Louis Garbay

“ Examen. — Tumeur volumineuse du tibia gauche siégeant sur le tiers moyen et supérieur de l’os. La peau à ce niveau est normale quoique tendue et sillonnée d’un fin lacis vasculaire. A la palpation, la tumeur est dure ; fait corps avec l’os; au-des-sous de la tumeur, l’os revient rapidement à son calibre nor-mal, mais au-dessus l’os est très épaissi jusqu’à l’articulation. Cette tumeur est quelquefois douloureuse et donne à la main une sensation de chaleur.
Pas de ganglions hypertrophiés à l’aîne. Mouvements articu-laires du genou et de la hanche se font bien. Etat général boq.
Radiographie. ”

“ Le périoste, que l’on recon-nait avec ses caractères d’opacité bien délimitée sur la diaphyse normale, s’allonge et s’amincit dès qu il arrive sur les contours de la tumeur de façon à l’épouser dans son évolution centrifuge et' à lui cons-tituer une mince coque. Car le sarcome n’est pas une tumeur qui se cantonne dans l’os, mais a toujours tendance à progresser en dehors de lui, si bien que la même coque périostale ne résiste plus à la pous-sée et éclate, constituant comme à la face antérieure de notre tumeur une échappée encore rattachée à la portion saine de la couche ostéogène. ”

“ La peau n’est pas altérée ; il n’y a pas d’élévation nette de la température. Au palper, on arrive sur une coque dure sans provoquer de dou-leur. L’articulation est intacte. A la partie inférieure, la tumeur s’effile de sorte que le tibia reprend son volume au niveau de sa partie moyenne. La malade ne peut pas soulever le talon et à l’examen, il semble que l’os soit légèrement flexible, sans qu’il y ait une mobilité anormale nette.
Petits ganglions inguinaux. L’état général est bon, La malade aurait plutôt repris un meilleur état général, par rapport â l’année dernière.
Radiographie. ”

“ L’os est découvert par une longue inçision longitudinale, on constate que la corticale est détruite siir une partie de la face antérieure du tibia et à ce niveau la tumeur se présente sous la forme d’une masse molle très vasculaire ressemblant à un angiome. En agrandissant la trépanation spontanée, on pénètre dans une grande cavité rem-plie de liquide hématique et de masses constituées en partiede fibrine et en partie d’un tissu rouge, foncé, dense, faisant pen-ser à une tumeur à myeloplaxes. ”

“ Içi tout semble s’être déroulé à l’intérieur même de l’os, aussi bien dans sa moitié interne que dans samoitié externe, sans que les régions périphériques du squelette paraissent avoir ressenti .le moindre contre-coup du processus.
On est loin ici.de la poussée irrésistible, la plupart du temps d’ailleurs unilatérale, du sarcomevers les parties molles.
Le tibia est à peine élargi, la diaphyse se continue selon sa courbure habituelle. avec l’épiphyse, pas d’ébauche de fuseau, la configuration du massif et , des plateaux tibiaux est conservée. ”

“ A ce moment, on constate une tumeur de l’extrémité supé-rieure du tibia. La malade soignée dans une grande ville ,du midi est radiographiée, on fait le diagnostic de tumeur, et on commence le traitement radiothérapique Malgré ce traitement, la tumeur augmente et, dans le courant de décembre, le membre s’affaiblit au point que la malade ne peut plus appuj^er le pied à terre sans ressentir de vives douleurs. ”

“ Un point cependant peut nous ramener à la réalitq du diagnostic, c’est la participation au pro-cessus\ de la région articulaire qui se confond avec le flou de la tête fémorale, sans que l’os coxal, mal-gré ces lésions de l’épiphyse fémorale paraisse sérieusement atteint. On conçoit mal en effet qu’en terrain malin un semblable processus de destruction n’ait pas entraîné une participation plus grande du système osseux adjacent. ”

“ Pas de ganglions, ni de signes de généralisation viscérale.
La radiographie montre une destruction complète par la tumeur de toute l’épiphyse inférieure de l’os qui n’est plus représentée que par une mince cfoque osseuse soufflée.
Intervention conservatrice. — Remplacement de la portion de tibia qui est sacrifiée par un segment symétrique prélevé sur un membre amputé.
Examen de la pièce. — Tumeur d’aspect fibceux et blan-châtre, de consistance dure et non d’un sarcome à myéoplaxes ,
Ëxamen histoiogique. ”

“ Le débridement dela fistule mène sur une coque ostéopériostique mince sous laqnelle se trouve un amas de fongosités en voie de dégénérescence caséeuse avec de petits sequestres parcellaires et semblant nettement tuberculeuses. L’os est creusé de géodes arrondies; débar-rassé de ses fongosités par la curette, il paraît entièrement sain. Le canal médullaire est masqué par des ossifications nou-velles. Sous le périoste soulevé s’étendent des masses de fongo-sités soignfeusement enlevées à la curette. ”

