Albert Kornprobst

“ On est conduit à enlever la diaphyse sur toute sa circonférence. En un mot, le tissu osseux est altéré de la même façon que celui des épiphyses. Cela tient à ce que la clavicüle est un os long, sans doute, mais dont le canal médullaire est incomplef et de peu d’étendue. Elle pré-sente cette particularité, au point de vue de sa structure, que le tissu spongieux existe non seulement dans ses épiphyses, mais encore dans sa diaphyse. ”

“ La syphilis ne peut être admise, bien que la clavicule soit une de ses localisations de prédilection : il n’y a pas de dou-leurs; l’adénopathie, parcontre, existe.
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La radiographie montrait l’épaississement de l’os, la teinte claire du centre de la diaphyse contrastant avec l’opacité des couches périphériques épaissies.
Intervention en mars 1906. M. Vallas, après incision de l’os épaissi, arrive sur l’infiltration centrale de la diaphyse, plus molle, fongueuse; il existe un séquestre assez volumi-neux, mais moins effilé, moins travaillé que ceux de l’os-téomyélite. ”

“ Gangolphe est un de ceux qui l’ont le mieux étudiée, et s’il n’a pas parlé d’une façon spéciale du spina ventosa des grands os longs, il a du moins décrit une forme de tuberculose diaphysaire « étendue d'emblée à la moelle » qui semble se superposer assezbien au spina ventosa que no.us vou-lons décrire dans ce travail. Nous reviendrons du reste plus loin sur ce sujet, à propos de l’anatomie patholo-gique de cette affection.
La tuberculose diaphysaire n’est pas d’une extreme rareté. Koenig, Yolkmann, Reichel, Krause, Ollier, Poncet, en ont donné de nombreux exemples. ”

“ Pour se rendre plus exactement compte de l’état de l’os, l’exploration au stylet est nécessaire ; on arrive sur Fos dénudé ou recouvert encore de son périoste, on rencontre Forifice de la fistule osseuse et on pénètre dans la diaphyse : on sent raugmentation de volume de la cavité médullaire. ”

“ L’ostéomyélite évolue généralement d’une façon plus aiguë, avec accompagnement de temperature, o'dème non seulement de la région juxta-épiphysaire qui est très douloureuse, mais aussi des parties situées au-dessus et au-dessous. ”

“ Les lésions tuberculeuses, par irritation du voisinage,
activent le pouvoir d’ossification de la couche sous-périostée, d’autant plus qu’il s’agit ici, le plus souvent, de jeunes sujets. On arrive ainsi, par ces processus divers, à la période d’état. Les lésions sont caracté-ristiques : ce sont celles qu’on a surtout roccasion d’observer. ”

“ Mais la peau est intacte, non adhérente, et, d’autre part, le gonflement est dur, osseux et est nettement constitué par le radius lui-même. L’épaississement du radius va du reste en diminuant, à mesure qu’on s’éloigne du poi-gnet. ”

“ La rareté de ces faits, compa-rativement à ceux de spina ventosa des doigts on des orteils, nous conduit à dire quelques mots des causes anatomiques qui peuvent l'expliquer.
Tout d’abord le seul fait de la localisation diaphy-saire de la tuberculose implique certeines conditions spéciales. On sait, enetfet, que dansles os, le tubercule a une prédilection pour les épiphyses et les os courts, la régîon bulbeuse étant trop vascularisée et le tissu compact de la diaphyse trop peu. Or le tubercule ne s’accommode ni des organes richement vascularisés, ni de ceux qui le sont trop peu. ”

“ On comprend que l’aspect extérieur de la tuméfaction diffère un peu suivant le siège ; elle sera d’autant plus apparente qu’elle siégera plus bas, se dissimulant da-vantage quand on se rapprochera du coude. II semble aussi que les tuméfactions les plus volumineuses se voient vers Pextrémité supérieure de la diaphyse du cu-bitus, ceci résultant sans doute de la structure et de la eonfiguration mème de l’os.
Au membre supérieur, le spina ventosa peut encore siéger sur le radius (observations des docteurs Vallas et Leclerc) . Ici, la tuméfaction est d’ordinaire assez peu volumineuse. ”

“ La tuméfaction une fois produite, on peut rencontrer des formes assez diverses. Voyons d’abord les os qui en sont le siège de prédilection. En première ligne vient le cubitus (trois observations de Parrot, une de Poncet ; Volkmann signale aussi cette localisation) . A son ni-veau, le spina ventosa peut affecter soit le tiers supé-rieur, soit la partie moyenne, soit le tiers inférieur de la diaphyse. ”

