend à son tour ; puis quelques douleurs rhumatoïdes mais fugaces, apparaissent dans les genoux et les pieds. L'embarras gastrique des premiers jours, loin de se calmer se transforme en gastro-entérite. La malade vomit presque tout ce qu'elle absorbe, de plus une diarrhée s'établit qui devient opiniâtre. ”

“ Certains auteurs (Lan-nelongue, Broca) déclarent cependant avoir fréquemment observé des cas d'ostéomyélite aiguë du grand trochanter chez des enfants très jeunes (15 jours - 2 mois - 2 ans) . Mais nous avons laissé de côté ce point de vue, n'ayant pu observer des enfants atteints de cette affection et n'ayant pu en trouver des observations. Les onze observations que nous avons réunies se rapportent à des adultes de vingt à cinquante ans. Parmi elles il en est qui semblent se rapporter à des cas d'ostéomyélite chronique d'emblée. Le
diagnostic avec la tuberculose est même souvent impossible. ”

“ La hanche du côté malade paraît un peu plus volumineuse que la hanche saine. On note un allongement apparent de 2 centimètres. Les mouvements spontanés sont presque normaux. Pourtant la flexion et l abduction sont nettement moins étendus à droite qu'à gauche. Les mouvements provoqués ne sont guère plus étendus.
La malade, en marchant, boite un peu; son membre inférieur droit est dans l'adduction et la rotation en dedans. Elle immobilise son articulation du genou. Au niveau du grand trochanter, on sent un épaississement osseux notable, mais en aucun point on ne sent de fluctuation. ”

“ Si l'on glisse la main derrière la cuisse et que l'on cherche à soulever le membre, on constate sans peine que la tête fémorale joue aisément dans le cotyle. L'articulation est donc intacte. Les signes de la coxalgie manquent donc ici. Il est traité par l'extension continue.
Deux mois après, le membre inférieur gauche est dans une adduction très marquée avec rotation en dehors. La hanche est très déformée, le grand trochanter est saillant, énorme, rapproché de la crête iliaque. Le raccourcissement est de 2 cm. 50. L'épaisseur du grand trochanter malade est de 11 centimètres. ”

“ Etat de la hanche. — La hanche gauche est aplatie, sillonnée de cicatrices et d'ouvertures fistuleuses. Parmi les cicatrices, les unes sont superficielles, les autres profondes. Il y a trois fistules principales. L'une supérieure, située en dehors du grand tro-chanter, se contourne et se perd sous les muscles fessiers ; l'autre répond entièrement à la partie moyenne du grand trochanter ; un
stylet introduit perpendiculairement vient heurter l'os, contre lequel il rend un son caractéristique. ”

“ Hygroma tuberculeux de la bourse séreuse rétrotrochan-térienne simulant la coxalgie.
G..., seize ans, jeune homme un peu strumeux, s'est contusionné la hanche gauche en s'amusant à la balançoire. Dès le lendemain, douleur au niveau de la partie contuse, gonflement au niveau du grand trochanter, la hanche est chaude et douloureuse. On prescrit le repos et des fomentations. Le gonflement augmente. Il s'étend plus bas du côté de la cuisse et devient plus empâté au toucher. L'aine est devenue légèrement gonflée; il y a une certaine gêne dans l'articulation. ”

“ Des deux côtés le terrain sur lequel évolue la maladie est le même. L'hérédité peut être la même d'un côté comme 'de l'autre : hérédité scrofulo-tuberculeuse dans l'un et l'autre cas.
Duplay a démontré, dans ses leçons sur les pseudo-coxalgies, la possibilité de ce diagnostic, alors même que tous les signes de la coxalgie se trouveraient là pour l'égarer.
Dans la coxalgie, la flexion de la cuisse sur le bassin est impossible. Toute manœuvre destinée -à mouvoir ce segment de membre entraîne le bassin avec elle. ”

“ L'articulation coxo-fémorale ne présente rien de particulier à noter, si ce n'est que la capsule fibreuse et la synoviale s'étendent en avant, presque jusqu'au niveau du cartilage de conjugaison du grand trochanter, tandis qu'en arrière la capsule fibreuse ne s'étend seulement que jusqu'à la réunion du tiers externe et des deux tiers internes du col.
Il y a, en résumé, à considérer, dans la région tro-chantérienne, une épiphyse qui peut être le siège d'élection d'un processus tuberculeux ”

“ Cuisse fléchie sur le bassin. Genou dans l'adduction. Le membre inférieur atteint est amaigri et présente un allongement très marqué. La convexité de la hanche gauche est aplatie. Le grand trochanter du même côté est plus saillant, plus arrondi, plus bas que celui du côté opposé. Le malade ne peut peser sur le membre gauche Le malade accuse des douleurs dans la jointure, mais au grand trochanter. Pas de douleur à la pression sur la tête du fémur, pas plus qu'en poussant brusquement le talon ou le genou du côté de l articulation de la hanche. ”

“ La santé générale du malade s'affecte. Le redressement du membre n'a pas produit d'effet. Les symptômes restent les mêmes. Gonflement de la région trochantérienne. Allongement apparent du membre sur le bassin. Pas de douleur dans la jointure à la percussion du talon.
L'affection est prise pour une coxalgie et traitée comme telle. Quelques jours après, la tumeur de la hanche étant devenue tout à
coup très douloureuse, elle avait augmenté d'étendue et s'était ouverte, donnant issue à une grande quantité de pus. ”