“ II faut remarquer cependant que bépaississement de la corticale parait plus diffus dans le sarcome, que l’on ne distingue pas un épaississement périos-
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tique distinct de la corticale et que la cavité médul-laire se distingue moins bien que dans la syphilis. En outre ramincissement du péroné que nous don-nons comme un signe de sarcome, se trouve égale-ment dans le cas de syphilis.
La même observation peut servir au 1 diagnostic avec l’ostéomyelite subaigue. ”

“ Aussi bien ne tarderait-elle pas, et des radiographies en font foi, à être envahie par le processus destructif.
La vue de face (fig. 2) quoiqu’èlle ne nous permette pas de suivre l’arrachement du périoste, n’est pas moins exprçssive dans rhomogénéité du tissu de destruction, dans ramincissement progressif du périoste sans réaction de défense et dans le respect de l’interligne articulaire-bien limité du côté tibia, par une ligne de parfaite netteté. ”

“ V.— La tuberculose, dans l£ cas particulier du spina ventosa des os longs peut de même donner toutes les présomptions radiographiques de l’ostéo-sarcome, si les lésions prennent une allure désor-donnée et atypique. ”

“ III. — La syphilis osseuse, donnant sur les dia-physes de longs fuseaux réguliers, entourés d’uhe virole d’hyperostose réactionnelle, mais pouvant être confondue avec Certaines variétés de sarcomes où Los est seulement boursouflé sans irrégularités.
IV. — L’ostéomyelite, avec ses cavités bien limi-tées, ses séquestres, sa réaction ostéogène intense, mais qui peut donner toutes les apparences d’une tumeur maligne, si l’os est très profondément atteint et si la réaction manque. ”

“ En janvier 1921, une tuméfaction apparaît à la cuisse. Dou" leurs plus vives sans que la température augmente. En raison de ces crises, le médecin traitant pense à une ôstéomyélite subaigue.
Le 7 février 1921, M. le professeur Nové-Josserand constate une tumeur fusiforme, assez volumiueuse, ayant son maximum au tiers inférieur de la cuisse gauche ; la peau est très légère-ment rouge. Toutes les parties molles sont englobées dans une gangue dure faisant corps avec le fémur. ”

“ On retire du pus de la collection de la jambe droite et la culture montre du staphylocoque pur. La vaccination a été commencée le 21 mai avec un auto-vaccin. L’abcès a été ponctionné et il s’est fistulisé en huit jours. ”

“ Les ti^sus parostaux sont un peu oedematiés, mais la peau est normale, la palpation profonde est douloureuse et il y a une légère élévation de la température locale. Les mouvements du genou sont conservés, mais après la marche la jambe enfle ; ie tibia du Côté malade est plus long que l’autre de deux centi-mètres.
Radiographie. — Renflement tusiforme de rextrêmité supé-rieure de la diaphyse tibiale avec épaississement de la corti-pale. ^.u pçntre cgvité assez bien déiimitée et sans séquestres.
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Intervention. — Le 25 février. Le périoste paraît sain, la sur-face de l’os estrugueuse. ”

“ Au centre de ce tissu d’ostéite conden-sante, bien protégées par lui et encastrées dans son épaisseur deux ou trois cavités ostéomyelitiques, vides de séquelles d’ailleurs se manifestant par une zône plus transparente, à bords assez nets, d’une homogénéité parfaite, tranchant nettement sur le fond ombré du tissu environnant.
OBSERVATION X
due à l’obligeance de M. le professeur Nové-Josserand Ostéomyelite du fémur
V..Berthe, 13 ans. — Père en bonne santé. Mère morte de tuberculose aigue. ”

“ L’intérieur de la masse tumurale est fait de par-ties irrégulièrement sombres et claires. Par endroits, en efifet, répiphyse tibiale semble présenter deszônés de condensation essayant d’étouffer le processus destructif,comme feraitune réaction ostéomyélitique. ”

“ Gonsistance unifor-mément dure, pas de points douloureux. Articulation du genou intacte ; du côté supérieur, la tuméfaction va en s’atténuant progressivement, l’os paraît reprendre son volume normal au tiers supérieur de la cuisse. Adénopathie nette inguinàle et iliaque. Pas de lésions viscérales. Les irradiations douloureuses ne sont pas limitées au membre malade, mais s’étendent à l’hypogastre, à la région lombaire, au membre inférieur droit.
La première radiographie (fig. 4) a été faite le 17 février 1921. ”