“ Presque toujours un abcès circonvoisin, ofirant rallure des collections tuberculeuses, permet de poser le diagnostic aussi bien que la coexistence fréquente d’antécédents tuberculeux et surtout de manifestaitons sur d’autres points du squelette. ”

“ Lorsque, malgré rimmobilisation, le repos, la révul-sion légère, la compression méthodique, la lésion sem-ble progresser, il n’y a pas de raison à ne pas intervenir comme dans une ostéomyélite chronique, en faisant, dans fos, une brèche suftisante pour curetter et net-toyer la cavité médullaire agrandie et la débarrasser de petits séquestres qui se sont formés. Cette conduite sera à plus forte raison indiquée quand il existera depuis longtemps une fïstule infectée avec suppuration abondante, douleurs plus vives et légère élévation de température. ”

“ Le plus souvent, un changement très lent se produit : la tuméfaction augmente, l’os s’amincit de plus en plus, disparaît complètement en certains points ; les fongosités envahissènt les tissus voisins ”

“ Si Fon excepte les formes de tuberculose miliaire aiguë, qu’on découvre acciclentellement dans la moelle osseuse d’individus morts de tuherçulose miliaire gé-néralisée, on verra quTine affection tuberculeuse éten-due de la moelle et de la diaphyse d’un os long est un fait tellement rare, qu’on trouvera bien des centaines de foyers dans la portion spongieuse avant d’en ren-contrer un seul clans ladiaphyse et dans le cylindre mé-diülaire. ”

“ La radiographie, pratiquée par M. le docteur Michaud, con-firma le diagnostic: on y a constaté l’épaississement énorme de la moitié inférieure du radius qui otfre l’aspect d’un cône à sommet supérieur. A ce niveau, la cavité médullaire se trouve considérablement agrandie et transformée en une vaste caverne, occupée presque entièrement par un volumi-neux séquestre. L’articulation du poignet semble indemne: en tout cas, on aperçoit le profil du noyau épiphysaire infé-rieur du radius qui sépare la caverne tuberculeuse de l’in-terligne articulaire. ”

“ La première période est rarement appié-c.iable anatomiquement; c’est en efîet la periode où 1 os augmente progressivement de volume, plus ou moin^ lentement, et l’on n’a pas alors roccasion d’intervenir. Ce n’est qu’au bout cle quelques mois au plus qu on a Toccasion de voir ces malades, de les radiographier et d’opérer.
Mais s’il est difficile d’établir, pour le spina ventosa cles os longs en particulier, les lôsions initiales, il est permis, par analogie, de juger ce qu’elles doivent etre. ”

“ II s’agit tantôt d’un gonflement allongé, fusiforme, portant sur une étendue de quelqiies centimètres sur la diaphyse; aux deux extrémités, la tuméfaction s’atté-nue insensiblement pour se confondre avèc la diapbyse normale. Ailleurs, le gonflement est plus globuleux.
On peut donc observer aussi une augmentation de volume en masse d’une plus ou moins grande étendue de la diapbyse. II semblerait, dans ce cas, qu’on ait affaire à de rinffltration tuberculeuse de l’os. L’inter-vention montre qa’il s’agit de lésions caractéristiques du spina ventosa. ”

“ La palpation permet d’apprécier plus exacte-ment les caractèresde la tuméfaction. La peau est libre sur le plan osseux sous-jacent; la tuméfaction appar-tient bicn à l’os; clle est dure, résistante, sans fluc-tuation.
Plus tard, au point culminanl en général, on peut sentir une résistance moindre et déprimer parfois l’os aminci. G’est la phase oii le travail de destruction cen-trale f a emporté sur celui d’éditication périostique ex-térieure. Cette sensation d’os aminci précède de peu la phase d’ulcération. ”

“ Le terme de spina ventosa a été inspiré d’une gros-sière comparaison avec un os «. soufflé », renflé par une
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coque osseuse. ïl est fort ancien, et quoique peu exact, ii répond dans l’esprit à des lésions nettement indivi-dualisées, qui ne sont autres que des lésions tuhercu-leuses. Mais longtemps on engloba sous ce nom toute une série d’affections fort différentes les unes des autres, quoique ayant quclques symptômes idcntiques (ostcosarcomes, kystes des os, syphilis osseuse, ostéo-myélites, etc...) . ”

“ II sera préfé-rable de faire des pointes de feuet encore superfîcielles, à moins qu’elles ne soient pratiquées avec une pointe extrêmement fine, car les pointes de feu ordinaires, lorsqu’on veut les faire profondes, laissent à traversles téguments un tunnel qui met en eommunication la lésion osseuse centrale avec fextérieur, d’oii la produc-tion de üstules qui, tôt ou tard, s’infecteront. ”