“ Celle du trochanter sain est de 7 centimètres. Le pied et la jambe gauches sont fortement œdématiés.
Les lésions prédominent du côté du grand trochanter. Les douleurs- siègent en effet surtout à ce niveau, mais la trochantérite n'existe plus seule. Elle est compliquée de coxalgie, comme le démontre l'abcès inguinal. Cette coxalgie intéresse probablement le squelette pelvien. ”

“ Il n'y a ni douleurs articulaires, ni raccourcissement, ni suppression de mouvements. Ce què l'on relève surtout, c'est l'épais- sissement du grand trochanter et la localisation à son niveau des phénomènes douloureux. On ne saurait songer à une périostite. Elle ne sutfirait pas à produire cette tuméfaction des parties molles, cet élargissement du grand trochanter. Elle ne persisterait pas près d'une année sans amener des abcès. La lésion est plus profonde. L'ostéite est centrale et c'est une simple ostéite, une vascularisa-tion exagérée de l'os, mais sans nécrose centrale. ”

“ C'est là une question des plus importantes, puisque, très souvent, d'après Lefort, la trochantérite (de nature tuberculeuse) a une marche envahissante, menant lentement à la coxalgie. Du diagnostic, précoce et rapide, dépend, si l'on en croit ce chirurgien, l'avenir du malade. La classification des symptômes, par rapport à la nature, à la loca- lisations des lésions, serait la meilleure. ”

“ Le malade peut reprendre son travail, mais les mouvements de la hanche restent gênés, et les douleurs qui restaient étendues au genou, revenaient par crises, et prenaient un caractère de plus en plus aigu. ”

“ Le diagnostic était ostéite de la base du col, et la région trochantérienne antérieure, juxta-articulaire. M. Gangolphe pratique une incision précervicale; il tombe sur une paroi osseuse malade, qu'il enlève avec la gouge, ainsi que deux séquestres, gros comme des pois. Ces séquestres, situés à la base, étaient contenus dans une cavité à parois saines et éburnées. AJ. le professeur Ollier cite
une autre observation dans laquelle l'intervention fit découvrir plusieurs séquestres vasculaires, contenus dans une cavité à parois couvertes de fongosités tuberculeuses. ”

“ Nous supposons que le diagnostic de trochantérite est fait. Ces cas, différents par leur apparence de gravité, peuvent se présenter (Ollier) :
1°- Il n'existe pas de signe pressant. Le malade n'accuse que des troubles fonctionnels.
On restera dans l'ex pectation. Le malade sera mis au repos ; il sera surveillé. Afin d'agir en cas d'aggravation des symptômes, son alimentation devra être copieuse et réparatrice.
2° Les signes augmentent. La peau est rouge, chaude, tendue. L'invasion articulaire est à craindre ; on doit prévenir aussi les abcès et les fistules. Il faut intervenir sans retai,d. ”

“ Symptômes communs. — La maladie peut parcourir son évolution, sans présenter beaucoup d'autres signes que ceux-là. Mais, bien souvent, les attitudes ^ vicieuses du membre malade viennent à paraître. Cas attitudes sont celles de la coxalgie à ses diverses périodes,
et c'est ce qui fait l'intérêt de cette variété de pseudo -coxalgie, comme Simon Duplay a appelé les affections qui simulent la coxalgie. Tantôt la cuisse malade est en abduction et rotation en dehors avec léger degré de • flexion (obs. de Duplay) ; tantôt elle est en flexion, adduction et rotation interne. ”

“ Tantôt elle est criblée de fistules s'ouvrant en avant, en arrière, sur le côté, aboutissant quelquefois très loin du point osseux malade, et laissant s'écouler du pus. Les plus difficiles à soigner sont les fistules antérieures et les fistules postérieures ”

“ D'après les auteurs cités plus haut, cette forme d'ostéomyélite chez les petits enfants est très grave ou très bénigne, sans pronostic intermédiaire. Lorsque la mort survient, c'est dans les trois ou quatre premiers jours après le début de la maladie. ”

“ Le malade est très affaibli, très amaigri. Les bubons ne suppurent plus. Il se plaint de ne pouvoir dormir la nuit. Pas de transpirations nocturnes, ni d'hémoptysies. Le malade ne tousse d'ailleurs pas. ”

“ Nous possédons, pour notre compte, un cas d'ostéomyélite aiguë, survenue chez une malade atteinte d'une vaginite blennorragique intense, et qui avait présenté des symptômes très nets d'inflammation magnitrochanté-
rienne. ”

“ Si cette dernière n'est pas faite d'une façon hâtive, il sen. nécessaire de recourir plus tard à une intervention laborieuse, gM},vOn n'est jamais sûr, en effet, de faire disparaître entièrement des fistules, longues, sinueuses, se perdant dans des culs-de-sac inaccessibles à l'exploration. Les fistules et les abcès qui siègent à la face externe sont les plus curables. Ceux qui siègent en revanche à la face postérieure ont un point de départ difficile à déterminer. Les
fistules sont longues, sinueuses ”