“ La tuberculose se développant dans la moellc, donne des produits tuberculeux; ceux-ci par extension, ino-culent de prochc en procbe Ja moelle qui les entoure, et arrivent à irritcr la diapbyse ct son cnveloppe. Tout est dans cette irritation du périoste.
Normalement, cbez les enfants, et il s’agit d’eux ici, le périoste donne lentement naissance à de nouvelles couches d’os ; mais sous rinfluence irritative venue du canal médullaire, son active formation devient beau-coup plus intensc : ü se fait dcs dépôts plus abondants et d’une structure nouvelle. ”

“ Dans le spina ventosa des grands os longs, les séquestres sont loin d’atteindre les dimensions de ceux de Fostéomyélite, où ils peuvent comprendre toute la diaphyse d’un os. En tout cas, il est très fréquent ^’en rencontrer de 10 à 15 centimètres delong. ”

“ C’est éga-lementla localisation rencontrée dans les observations personnelles de MM. Vignard et Leclerc.
La tuméfaction est relativement limitée, c’est-à-dire qu’elle n’occupe pastoute la diaphyse; les dimensions habituelles sont de 3 à 4 centimètres en hauteur; elle peut etre plus étendue. En particulier, dans un cas oh-servé par MM. Vignard et Mouriquan, la tuméfaction s’étendait à l’os entier, d’une extrémité à Fautre. C’est là, il est vrai, un cas un peu spécial qui s’explique pour la clavicule par sa structure, qui se rapproche des os spongieux plus que des os longs proprement dits. ”

“ PÉRIODE D’ÉTAT. — A cette période, Fos est augmenté de volume ; c’est la première chose qu’on remarque à l’examen extcrieur. La tuméfaction siège en des points variahles de la diaphyse, soit franchement à sa partie moyenne, comme dans un cas de Parrot (spina ventosa du cuhitus gauche, obs. III, Gazette méclicale de Paris) , soit plus près d’une épiphyse. Cette dernière localisa-tion est la plus fréquente;' on la retrouve en effet au cubitus droit de Fobservation de Parrot, citée plus haut et dans l’autre cas (ohs. II) du même auteur. ”

“ Mais raflure générale en est rapide; ses dimensions dépassent rapi-dement celles où se maintient J’ostéotuherculose ; la tu-meur estplus molle, de consistance variahle, it n’existe pas de ganglions. La fracture spontanée estsuivie d’un accroissement rapide de la tumeur. ”

“ Elles ne ressemblent guëre à cette forme de tuher-culose osseuse : ce sont des tumeurs arrondies, dures, en saillio, sur le point de fos oii elles ont pris nais-sance; ce sont de vraies tumeurs dont ie contour est facile à déJimiter et qui ne rappellent en rien l’hyper-trophie totale. Celle-ci porte sur toute Ja diapliyse de l'os qui est caracléristique du spina ventosa. ”

“ En mai, c’est-à-dire un mois après le début des douleurs articulaires, apparaît un gonflement au niveau du tiers infé rieur du cubitus droit; peu à peu l’os s’hypertrophie jusqu’à acquérir un volume double de celui du côté sain. ”

“ Le drainage s’efïectue parfaitement; à chaque pansement on constate les progrès des bourgeons de cicatrisation. Fin avril, le malade quitte le service complètement guéri.
OBSERVATION IV
Due à l’obligeance de MM. VIGNARD et MOURIQUANT.
T... Ch..., 2ans et demi, entre à la Charité, le 14 février 1905. II y a trois mois que l’afïection a débuté.
A son entrée, la région dorsale externe du carpe gauche présente une tuméfaction violacée au centre de laquelle apparaît une fistule suppurante.
Douleurà la pression, limitation marquée des mouvements du poignet; attitude tombante de la main. ”

“ III. — Les grandsos longsjes plus souvent touchés sont
par ordre de fréquence : le cubitus, le péroné, le radius, entîn la clavicule.
IV. — Comme pour le spinaventosaordinaire,laforme
de spina ventosa des grands os longs est ana-tomiquement caractérisée par une réaction périostique intense développée autour d’une lésion médullaire destructive, et ce processus s’accompagne fréquemment de séquestres.
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V. — Au point de vue clinique, le spina ventosa des grands os longs se traduit par une tuméfac-tion osseuse, indolore, s’accompagnant plus ou moins rapidement de fistules. ”